林威霞 宋新明

前言

確保老年人能夠獨立生活是老年人保健的一個重要目標，日常生活自理能力（Activities of daily living, ADL）是衡量這種獨立性的一個關鍵指標。ADL是人們?yōu)榫S持獨立生活每天必須反復進行的最基本的一系列身體動作，如進食、穿衣、上下床、上廁所、洗澡等活動，反映了最基本的自我照顧能力[1]。一旦喪失這種能力，不但會影響老年人的生活質量，也會加重老年人家庭和社會的照護負擔。隨著人口老齡化加快，高齡化現(xiàn)象凸顯，我國ADL受損老年人口規(guī)模將不斷增長，需要長期照護的老年人數(shù)量將急劇增加[2-4]。根據(jù)全球疾病負擔數(shù)據(jù)，有學者估計，依賴日常照護的老年人將從2010年的2530萬增長到2050年的6600萬[5]。

識別ADL受損的危險因素，發(fā)現(xiàn)ADL受損的高危人群，對于有效預防老年人ADL受損的發(fā)生，降低照護依賴的發(fā)生風險具有重要意義。國際上已有許多研究探索ADL受損和功能下降的預測模型[6]，但國內還缺乏這方面的研究，尤其是缺乏簡易的ADL受損風險預測工具[7]。ADL受損與人口學特征、生活方式、身體虛弱指標（例如步速、握力、平衡能力和下肢功能等）、認知功能、工具性日常生活活動功能（Instrumental activities of daily living, IADL）等密切相關[8-12]?，F(xiàn)有理論和已有研究表明，這些因素均是ADL受損可能的預測因素，其中IADL功能是ADL受損的重要預測指標[13,14]。IADL與ADL測量的活動側重點不同，與ADL相比，IADL是與獨立生活能力相關的更復雜的活動，諸如外出購物、做飯、洗衣服、乘坐公共交通工具出行等，這些活動比ADL對細微的功能缺陷更敏感[15]。由于IADL受損的發(fā)生通常早于ADL受損，因此對IADL的評估，有助于發(fā)現(xiàn)老年人身體機能與認知功能的早期下降，有助于盡早識別ADL受損的高危人群并進行適當?shù)母深A[16,17]。本研究采用隊列研究方法，利用中國老年健康影響因素跟蹤調查數(shù)據(jù)，探索IADL功能對于ADL受損的預測作用，為構建適用于中國老年人的ADL受損風險識別模型、預防ADL受損的發(fā)生提供科學依據(jù)。

1.數(shù)據(jù)與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究所用數(shù)據(jù)來源于中國老年健康影響因素跟蹤調查（Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey，CLHLS），是目前為止我國規(guī)模最大的老年人追蹤調查，并開放注冊免費使用，許多學者使用該數(shù)據(jù)并發(fā)表了豐富的成果。自1998年開始，該項目已進行了8輪調查，分別于1998年、2000年、2002年、2005年、2008年、2011年、2014年和2018年進行，近期又進行了第9輪調查，并更名為中國老年健康與家庭幸福調查（CLHLS-HF）。調查采取多階段不等比例目標隨機抽樣，樣本分布在全國23個省、市、自治區(qū)，調查地區(qū)約覆蓋全國人口的85%左右[18]。CLHLS收集了老年人的社會人口學因素、生理心理健康、認知功能、生活方式、家庭結構、行為因素、醫(yī)療服務、醫(yī)療保障等非常豐富的個體微觀數(shù)據(jù)。

本研究基于CLHLS 2005—2014年四輪調查數(shù)據(jù)，分別以2005年、2008年和2011年的調查作為基線，構建了2005—2008年、2008—2011年和2011—2014年三個追蹤樣本。研究對象的納入標準為：①基線調查時年齡≥65歲；②基線調查時尚未出現(xiàn)本研究所界定的ADL受損；③參與了基線調查三年后的隨訪調查。根據(jù)納入標準，刪除部分含缺失值樣本后，2005—2008年、2008—2011年和2011-2014年三個追蹤樣本最后納入分析的樣本量分別為6466人、7316人和5039人。研究對象具體篩選流程見圖1。

圖1 研究對象篩選流程

1.2 研究方法

1.2.1 基線調查

對于2005—2008年、2008—2011年和2011—2014年三個追蹤樣本，分別以2005年、2008年和2011年調查時年齡≥65歲且尚未出現(xiàn)ADL受損的老年人作為基線人群?；€調查內容均包括：

①社會人口學特征：包括被訪老年人的年齡（分 為65—74歲、75—84歲、85—94歲、95歲及以上四個年齡組）、性別（男/女）、婚姻狀況（有配偶/無配偶）、居住地（城鎮(zhèn)/農村）、受教育年限（分為0年、1—6年和7年及以上三組）和居住安排（獨居/非獨居）。

②IADL功能狀況：采用外出購物、做飯、洗衣服、到鄰居家串門、獨自乘坐公共交通工具五項日常活動測量。對于每一項活動，詢問被訪老人能否獨自完成及完成的程度，分為“能”“有一定困難”和“不能”三級，分別賦值為0、1和2。將五項活動得分相加生成IADL指數(shù)，指數(shù)值范圍為0—10，該值越高，IADL功能受損越嚴重。根據(jù)IADL指數(shù)，將IADL受損程度劃分為5個等級：未受損（0分）、極輕度受損（1—2分）、輕度受損（3—4分）、中度受損（5—7分）和重度受損（7分及以上）。

1.2.2 隨訪調查

本研究的結局變量基線調查三年后隨訪時的ADL受損狀況。對于2005—2008年、2008—2011年和2011—2014年三個追蹤樣本，分別于2008年、2011年和2014年對基線調查時未發(fā)生ADL受限的研究對象進行隨訪，觀察ADL受損的發(fā)生情況。

對于ADL的測量，問卷采用的是Katz的ADL量表，包括洗澡、穿衣、上廁所、室內活動、大小便控制和進食六項活動。由于“大小便控制”更多考察的是老年人的生理功能，因此本研究采用除大小便控制之外的五項活動測量ADL。對于每一項活動，均詢問被訪老人是否需要幫助及幫助的程度，分為“不需要幫助”“部分需要幫助”和“基本或完全依賴他人”三級。在五項ADL活動中，至少有一個項目“部分需要幫助”或“基本或完全依賴他人”時，界定為ADL受損。

1.2.3 統(tǒng)計分析方法

采用均數(shù)和構成比對研究對象的基線特征進行描述。采用ADL受損三年累計發(fā)生率對基線調查后三年內的ADL受損發(fā)生情況進行描述；三年累計發(fā)生率的計算，以隨訪調查時ADL受損的檢出人數(shù)為分子，以隨訪觀察人數(shù)為分母；基線IADL受損程度不同老年人ADL受損發(fā)生率差異的檢驗采用χ2檢驗。IADL功能對ADL受損發(fā)生的預測作用分析，采用多因素Logistic回歸模型，并控制社會人口學因素。以隨訪調查ADL是否受損為因變量，將基線調查時社會人口學因素和IADL受損程度納入多因素Logistic回歸模型，報告OR值以及95%的置信區(qū)間。

2.研究結果

2.1 研究樣本基線特征

2005—2008年、2008—2011年 和 2011—2014年三個追蹤樣本基線納入分析老年人的平均年齡分別為80.1歲、81.7歲和81.2歲。表1顯示三個追蹤樣本基線時老年人年齡結構略有差異，2005—2008年追蹤樣本相對比較年輕，2008—2011年追蹤樣本相對偏老。三個追蹤樣本性別、居住地和婚姻狀況構成大致相同，均為女性比例高于男性、農村高于城鎮(zhèn)、無配偶高于有配偶。老年人受教育程度較低，約一半老年人沒有接受過教育，三個追蹤樣本分別為55.1%、55.6%和51.5%。三個追蹤樣本基線獨居老年人比例均在20%以下，但隨調查時間推移有所上升，分別為14.9%、17.3%和19.7%。

表1 研究對象基線特征

老年人基線IADL受損比例較高，三個追蹤樣本受損的比例均在40%左右。三個追蹤樣本基線IADL受損程度分布比較一致，極輕度受損、輕度受損、中度受損和重度受損的比例分別為 19.0%—21.0%、7.8%—8.8%、4.6%—5.0% 和4.6%-7.1%。

2.2 基線IADL受損程度不同老年人ADL受損發(fā)生情況

從表2和圖2可見，老年人基線時IADL受損越嚴重，ADL受損三年累計發(fā)生率越高。以2005—2008年追蹤樣本為例，基線IADL未受損、極輕度受損、輕度受損、中度受損和重度受損的老年人，ADL受損三年累計發(fā)生率分別為5.2%、15.0%、25.5%、30.5%和38.8%。其他兩個追蹤樣本也獲得一致的結果，但估計的發(fā)生率高于2005—2008年追蹤樣本。

圖2 基線IADL受損程度不同老年人ADL受損三年累計發(fā)生率

表2 基線IADL受損程度不同老年人ADL受損三年累計發(fā)生率

2.3 IADL受損對ADL受損發(fā)生的預測作用

以隨訪時是否發(fā)生ADL受損為因變量的多因素Logistic回歸分析結果見表3。三個追蹤樣本的分析結果均發(fā)現(xiàn)，在控制年齡、性別、居住地、婚姻狀況、受教育年限和居住安排等社會人口學因素后，ADL受損對IADL受損發(fā)生的作用具有統(tǒng)計學意義。

表3 IADL對ADL受損發(fā)生預測作用的Logistic回歸分析

從表3可見，老年人基線IADL受損越嚴重，ADL受損的發(fā)生風險越高（三個追蹤樣本的趨勢檢驗，P＜0.01或P＜0.001），表明IADL的受損程度對于未來ADL受損的發(fā)生具有良好的預測作用。隨著基線老年人IADL受損程度的提高，OR值也隨之上升，基線IADL輕微受損、輕度受損、中度受損和重度受損的老年人，三年后隨訪時ADL受損的發(fā)生風險分別是基線不存在IADL受損老年人的1.71—1.95倍、2.26—3.07倍、3.40—4.64倍和4.64—6.12倍。

3.結論和討論

本研究采用CLHLS 2005—2014年四輪調查數(shù)據(jù)，構建了三個追蹤樣本，研究對象為基線調查時年齡≥65歲且尚未出現(xiàn)ADL受損、參與了基線調查三年后的隨訪調查的老年人。對三個追蹤樣本的分析結果均顯示，在控制年齡、性別、居住地、婚姻狀況、受教育年限等社會人口學因素后，IADL受損對ADL受損的發(fā)生有顯著的影響，基線IADL受損程度越高，三年后隨訪時ADL受損的發(fā)生風險越高。這一結果表明，IADL對ADL受損的發(fā)生具有良好的預測作用。

Lawton的層次模型認為，IADL與ADL之間存在層次和遞進關系，IADL受損通常出現(xiàn)在失能的早期、程度較輕的階段，而ADL受損出現(xiàn)在失能的后期、較嚴重的階段[19,20]，為探索IADL對ADL受損發(fā)生的預測作用奠定了理論基礎。隨著年齡增長，老年人的身體行動能力（Physical mobility）、IADL和ADL能力均會逐步下降。Barberger等學者通過對法國老年人五年追蹤觀察發(fā)現(xiàn)，對于大多數(shù)老年人，功能下降首先影響的是身體行動能力，然后是IADL，最后再影響到ADL[21]。該研究無論對基線調查還是對三年和五年后隨訪的橫斷面數(shù)據(jù)分析結果均表明，約99%的被訪老人符合這種層次結構。伍小蘭等利用“中國城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調查”三期追蹤數(shù)據(jù)的分析結果得出類似的結果[1]。

本研究利用中國老年人群調查數(shù)據(jù)驗證了IADL功能是ADL受損的重要預測因素，這一結果與國內外其他幾個研究相一致。Suijker等利用荷蘭一個70歲及以上老年人的隊列數(shù)據(jù)，發(fā)展了一個簡易ADL功能下降風險預測模型，通過篩選該模型最終僅納入三個預測因素，其中一個因素就是IADL依賴（OR: 2.17；95% CI: 1.46～3.22）[22]。周錦輝等利用中國老年健康影響因素跟蹤調查數(shù)據(jù)，篩選納入人口學特征、生活方式、BMI、疾病史、IADL功能等相關的9個預測因素，采用Cox比例風險回歸模型構建了ADL受損的六年發(fā)生風險預測模型，模型結果顯示與基線不能獨自乘坐公共交通工具相比，能獨自乘坐公共交通工具可使ADL受損發(fā)生風險降低 24%（HR：0.74；95%CI：0.68～0.82）[7]。

本研究還存在一些局限性，主要是部分對象因失訪和死亡而無法進行ADL結局隨訪，可能會導致結果存在一定的偏倚。但本研究也存在一定的創(chuàng)新，本文利用中國老年人的數(shù)據(jù)，探索了IADL與ADL的關系，并且構建了三個追蹤隊列樣本，研究結果具有良好的重復性和一致性，使研究結果更具有說服力，為未來改善老年人的ADL狀況提供重要線索。

從IADL受損到ADL受損，是老年人獨立生活能力逐步降低、照護需求不斷增長的過程。如果能盡早識別ADL受損的高危人群并采取有效的干預措施，將有助于降低老年人ADL受損和照護依賴的發(fā)生風險，但我國ADL受損風險識別模型的研究還剛剛起步。風險識別模型本身應具有效度、低成本和廣泛應用的潛力，才能發(fā)揮最大的價值[23]，迫切需要在我國老年人群中加強這方面的研究。