姚霞娟，夏文楷，高天翼，張英姿，劉金洪，胡 宏△

1.東南大學(xué)附屬江陰醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇江陰 214400；2.南京市第一醫(yī)院檢驗科，江蘇南京 210000

脂質(zhì)代謝紊亂在慢性腎功能不全和腹膜透析患者中普遍存在，并且是心血管疾病和死亡事件的危險因素之一。有研究發(fā)現(xiàn)，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平升高或降低與慢性腎功能不全患者死亡風險均無顯著相關(guān)性，因此不能很好預(yù)測腎功能不全患者預(yù)后[1-2]。三酰甘油/高密度脂蛋白膽固醇比值(TG/HDL-C)為反映脂蛋白代謝過程的指標，與肥胖、胰島素抵抗和代謝綜合征相關(guān)[3]，同時也與糖尿病并發(fā)血管病變和視網(wǎng)膜病變以及慢性腎功能不全的患者預(yù)后密切相關(guān)[4-5]。有研究表明，高TG/HDL-C對慢性腎功能不全的診斷和預(yù)測具有一定的臨床價值[6-7]。另外，有研究證實，非高密度脂蛋白膽固醇/高密度脂蛋白膽固醇比值(Non-HDL-C/HDL-C)可作為判斷慢性腎功能不全患者預(yù)后的獨立預(yù)測因子[8]。但TG/HDL-C對慢性腎功能不全行腹膜透析患者預(yù)后的診斷價值仍不清楚，因此本研究旨在探討TG/HDL-C與腹膜透析患者預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1-12月在東南大學(xué)附屬江陰醫(yī)院腎內(nèi)科行腹膜透析治療的慢性腎功能不全的214例患者為研究對象，所有患者均服用他汀類藥物而未服用貝特類藥物。排除標準：患者未滿18歲；腹膜透析治療未滿3個月；有血液透析或者腎移植手術(shù)史。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2方法 所有研究對象在常規(guī)行腹膜透析治療3個月內(nèi)采集基線資料，一般資料包括患者年齡、性別、原發(fā)病、血壓、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、收縮壓、舒張壓、既往病史和服藥史，實驗室數(shù)據(jù)包括血紅蛋白(Hb)、清蛋白、血肌酐(Scr)、尿素氮、尿酸、三酰甘油(TG)、HDL-C、LDL-C、血鈣、血鉀、血磷、透析有效性指數(shù)(Kt/V)。患者每3個月至少進行一次隨訪和血液臨床檢查，隨訪截止日期為2020年12月。隨訪結(jié)束后，將死亡的患者分為死亡組，存活的患者分為存活組。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床資料的比較 死亡組患者年齡，有高血壓病史、糖尿病病史、冠心病病史、使用他汀類藥患者所占比例，TG/HDL-C和Non-HDL-C/HDL-C均高于存活組，Scr水平、原發(fā)病為慢性腎小球腎炎患者比例低于存活組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組間其他各指標比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 一般資料和實驗室指標在兩組患者間的比較

續(xù)表1 一般資料和實驗室指標在兩組患者間的比較

2.2腹膜透析患者預(yù)后危險因素分析 在腹膜透析患者中，以5年生存率為因變量，各項實驗室指標和一般資料為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示Scr≥903.1 mmol/L和TG/HDL-C≥1.32(903.1 mmol/L和1.32是兩指標的中位數(shù))是影響腹膜透析患者5年預(yù)后的獨立影響因素(P<0.05)，見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析影響腹膜透析患者預(yù)后的因素

2.3不同TG/HDL-C組別患者生存率的比較 根據(jù)TG/HDL-C中位數(shù)將患者分為兩組并繪制Kaplan-Meier曲線，以全因死亡為終點事件，高TG/HDL-C組(TG/HDL-C≥1.32)的5年累積生存率低于低TG/HDL-C組(TG/HDL-C<1.32)患者，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.003)。

2.4亞組分析 為探索TG/HDL-C升高(TG/HDL-C≥1.32)對不同人群的影響，根據(jù)患者性別、年齡是否≥60歲、是否合并高血壓、糖尿病、原發(fā)病是否為慢性腎小球腎炎進一步行亞組分析(冠心病患者樣本量較少未納入)。其中TG/HDL-C升高與女性腹膜透析患者預(yù)后顯著相關(guān)(OR=2.92，95%CI：1.71～5.40，P=0.001)。見表3。

表3 不同亞組因素對TG/HDL-C升高患者預(yù)后的影響

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，死亡組TG/HDL-C和Non-HDL-C/HDL-C均高于存活組(P<0.05)，提示TG/HDL-C和Non-HDL-C/HDL-C可作為評估腹膜透析患者預(yù)后的兩種新指標。因此進一步采用多因素Logistic升高回歸分析發(fā)現(xiàn)TG/HDL-C升高是影響腹膜透析患者預(yù)后的獨立危險因素之一，其原因可能為HDL-C具有抗炎、抗氧化以及逆向轉(zhuǎn)運膽固醇的作用[9]，腹膜透析患者體內(nèi)極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-C)和乳糜顆粒清除能力下降導(dǎo)致TG蓄積和高密度脂蛋白減少，功能減退[10]，故腹膜透析患者表現(xiàn)為TG升高，HDL-C下降。進一步通過亞組分析發(fā)現(xiàn)，TG/HDL-C升高對女性腹膜透析患者全因死亡風險影響更大。前期也有研究證實僅在女性腹膜透析患者中發(fā)現(xiàn)高TG/HDL-C與心血管死亡風險相關(guān)[11]，針對這一性別差異，其原因可能為雌激素在脂質(zhì)代謝中發(fā)揮更重要的作用。有研究證實，即使在非腹膜透析患者中，血脂水平與死亡風險的關(guān)聯(lián)性在性別間的差異仍然存在[12]，但其具體機制仍需進一步研究。ZHAN等[13]發(fā)現(xiàn)在高齡透析患者中，TG/HDL-C越高，全因死亡及心血管死亡風險越高。本研究結(jié)果顯示，對于年齡≥60歲的老年腹膜透析患者，在校正多項混雜因素后，并未發(fā)現(xiàn)TG/HDL-C≥1.32患者死亡風險高于TG/HDL-C<1.32患者，其原因可能與本研究高齡患者樣本量較少有關(guān)。但無論研究對象是否為不同年齡、性別的腹膜透析患者，單一血脂指標監(jiān)測已無法滿足臨床需求，需進一步研究更加敏感、經(jīng)濟、非侵入性的潛在指標進行血脂水平的監(jiān)測，從而改善患者預(yù)后。

本研究并未發(fā)現(xiàn)Non-HDL-C/HDL-C可作為預(yù)測PD患者預(yù)后的獨立因子，分析原因可能為Non-HDL-C主要包括LDL-C和VLDL-C，LDL-C占70%以上，既往有研究表明，LDL-C水平并不能作為透析患者預(yù)后的預(yù)測因子[14-15]，臨床研究也證實慢性腎功能不全患者并不能從他汀類藥物降低LDL-C水平中獲益[16-17]。相反，TG水平升高和HDL-C水平下降與慢性腎功能不全患者預(yù)后密切相關(guān)，并且TG/HDL-C判斷患者預(yù)后的臨床價值均優(yōu)于單項指標[18-20]。

TG/HDL-C來源于實驗室生化檢查，簡單易得，適用于腹膜透析門診及住院期間臨床醫(yī)生迅速評估腹膜透析患者預(yù)后，及時調(diào)整藥物劑量。但本研究也存在一定局限性：本研究為單中心研究，易產(chǎn)生數(shù)據(jù)混雜偏移。其次，未將心血管死亡作為次要終點事件展開分析。因此，仍需要開展多中心、大樣本研究探討TG/HDL-C對腹膜透析患者預(yù)后的診斷價值。

綜上所述，TG/HDL-C與腹膜透析患者的預(yù)后密切相關(guān)，可作為判斷患者預(yù)后的潛在指標之一，在臨床上對于TG/HDL-C>1.32的腹膜透析患者，提示其預(yù)后較差，需要實行更加積極的干預(yù)措施。