巨麗萍，董煥妮

陜西省咸陽市中心醫(yī)院：1.消化內科；2.風濕免疫科，陜西咸陽 712000

我國消化系統(tǒng)癌癥的發(fā)病率及病死率均較高，臨床治療主要以手術為主，其中消化道早癌及癌前病變可通過內鏡黏膜切除術、內鏡黏膜下剝離術(ESD)等技術達到治愈的臨床效果[1]。ESD需要在全身麻醉后進行，在麻醉手術的傳統(tǒng)理念中，術前禁食、禁飲可有效減少因反流誤吸造成的吸入性肺炎，而這一理念在消化道手術中的影響深遠。我國對于消化道早癌患者采取的是手術治療前應禁食6～12 h，禁飲4～12 h[2]。長時間的禁食、禁飲會使患者出現(xiàn)口渴、口干、饑餓等主觀不適感受，增加了患者對手術緊張、焦慮等心理應激反應；另外，禁食、禁飲時間較長，患者的營養(yǎng)儲備降低，沒有充分的糖原補給，增加了低血糖的發(fā)生風險，同時可出現(xiàn)血糖應激性升高，增加手術創(chuàng)傷的應激反應[3-4]。研究表明，手術中生理和心理應激均會導致患者胰島素抵抗增加，降低機體抗感染的能力，使手術感染等并發(fā)癥發(fā)生率升高，術后傷口愈合較差，影響患者預后[5]。研究認為，術前縮短禁食、禁飲的時間可有效降低生理及心理應激，促進患者術后恢復[6]。通過術前口服碳水化合物來縮短禁飲、禁食時間這一舉措早在快速康復外科(FTS)中被實施，且表明并不會增加反流誤吸的風險。然而術前口服碳水化合物在消化道手術卻很少被采納。本研究從焦慮抑郁、糖代謝、饑餓評分及胃腸功能恢復的視角，探討術前口服碳水化合物對消化道早癌患者的影響，以期為臨床治療提供新思路，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 前瞻性選取2019年2月至2021年2月于本院診斷為消化道早癌行ESD的60例患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組中男16例，女14例；年齡(56.6±11.6)歲；體質量指數(shù)(21.9±1.6)kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級20例；病變部位：食管4例，胃15例，結直腸11例。對照組男17例，女13例；年齡(57.1±10.7)歲；體質量指數(shù)(22.3±1.4)kg/m2；ASA分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級19例；病變部位：食管5例，胃16例，結直腸9例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入的患者均知情同意本研究，醫(yī)院倫理委員會已審查批準。

1.2納入與排除標準 納入標準：(1)術前經(jīng)內鏡、病理活檢等診斷為消化道早癌；(2)行擇期ESD，ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；(3)既往無消化道手術史及上消化道出血史；(4)術前3 d內均未服用促進胃腸動力的相關藥物。

排除標準：(1)糖尿病或血糖不穩(wěn)定患者；(2)伴有胃食管反流、梗阻、胃排空障礙等疾??；(3)吞咽困難或伴有高反流誤吸的風險；(4)溝通障礙或精神疾病患者。

1.3方法 入組患者均采用相同的麻醉及手術方案治療，術前依次給予0.05 mg/kg咪達唑侖、0.3～0.6 g/kg舒芬太尼、0.2～0.3 mg/kg依托咪酯、0.15 mg/kg順氏阿曲庫銨進行麻醉誘導，術中給予0.1～0.2 g/(kg·min)瑞芬太尼、0.3～0.6 mL/(kg·h)丙泊酚泵入，1%～2%七氟烷吸入來進行麻醉維持；手術操作參照文獻[7]。根據(jù)分組對兩組患者進行不同的術前飲食指導，具體如下。

對照組：行常規(guī)飲食指導，術前 8 h禁食，4 h禁飲。觀察組：行專人飲食指導，術前8 h給予800 mL碳水化合物溶劑，于2 h內分次服用完；術前2.5 h給予400 mL碳水化合物溶劑，于30 min內分次服用完，根據(jù)消化道病變部位將觀察組30例患者分為上消化道組(19例)和下消化道組(11例)兩個亞組，進一步觀察術前口服碳水化合物對兩組各指標的影響。

1.4觀察指標 (1)圍術期指標比較：觀察比較兩組手術時間、術中出血量、麻醉前胃液體積、術后首次排氣時間、排便時間及住院時間。(2)主觀舒適度比較：采用狀態(tài)焦慮量表(S-AI)和抑郁自評量表(SDS)評估所有患者術前1 d、麻醉前、焦慮抑郁情況，S-AI量表共20個條目，為4分制，1分=幾乎沒有，2分=有些或輕微程度，3分=常有或中度程度，4分=非常明顯或幾乎總是如此，反向計分條目為1、2、5、8、10、11、15、16、19、20；總分為20～80分，20～39分代表輕度焦慮，40～59分代表中度焦慮，60～80分代表重度焦慮。SDS量表共20個條目，為4分制，1分=很少，2分=有時，3分=經(jīng)常，4分=持續(xù)，反向計分條目為2、5、6、11、12、14、16、17、18、20，標準分界值為53分，<53分為正常，53～62分代表輕度抑郁，63～72分代表中度抑郁，≥73分代表重度抑郁；采用視覺模擬評分量表(VAS)評估所有患者麻醉前和術前1 d的饑餓情況。(3)糖代謝情況比較：分別于術前1 d、麻醉前和術后1 d采集患者靜脈血6 mL，分別檢測血糖水平和胰島素水平，并計算穩(wěn)態(tài)胰島素抵抗指數(shù)[胰島素抵抗指數(shù)=(空腹血糖水平×空腹胰島素水平)/22.5]，胰島素抵抗指數(shù)<2.69為正常。(4)觀察術前口服碳水化合物對上消化道和下消化道早癌行ESD患者首次排氣時間、排便時間、S-AI評分、SDS評分、饑餓評分及糖代謝的影響。

2 結 果

2.1兩組圍術期指標比較 觀察組術后首次排氣、排便時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組手術時間、術中出血量、麻醉前胃液體積及術后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組圍術期指標比較

2.2兩組主觀舒適度比較 觀察組麻醉前S-AI評分、SDS評分、饑餓評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組麻醉前S-AI評分、SDS評分顯著高于術前1 d，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組主觀舒適度比較(分，

2.3兩組糖代謝情況比較 與術前1 d相比，觀察組麻醉前、術后1 d血糖水平顯著升高，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組麻醉前及術后1 d時胰島素水平先降低后升高，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組術后1 d胰島素抵抗指數(shù)均顯著升高，且對照組高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組糖代謝情況比較

2.4術前口服碳水化合物對上、下消化道早癌行ESD患者的影響 上消化道組和下消化道組首次排氣時間、排便時間、S-AI評分、SDS評分、饑餓評分及糖代謝情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 術前口服碳水化合物對上消化道組和下消化道組的影響

續(xù)表4 術前口服碳水化合物對上消化道組和下消化道組的影響

3 討 論

在ESD治療消化道早癌時，傳統(tǒng)圍術期常要求術前患者需要禁食、禁飲，使胃達到排空狀態(tài)，以減少因術中麻醉導致反流誤吸的發(fā)生，這一認知在臨床已有10余年之久。在手術中患者食管下段括約肌受麻醉藥物的影響變松弛，吞咽反射及嗆咳反射等氣道保護性動作受抑制，而當胃內容物較多時，可發(fā)生反流進入食管使誤吸入肺的風險增加[8]。胃內容物誤吸入肺可出現(xiàn)支氣管痙攣等表現(xiàn)，嚴重可導致吸入性肺炎、呼吸衰竭或死亡[9]。相關文獻報道，在擇期手術中發(fā)生反流誤吸的概率約為1/7 000，但死亡率高達5%[10]。然而術前長時間的禁食、禁飲導致患者體內水分和大量營養(yǎng)物質丟失嚴重，出現(xiàn)明顯的口渴和饑餓感，增加了患者自身的不適，嚴重者可導致脫水或低血糖的發(fā)生，對身體影響較大。有研究發(fā)現(xiàn)，在麻醉手術中，術前長時間的禁食、禁飲會對患者麻醉誘導期間血流動力學的穩(wěn)定性及術后傷口愈合造成影響，影響出院時間[11]?；谑中g前長時間禁食、禁飲對身體的危害及反流誤吸的風險，ASA和FTS均對術前禁食、禁飲方案做出了調整，新指南認為術前2 h飲用碳水化合物飲料(不含酒精)不會增加麻醉時的胃容量，且得到了相關循證醫(yī)學的支持[12]?；贔TS近年在我國婦科、泌尿外科及骨科等領域取得了較好的臨床成果，使術前飲用碳水化合物的安全性得到了驗證。然而其在消化系統(tǒng)疾病手術中的應用較少，且由于胃腸道手術部位的特殊性，臨床對待術前飲用碳水化合物的態(tài)度更為謹慎。

消化道早癌患者行ESD治療時，術前禁食、禁飲時間過長，會導致機體內環(huán)境穩(wěn)態(tài)被損壞，降低了患者的主觀舒適度，出現(xiàn)口渴、疲勞乏力、焦慮等心理不適。本研究中，術前給予觀察組患者碳水化合物后，其焦慮、抑郁評分顯著低于對照組(P<0.05)，提示術前給予一定量的碳水化合物可有效緩解患者的焦慮抑郁狀態(tài)?；颊邔膊〖跋嚓P手術知識的欠缺是手術焦慮的主要來源，主要有口干、心悸、煩躁等自主神經(jīng)功能失調的表現(xiàn)，而常規(guī)圍術期治療要求患者術前禁食、禁飲，以及麻醉前所使用的抗膽堿類藥物會抑制腺體分泌，口腔內環(huán)境的pH值被破壞，導致其唾液分泌減少，口腔黏膜干燥，出現(xiàn)口渴的表現(xiàn)，加劇了患者焦慮、抑郁情緒[13]。術前碳水化合物的補充可有效緩解患者口渴、疲勞等不適感受，患者舒適度提升，進而緩解緊張、焦慮、抑郁情緒。研究中，受試者隨時間的變化饑餓感也逐漸增強，其中觀察組麻醉前的饑餓評分顯著低于對照組(P<0.05)。術前飲用碳水化合物使患者胃部充盈，滿足了進食的需求，進而減弱了饑餓感，但由于飲用量的限制，在術后1 d未進食的情況下，胃內容物排空，饑餓感增強。既往研究表示，常規(guī)的圍術期飲食管理會導致腸黏膜屏障被破壞，腸道通透性增加，胃腸道功能也會因此受影響[14]。術前飲用碳水化合物可有效縮短術后首次排氣、排便時間，有利于早期胃腸道功能的恢復。本研究中觀察組患者術后首次排氣、排便時間均短于對照組，與既往研究結果相符。

術前禁食、禁飲時間較長可導致低血糖的發(fā)生，而處于麻醉狀態(tài)下的患者低血糖不易被察覺，臨床認為，低血糖對人體造成的危害遠高于高血糖，當血糖<2.8 mmol/L可導致患者認知功能障礙，長時間<2.2 mmol/L可導致腦死亡，因此麻醉手術中預防低血糖的發(fā)生極為重要[15]。本研究中，觀察組麻醉前、術后1 d血糖水平顯著高于術前1 d，且麻醉前血糖水平高于對照組(P<0.05)，原因在于觀察組術前口服碳水化合物，對機體消耗的糖原進行及時補充，使麻醉前血糖升高，更有利于術中低血糖的防治。然而對照組術前1 d和麻醉前血糖水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而在術后1 d時其血糖水平較前兩個時間點顯著升高，且高于同期的觀察組(P<0.05)，分析其原因為長時間禁食、禁飲所致儲存在骨骼肌及脂肪中的胰島素不能正常分解糖原，繼而出現(xiàn)血糖升高。研究表明，手術期間將血糖控制在正常范圍內較高水平可更好地幫助機體應對手術創(chuàng)傷應激，而這點在傳統(tǒng)圍術期管理中很難實現(xiàn)[16]。在本研究中，觀察組的胰島素水平呈現(xiàn)先降低后升高的變化趨勢，即在術前飲用碳水化合物后，胰島素參與糖分解利用，呈降低趨勢，術后1 d未進食繼而升高。對照組患者在常規(guī)禁食、禁飲以及手術應激刺激下，胰島素水平則表現(xiàn)出持續(xù)升高狀態(tài)。兩組術后1 d時均出現(xiàn)了不同程度的胰島素抵抗情況，但對照組更明顯，提示術前補充碳水化合物能幫助機體穩(wěn)定胰島素水平，減少胰島素抵抗帶來的危害。對照組患者從進入手術準備期開始禁食、禁飲，導致機體對胰島素的敏感度下降，進而胰島素抵抗表現(xiàn)明顯。觀察組于術前2.5 h給予400 mL碳水化合物溶劑，在麻醉誘導前通過超聲檢測胃液體積結果顯示兩組胃液體積差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示術前口服碳水化合物具有安全性。相關研究證實，術前口服400 mL碳水化合物約需90 min即可消化至安全的胃內殘留量[17-18]。在進一步探究行ESD前口服碳水化合物對上、下消化道早癌患者排氣、排便時間、主觀舒適度及糖代謝等的影響時，發(fā)現(xiàn)以上指標在兩亞組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示術前口服碳水化合物對患者的影響并不受病灶所在部位的制約。

綜上所述，消化道早癌患者行ESD時，術前口服碳水化合物可緩解患者焦慮、抑郁、饑餓感受，穩(wěn)定血糖、減少胰島素抵抗的危害，可促進術后胃腸道功能恢復，值得在臨床推廣。