夏鵬志,周 丹,任青竹,陳 誠

妊娠期高血壓為女性妊娠期特有的一種疾病，亦是女性妊娠期死亡及圍產(chǎn)期嬰兒死亡的重要原因[1]。妊娠期高血壓患者終止妊娠的方式通常為剖宮產(chǎn)，而麻醉為剖宮產(chǎn)術(shù)中十分重要的環(huán)節(jié)，直接與產(chǎn)婦及新生兒的安全相關(guān)，故剖宮產(chǎn)術(shù)中麻醉方式選擇及其效果、安全性為臨床醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)[2-3]。目前臨床剖宮產(chǎn)術(shù)中麻醉方式眾多，包括硬膜外麻醉、腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉等。硬膜外阻滯麻醉的效果雖較好，但術(shù)中麻醉藥物用量較大，加上起效慢，可能會(huì)對(duì)母嬰產(chǎn)生影響，導(dǎo)致不良事件發(fā)生[4-5]。有研究報(bào)道，對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦采取小劑量腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉的效果較好，不良反應(yīng)少[6]。為進(jìn)一步證實(shí)該麻醉方式的有效性，本研究探究小劑量腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉用于妊娠期高血壓剖宮產(chǎn)手術(shù)對(duì)產(chǎn)婦應(yīng)激激素、免疫應(yīng)答及新生兒的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2017年6月—2020年6月本院診治的妊娠期高血壓、擇期行剖宮產(chǎn)手術(shù)98例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合妊娠期高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；單胎妊娠；初產(chǎn)或二次剖宮產(chǎn)者；具有椎管內(nèi)麻醉適應(yīng)證；臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性高血壓病或多胎妊娠者；存在心、肝、腎等嚴(yán)重功能不全者；合并凝血功能障礙、糖尿病者；有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神異常史者；過敏體質(zhì)，有阿片類藥物或乙醇依賴者。根據(jù)麻醉方式分為對(duì)照組和聯(lián)合組各49例。2組年齡、體質(zhì)量、孕周等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組妊娠期高血壓擇期行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦一般資料比較

1.2方法 對(duì)照組給予硬膜外阻滯麻醉：患者入手術(shù)室后建立靜脈通道，常規(guī)消毒、鋪巾，開始硬膜外穿刺，穿刺點(diǎn)為L2～3間隙，穿刺后于硬膜外頭端處置管4 cm，將0.5%羅哌卡因(河北一品制造股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113463)與1%利多卡因(西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H50020038)混合液注入，先給試驗(yàn)劑量5 ml，5 min明確無全脊柱麻醉后再將全量10 ml推注，以患者實(shí)際情況酌情增加劑量，但總劑量≤20 ml，術(shù)中需注意嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征。聯(lián)合組給予小劑量腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉：患者術(shù)前準(zhǔn)備及硬膜外阻滯麻醉方法同對(duì)照組，待硬膜外穿刺成功后行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，穿刺點(diǎn)為L3～4，待腦脊液出現(xiàn)后將0.5%羅哌卡因2 ml+芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42022076)5 μg注入，術(shù)中需注意嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1麻醉效果：優(yōu)為麻醉完善，肌松，無不良反應(yīng)；良為切皮時(shí)無疼痛感，有輕微牽拉、宮縮痛感，但不需追加麻醉藥物；差為切皮時(shí)存在疼痛感，有劇烈牽拉感及宮縮痛，需追加麻醉藥物[8]。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.3.2應(yīng)激激素水平：麻醉前、術(shù)后12 h抽取患者靜脈血3 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清皮質(zhì)醇(Cor)、C-肽(C-P)水平，晚期氧化蛋白產(chǎn)物(AOPP)采用放射免疫沉淀法進(jìn)行測(cè)定。

1.3.3免疫應(yīng)答指標(biāo)：麻醉前、術(shù)后12 h抽取患者靜脈血3 ml，采用免疫比濁法測(cè)定血清免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)水平。

1.3.4新生兒Apgar評(píng)分：新生兒娩出后1、5 min行新生兒Apgar評(píng)分，總分10分，0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息，8～10分為正常新生兒。

2 結(jié)果

2.1麻醉效果 聯(lián)合組麻醉優(yōu)良率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組妊娠期高血壓擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)患者麻醉效果比較(例)

2.2應(yīng)激激素水平 2組術(shù)后12 h Cor、C-P、AOPP水平高于麻醉前，但聯(lián)合組低于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 2組妊娠期高血壓擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)患者手術(shù)前后應(yīng)激激素水平比較

2.3免疫應(yīng)答指標(biāo) 2組術(shù)后12 h IgM、IgG、IgA水平低于麻醉前，但聯(lián)合組高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表4 2組妊娠期高血壓擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)患者手術(shù)前后免疫應(yīng)答指標(biāo)水平比較

2.4新生兒Apgar評(píng)分 2組新生兒1、5 min Apgar評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組妊娠期高血壓擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)患者新生兒Apgar評(píng)分比較分)

3 討論

妊娠期高血壓以血壓上升、伴或不伴水腫及蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，若未及時(shí)治療產(chǎn)婦可能會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅母嬰安全。當(dāng)前為確保妊娠期高血壓患者安全通常采用剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，但因患者特殊的生理及病理，術(shù)中麻醉方式的選擇尤為嚴(yán)格，既要保證麻醉效果，又要保持血壓穩(wěn)定，盡量降低患者應(yīng)激反應(yīng)[9-10]。因此，尋找更佳的剖宮產(chǎn)麻醉方式十分必要。

硬膜外阻滯麻醉主要通過硬膜外腔注入麻醉藥物阻滯神經(jīng)根，從而達(dá)到麻醉的目的[11]。該麻醉方式不僅能夠減輕全身動(dòng)脈阻力，緩解高血壓，促使子宮及腎血液供應(yīng)增加，還能促使靜脈血管擴(kuò)張，有利于改善血液淤積現(xiàn)象，促使回心血量下降[12]。但一些研究顯示，硬膜外阻滯麻醉后患者存在阻滯不全、有牽拉反應(yīng)等不足[13-14]。近年，小劑量腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉在臨床中的應(yīng)用越來越廣。小劑量腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉作為一種腰麻與硬膜外麻醉相結(jié)合的麻醉方式，具備雙重優(yōu)勢(shì)，主要是利用腦脊液對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生作用達(dá)到麻醉目的。該麻醉方式起效快速且持久，麻醉藥物使用劑量較小，對(duì)患者呼吸影響較??；同時(shí)可以根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整麻醉范圍，使手術(shù)時(shí)間不受限；另外，該麻醉具有較大的阻滯范圍，增加鎮(zhèn)痛效果，促使產(chǎn)婦腹肌松弛，有利于新生兒娩出[15-17]。曹秀玲等[18]報(bào)道，對(duì)妊娠期高血壓剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦采取小劑量腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉的效果較硬膜外阻滯麻醉更優(yōu)。本研究中，聯(lián)合組麻醉優(yōu)良率高于對(duì)照組，與上述報(bào)道結(jié)果類似，提示小劑量腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉對(duì)妊娠期高血壓剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的麻醉效果更佳。

手術(shù)均會(huì)引起患者應(yīng)激激素水平增加，產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)。Cor、C-P、AOPP均為應(yīng)激激素指標(biāo)，其中Cor主要由腎上腺皮質(zhì)分泌，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)時(shí)血中Cor含量增加，且Cor具有升糖作用，可以導(dǎo)致C-P分泌增多；AOPP是機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)的重要產(chǎn)物之一，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)時(shí)血中AOPP水平明顯上升[19-20]。良好的麻醉方式有助于鎮(zhèn)痛效果增加，促使手術(shù)患者身體狀態(tài)平穩(wěn)，有利于減輕應(yīng)激反應(yīng)。田舜等[21]報(bào)道，對(duì)高原剖宮產(chǎn)手術(shù)患者采取腰硬聯(lián)合麻醉可以縮小患者血清Cor、C-P、AOPP指標(biāo)變化幅度，減輕應(yīng)激反應(yīng)。本研究中，2組術(shù)后12 h Cor、C-P、AOPP水平高于麻醉前，但聯(lián)合組低于對(duì)照組，與上述研究結(jié)果一致，提示剖宮產(chǎn)術(shù)后患者均會(huì)出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，而小劑量腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉較硬膜外阻滯麻醉對(duì)患者應(yīng)激激素的影響更小，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

有研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)引起的應(yīng)激狀態(tài)會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的免疫應(yīng)答產(chǎn)生影響，不利于其預(yù)后[22]。手術(shù)創(chuàng)傷與疼痛均會(huì)致機(jī)體出現(xiàn)免疫應(yīng)答異常，免疫功能紊亂，而體液免疫為人體整個(gè)免疫系統(tǒng)十分重要的組成部分，其核心因子免疫球蛋白發(fā)揮重要的免疫自穩(wěn)、免疫監(jiān)視作用[23]。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后12 h IgM、IgG、IgA水平低于麻醉前，但聯(lián)合組高于對(duì)照組，說明剖宮產(chǎn)手術(shù)會(huì)引起患者免疫球蛋白含量降低，而小劑量腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉較硬膜外阻滯麻醉對(duì)患者免疫應(yīng)答的影響更小，更有利于其預(yù)后。另外，本研究發(fā)現(xiàn)2組新生兒1、5 min Apgar評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與王澤華等[24]研究結(jié)果相似，提示2種麻醉方式均具有一定安全性，不會(huì)對(duì)新生兒造成嚴(yán)重影響。

綜上所述，小劑量腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉用于妊娠期高血壓剖宮產(chǎn)術(shù)中的麻醉效果較好，對(duì)產(chǎn)婦應(yīng)激激素、免疫應(yīng)答的影響小，對(duì)新生兒無嚴(yán)重影響。