劉戰(zhàn)旗 楊婕娛 王旭東 朱健剛 胡建新

1.研究概要

托養(yǎng)照護(hù)是殘疾人的特別需要，是我國(guó)殘疾人基本公共服務(wù)的重要內(nèi)容，旨在促進(jìn)殘疾人提升生活質(zhì)量，融入社會(huì)和發(fā)展能力。在我國(guó)殘疾人生產(chǎn)生活條件整體得到極大改善的同時(shí)，“脫貧不解困”現(xiàn)象比較普遍，沉重的長(zhǎng)期照護(hù)負(fù)擔(dān)極易導(dǎo)致重度殘疾人家庭陷入致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)。本研究立足于鞏固拓展殘疾人脫貧攻堅(jiān)成果與鄉(xiāng)村振興有效銜接的背景，采用政策分析和案例實(shí)踐相結(jié)合的方法，聚焦重度殘疾人照護(hù)問題，總結(jié)不同類型殘疾人的照護(hù)需求特征，檢視殘疾人照護(hù)政策的設(shè)計(jì)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為制定新時(shí)期殘疾人照護(hù)政策及鞏固拓展殘疾人脫貧成果提供科學(xué)依據(jù)。政策分析方面，選取特困人員供養(yǎng)、殘疾人托養(yǎng)、殘疾人照護(hù)、殘疾人兩項(xiàng)補(bǔ)貼、積極應(yīng)對(duì)老齡化、社會(huì)心理服務(wù)這6項(xiàng)與殘疾人照護(hù)緊密相關(guān)的政策。案例實(shí)踐方面，選取肢體、智力、精神等三類殘疾人照護(hù)服務(wù)成效顯著的24個(gè)實(shí)踐案例，通過課題組成員到訪照護(hù)機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)考察，收集不同類型殘疾人的照護(hù)困境、需求期待和機(jī)構(gòu)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，觀察了解殘疾人生活環(huán)境，對(duì)17名主要機(jī)構(gòu)實(shí)踐者進(jìn)行訪談，對(duì)穩(wěn)定集中照護(hù)1年以上的131名農(nóng)村重度殘疾人需求特征、家庭結(jié)構(gòu)及照護(hù)服務(wù)進(jìn)行比對(duì)分析。

2.殘疾類型特征與異質(zhì)性的照護(hù)需求

殘疾人是特殊困難群體，特殊性是基于其殘疾類型特征及其特殊需要而言。準(zhǔn)確了解不同類型殘疾人的殘疾特征，對(duì)科學(xué)制定殘疾人照護(hù)政策及鞏固拓展殘疾人脫貧成果至關(guān)重要。殘疾人需要什么內(nèi)容、什么程度的照護(hù)，主要取決于其日常生活功能狀況，包括生活自理能力和社會(huì)認(rèn)知能力，并伴有一定的動(dòng)態(tài)性和情境性。WHO將一個(gè)成年人在日常生活中，時(shí)時(shí)、事事、處處離不開他人幫助和照顧的狀態(tài)稱為照護(hù)依賴[1]。為便于討論交流，本文將殘疾人需要長(zhǎng)期照護(hù)的具體內(nèi)容，稱為“照護(hù)依賴事項(xiàng)”。觀察、訪談及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)顯示，生活自理能力受限的重度殘疾人，照護(hù)依賴事項(xiàng)主要是吃飯、喝水、穿衣、洗澡、上下床、上廁所、身體移動(dòng)等。社會(huì)認(rèn)知功能受限和情緒行為障礙的重度殘疾人，照護(hù)依賴事項(xiàng)主要是人際交往、活動(dòng)參與、自主生活等。

對(duì)肢體、智力、精神三類重度殘疾人（部分是多重殘疾人）照護(hù)困境的調(diào)查及分類排序顯示，不同類型殘疾人殘疾特征和照護(hù)依賴事項(xiàng)差異較明顯。重度肢體殘疾人主要是生活自理能力受限，重度智力和精神殘疾人主要是社會(huì)認(rèn)知功能受限，面臨著不同的照護(hù)困境，有著不同的服務(wù)需求。而基于殘疾人生命周期的不同階段及不同家庭結(jié)構(gòu)，又各自具有差異性較大的多元需求。

2.1 重度肢體殘疾人

重度肢體殘疾人照護(hù)的主要困境是：（1）移動(dòng)、吃飯、穿衣、上下床、上廁所、個(gè)人衛(wèi)生等方面全部或部分需要照護(hù)，年長(zhǎng)的及女性的照護(hù)者體力跟不上，很難抱起/移動(dòng)被照護(hù)者，也缺乏無(wú)障礙環(huán)境和輔助器具，照護(hù)者常反映從居室往返衛(wèi)生間/洗澡間時(shí)移動(dòng)困難。（2）部分重度肢體殘疾人需要定時(shí)翻身，照護(hù)者全年無(wú)休，身心疲憊，尤其是突發(fā)事故致殘的情況，本人及照護(hù)者身心和生活都難以適應(yīng)。（3）照護(hù)者生病或有事需要外出時(shí)，分身乏術(shù)。

表1 三類殘疾人調(diào)研實(shí)踐案例選取一覽表

相應(yīng)的照護(hù)服務(wù)需求是：（1）喘息支持服務(wù)，即在每周或每日相對(duì)固定的時(shí)間，協(xié)助開展相對(duì)固定內(nèi)容的照護(hù)，適當(dāng)解放照護(hù)者精力，緩解照護(hù)者身體與精神的壓力。（2）心理重建和生活重建，開展照護(hù)技能訓(xùn)練，建立支持網(wǎng)絡(luò)，提升自我照護(hù)和家庭照護(hù)能力，促進(jìn)生活適應(yīng)。（3）臨時(shí)照護(hù)服務(wù)，在照護(hù)者生病或有事情暫時(shí)無(wú)法照護(hù)時(shí)，提供臨時(shí)替代照護(hù)。（4）協(xié)助開展無(wú)障礙環(huán)境改造及輔助器具申請(qǐng)，為殘疾人在室內(nèi)外活動(dòng)、移動(dòng)提供便利支持。

2.2 重度智力殘疾人

重度智力殘疾人照護(hù)的主要困境是：（1）部分對(duì)象認(rèn)知功能缺失，生活作息、個(gè)人衛(wèi)生、上廁所等事宜難以自主完成，需要長(zhǎng)期提醒和協(xié)助。（2）部分對(duì)象行為獨(dú)特，情緒難控制，行動(dòng)較迅速，照護(hù)者跟不上，易失聯(lián)，尤其是青年期智力殘疾人，對(duì)于身體變化缺乏認(rèn)知，異性相處困擾多。（3）在社區(qū)中缺乏人際交往，沒有朋友，不會(huì)使用社區(qū)資源，照護(hù)者最擔(dān)心自己年紀(jì)大了或去世后，殘疾子女難以在社區(qū)自主生活。

相應(yīng)的照護(hù)服務(wù)需求是：（1）家庭環(huán)境中提升智力殘疾人的自我照護(hù)能力，協(xié)助個(gè)人生活規(guī)劃、財(cái)務(wù)及時(shí)間管理，開展婚姻及家庭生活輔導(dǎo)。（2）社區(qū)參與中學(xué)習(xí)人際交往和資源使用，探索在社區(qū)居住服務(wù)，自主生活支持服務(wù)，提升智力殘疾人社區(qū)自主生活能力。（3）社會(huì)生活中應(yīng)對(duì)行為、情緒問題的知識(shí)技能，包括自我情緒管理、青春期教育、自我保護(hù)常識(shí)，并使照護(hù)者掌握應(yīng)對(duì)問題和風(fēng)險(xiǎn)的知識(shí)技能。（4）希望獲得參加勞動(dòng)生產(chǎn)和職業(yè)發(fā)展的機(jī)會(huì)，爭(zhēng)取自食其力。

2.3 重度精神殘疾人

重度精神殘疾人照護(hù)的主要困境是：（1）家庭關(guān)系普遍緊張，部分照護(hù)者對(duì)疾病知識(shí)和特點(diǎn)不了解。如作息混亂、嗜睡或亢奮，照護(hù)者難以判斷是疾病行為還是不良習(xí)慣，易發(fā)家庭矛盾。（2）常有自卑和羞恥心理，擔(dān)心社會(huì)歧視，不愿求助，不敢求助，也不知道如何求助，難以得到有效幫助[2]。（3）在病情不穩(wěn)定時(shí)，照護(hù)者不知道如何督促服藥，如何緩解情緒壓力，如何調(diào)整生活作息，如何促進(jìn)主動(dòng)就醫(yī)。（4）在住院治療結(jié)束后，部分照護(hù)者因?yàn)閾?dān)心病情反復(fù)而不敢/不愿接回家照護(hù)，部分殘疾人被迫在精神病院長(zhǎng)期“治療”，身心和權(quán)益均受損。

相應(yīng)的照護(hù)服務(wù)需求是：（1）增強(qiáng)自我照護(hù)與家庭照護(hù)能力的認(rèn)知教育服務(wù)，使得本人及照護(hù)者了解疾病知識(shí)，能對(duì)病情變化做出基本判斷，愿意并知道如何求助。（2）協(xié)助個(gè)人與家庭生活管理，通過適應(yīng)現(xiàn)實(shí)環(huán)境，緩解壓力及焦慮情況，改善家庭關(guān)系。（3）社區(qū)精神康復(fù)轉(zhuǎn)介銜接，在發(fā)病時(shí)可及時(shí)轉(zhuǎn)介聯(lián)系醫(yī)院。（4）促進(jìn)照護(hù)者照護(hù)責(zé)任落實(shí)及監(jiān)督服務(wù)，對(duì)照護(hù)者不落實(shí)照護(hù)責(zé)任的情況及時(shí)干預(yù)，維護(hù)精神殘疾人正當(dāng)權(quán)益。

2.4 不同生命周期及不同家庭結(jié)構(gòu)的重度殘疾人

殘疾人的成長(zhǎng)歷程是一個(gè)完整、連續(xù)的生命周期，不同階段的多元需求與差異化的照護(hù)需求值得關(guān)注。兒童青少年期的殘疾人以照護(hù)、康復(fù)和教育需求為主，被納入未成年保護(hù)、康復(fù)、教育公共服務(wù)范疇。隨著年齡的增長(zhǎng)，自主生活、社會(huì)參與及勞動(dòng)就業(yè)成為中青年期殘疾人的主要需求，被納入了照護(hù)、托養(yǎng)、就業(yè)公共服務(wù)范疇。老年期殘疾人以養(yǎng)老、健康照護(hù)需求為主，面臨著老齡化和失能的雙重挑戰(zhàn)，納入健康養(yǎng)老公共服務(wù)范疇。殘疾類型、殘疾程度、生命周期、家庭結(jié)構(gòu)因素對(duì)殘疾人異質(zhì)性照護(hù)需求產(chǎn)生了重要影響，人口老齡化（人口結(jié)構(gòu)）、家庭小型化（家庭結(jié)構(gòu)）等社會(huì)因素的變化，也正在加劇殘疾人照護(hù)的困難。多重重度殘疾人、老年期殘疾人及老養(yǎng)殘家庭、一戶多殘家庭、離異獨(dú)居家庭、留守獨(dú)居家庭的殘疾人成了殘疾人集中照護(hù)機(jī)構(gòu)的主要服務(wù)對(duì)象。

基本生活照護(hù)在重度殘疾人的不同生命階段和不同家庭結(jié)構(gòu)中，承載著不同的價(jià)值，需要與相應(yīng)階段人群及家庭支持的國(guó)家基本公共服務(wù)政策緊密銜接，一方面納入普惠政策范疇，另一方面積極拓展特惠政策空間。調(diào)研顯示，殘疾人生命歷程中有兩個(gè)照護(hù)焦慮高發(fā)期，均出現(xiàn)在不同階段的過渡時(shí)期。第一個(gè)焦慮高發(fā)期出現(xiàn)在殘疾人 14—20 歲前后。該階段是青少年重度殘疾人成長(zhǎng)發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期，完成九年義務(wù)制教育后離開教育機(jī)構(gòu)，難以自主生活和公開就業(yè)，希望通過托養(yǎng)照護(hù)提升社會(huì)適應(yīng)能力，獲得職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)，因此，托養(yǎng)照護(hù)成為青少年重度殘疾人職業(yè)教育和輔助性就業(yè)的重要平臺(tái)。第二個(gè)焦慮高發(fā)期出現(xiàn)在殘疾人 40—50 歲前后。該階段殘疾人的照護(hù)者開始進(jìn)入老年期，體力精力逐漸跟不上照護(hù)需要，殘疾人及照護(hù)者最擔(dān)心生活無(wú)人照護(hù)，此階段照護(hù)服務(wù)承載著殘疾人和照護(hù)者對(duì)未來(lái)的安心（安全感）和希望。

3.重度殘疾人照護(hù)服務(wù)政策檢視

在國(guó)家層面，與重度殘疾人照護(hù)緊密相關(guān)的具體政策主要有六項(xiàng)：特困人員救助供養(yǎng)政策、殘疾人托養(yǎng)政策、殘疾人照護(hù)政策、殘疾人兩項(xiàng)補(bǔ)貼政策、積極應(yīng)對(duì)老齡化政策及加強(qiáng)社會(huì)心理服務(wù)政策，從不同方面促進(jìn)殘疾人照護(hù)服務(wù)發(fā)展。該政策與殘疾人照護(hù)的關(guān)聯(lián)及殘疾人如何受益，是政策檢視的關(guān)鍵?？傮w而言，政策設(shè)計(jì)中，重度殘疾人照護(hù)被歸為“保障殘疾人基本生活”的服務(wù)性救助范疇，常與“保障基本民生”“開展脫貧行動(dòng)”“預(yù)防和減少極端案（事）件發(fā)生”緊密關(guān)聯(lián)①《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)殘疾人事業(yè)發(fā)展的意見》（中發(fā)〔2008〕7號(hào)），中國(guó)殘聯(lián)等7部委《關(guān)于加強(qiáng)殘疾人社會(huì)救助工作的意見》（殘聯(lián)發(fā)〔2015〕34號(hào)），國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等22部委《關(guān)于加強(qiáng)心理健康服務(wù)的指導(dǎo)意見》（國(guó)衛(wèi)疾控發(fā)〔2016〕77號(hào)），民政部財(cái)政部《關(guān)于進(jìn)一步做好困難群眾基本生活保障工作的通知》（民發(fā)〔2020〕69號(hào)）。?！爸囟葰埣?、一戶多殘、老殘一體等特殊困難家庭”“老年殘疾人”“農(nóng)村殘疾人”“精神殘疾人”②《關(guān)于加強(qiáng)心理健康服務(wù)的指導(dǎo)意見》（國(guó)衛(wèi)疾控發(fā)〔2016〕77號(hào)）和《關(guān)于加快精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)發(fā)展的意見》（民發(fā)〔2017〕167號(hào)），均專項(xiàng)提出嚴(yán)重精神障礙患者、精神殘疾人照護(hù)服務(wù)。是保障的重點(diǎn)群體，“因地制宜”“分類保障”是政策制定和實(shí)踐的重要原則。

3.1 特困人員救助供養(yǎng)政策

特困人員救助供養(yǎng)政策旨在保障城鄉(xiāng)特困人員基本生活。根據(jù)《特困人員認(rèn)定辦法》（民發(fā)〔2021〕43號(hào)），符合條件的困難重度殘疾人納入了特困人員救助供養(yǎng)范圍。“殘疾等級(jí)為一、二、三級(jí)的智力、精神殘疾人，殘疾等級(jí)為一、二級(jí)的肢體殘疾人，殘疾等級(jí)為一級(jí)的視力殘疾人”，認(rèn)定為無(wú)勞動(dòng)能力；法定義務(wù)人為“特困人員”“重度殘疾人”“60歲以上低保對(duì)象”或“70歲以上老年人”，會(huì)被認(rèn)定為“無(wú)履行義務(wù)能力”。脫貧攻堅(jiān)以來(lái)，符合條件的“低保家庭重度殘疾人”和“老養(yǎng)殘家庭重度殘疾人”，均納入了特困人員供養(yǎng)范圍③課題組在湖南、河南、山東調(diào)研的農(nóng)村地區(qū)，只要重度殘疾人法定義務(wù)人（雙親）均年滿60歲，村委會(huì)在特困人員政策實(shí)施中即會(huì)認(rèn)定“法定義務(wù)人無(wú)履行義務(wù)能力”，將其重度殘疾人子女納入特困供養(yǎng)對(duì)象。。在脫貧攻堅(jiān)及鞏固拓展脫貧成果背景下，缺乏自我照護(hù)能力的重度殘疾人成為該政策的直接受益者。

按照代際年齡一代人20年推算④按照代際年齡20歲，即殘疾人與雙親年齡相差約20歲推算，農(nóng)村低保家庭的義務(wù)撫養(yǎng)人60歲時(shí)，重度殘疾人年齡近40歲，可納入特困供養(yǎng)范圍；農(nóng)村一般家庭義務(wù)撫養(yǎng)人70歲時(shí)，重度殘疾人年齡近50歲，可納入特困供養(yǎng)范圍。，即可以理解為大約40歲以上的低保家庭重度殘疾人及50歲以上的低收入家庭重度殘疾人，均可以納入特困供養(yǎng)對(duì)象保障范圍，在其不能自理時(shí)可以獲得特困人員集中供養(yǎng)服務(wù)。本項(xiàng)政策設(shè)計(jì)可以較好地解決40歲以上即中老年期困難重度殘疾人的照護(hù)問題。政策全面覆蓋了廣大城市和農(nóng)村地區(qū)，實(shí)施主體是民政部門，通過集中供養(yǎng)和分散供養(yǎng)兩種方式提供服務(wù)。經(jīng)費(fèi)方面，完全由政府財(cái)政支付。集中供養(yǎng)經(jīng)費(fèi)支付給集中供養(yǎng)機(jī)構(gòu)，由機(jī)構(gòu)人員照護(hù)；分散供養(yǎng)基本生活費(fèi)支付給個(gè)人，照料護(hù)理費(fèi)支付給服務(wù)提供方或照料護(hù)理人。

服務(wù)依托的主要力量是特困人員供養(yǎng)機(jī)構(gòu)和就近委托照料的親屬、鄰居和社區(qū)/村干部。義務(wù)撫養(yǎng)人年事漸高照護(hù)力不從心時(shí)，這兩項(xiàng)舉措值得關(guān)注：（1）提高不能自理人員集中供養(yǎng)率，及探索“雙養(yǎng)服務(wù)”①殘疾人特困供養(yǎng)對(duì)象與高齡的老年照護(hù)者一起在集中供養(yǎng)機(jī)構(gòu)生活。解決其照護(hù)問題。實(shí)踐中的難點(diǎn)在于不能自理重度殘疾人的照護(hù)成本高，部分地區(qū)特困人員供養(yǎng)單位因分級(jí)護(hù)理經(jīng)費(fèi)和護(hù)理人員難以到位，存在不接收不能自理服務(wù)對(duì)象的情況，需要加強(qiáng)政策落實(shí)的監(jiān)測(cè)。（2）購(gòu)買日常照料護(hù)理社會(huì)化服務(wù)，就近確定照料護(hù)理人，簽署委托照料協(xié)議，加強(qiáng)對(duì)分散供養(yǎng)對(duì)象的走訪探視和照料服務(wù)②《國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步健全特困人員救助供養(yǎng)制度的意見》（國(guó)發(fā)〔2016〕14號(hào)），《民政部關(guān)于加強(qiáng)分散供養(yǎng)特困人員照料服務(wù)的通知》（民發(fā)〔2019〕124號(hào)）。。

湖南、江西等多地出臺(tái)了《分散供養(yǎng)特困人員照料服務(wù)規(guī)范》《分散供養(yǎng)特困人員照料服務(wù)指引》，有助于特困人員得到規(guī)范、專業(yè)、有效的照料服務(wù)③《湖南省分散供養(yǎng)特困人員照料服務(wù)規(guī)范》（湘民函〔2020〕34號(hào)），《江西省分散供養(yǎng)特困人員照料服務(wù)指引》（贛民發(fā)〔2020〕1號(hào)）。。實(shí)踐中照料服務(wù)主要是由其親屬、鄰居、村委會(huì)干部擔(dān)任“照料護(hù)理人”，通過政府購(gòu)買服務(wù)、由第三方上門提供照料服務(wù)較少④2021年1月，湖南省民政廳社會(huì)救助局委托第三方機(jī)構(gòu)完成的《湖南省特困人員生活自理能力等級(jí)和救助供養(yǎng)情況評(píng)估數(shù)據(jù)分析報(bào)告》顯示，分散供養(yǎng)對(duì)象社會(huì)照料服務(wù)中，95.8%由其親屬、鄰居、村委會(huì)干部等上門提供照料服務(wù)，4.2%由政府購(gòu)買服務(wù)方式或第三方機(jī)構(gòu)提供照料服務(wù)。。提高不能自理對(duì)象集中供養(yǎng)率及簽署委托照料協(xié)議的舉措，可較好保障服務(wù)對(duì)象得到可及、有效的基本生活照料服務(wù)。

3.2 就業(yè)年齡段殘疾人托養(yǎng)服務(wù)政策

殘疾人托養(yǎng)政策重點(diǎn)在解決就業(yè)年齡段中青年重度殘疾人的生活照護(hù)、社會(huì)適應(yīng)和職業(yè)發(fā)展問題?！蛾P(guān)于加快發(fā)展殘疾人托養(yǎng)服務(wù)的意見》（殘聯(lián)發(fā)〔2012〕16號(hào)）是國(guó)家部委層面關(guān)于殘疾人托養(yǎng)服務(wù)事業(yè)發(fā)展的第一個(gè)專項(xiàng)指導(dǎo)文件，我國(guó)殘疾人托養(yǎng)服務(wù)政策和就業(yè)年齡段殘疾人托養(yǎng)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)即遵循該政策設(shè)計(jì)。殘疾人托養(yǎng)服務(wù)對(duì)象為就業(yè)年齡段有托養(yǎng)服務(wù)需要的智力、精神和重度肢體殘疾人，以“陽(yáng)光家園計(jì)劃”為載體，通過政府購(gòu)買服務(wù)為殘疾人提供居家、日間、寄宿等多種形式的托養(yǎng)服務(wù)。

殘疾人托養(yǎng)服務(wù)內(nèi)容以生活照料和護(hù)理、生活自理和社會(huì)適應(yīng)能力訓(xùn)練為主，輔以運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練、職業(yè)康復(fù)與勞動(dòng)技能訓(xùn)練，旨在克服殘疾人社會(huì)認(rèn)知和參與能力以及自理能力方面的障礙，平等參與社會(huì)生活，減輕家庭長(zhǎng)期照護(hù)負(fù)擔(dān)。托養(yǎng)服務(wù)內(nèi)容的層次性和延展性強(qiáng)，政策設(shè)計(jì)注重就業(yè)年齡段不同類型殘疾人的特殊困難和不同生活場(chǎng)所的差異需求。政策實(shí)施主體是殘聯(lián)系統(tǒng)。經(jīng)費(fèi)方面，部分或全部來(lái)自政府財(cái)政支持，少部分來(lái)自家庭自付。費(fèi)用均支付給服務(wù)機(jī)構(gòu)，由機(jī)構(gòu)提供寄宿、日間或居家托養(yǎng)照護(hù)服務(wù)。

服務(wù)依托的主要力量是殘疾人托養(yǎng)服務(wù)中心，服務(wù)機(jī)構(gòu)和服務(wù)人員主要分布在城區(qū)。多地調(diào)查顯示，基層實(shí)踐中為便于服務(wù)實(shí)施，服務(wù)對(duì)象以城區(qū)和近郊為主，遠(yuǎn)離城市的廣大農(nóng)村地區(qū)服務(wù)可及性很弱[3]，難以通達(dá)“最后一米”。如調(diào)查區(qū)域中某縣有4個(gè)街道和20個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，通過殘聯(lián)購(gòu)買服務(wù)的方式，由社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)為200名殘疾人提供居家服務(wù)。近四年來(lái)均只在城區(qū)4個(gè)街道及城郊4個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)實(shí)施，其余16個(gè)遠(yuǎn)離城區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)均未實(shí)施服務(wù)?；鶎訉?shí)踐者認(rèn)為“如果廣覆蓋，每個(gè)村才1—2名服務(wù)對(duì)象，太散，路遠(yuǎn)，成本高，不好實(shí)施?！痹摤F(xiàn)象一方面體現(xiàn)出托養(yǎng)服務(wù)供給不足，覆蓋人數(shù)少，同時(shí)也反映了服務(wù)供給方式和路徑存在局限，不適合廣大農(nóng)村地區(qū)。

湖南省立足農(nóng)村的龍?zhí)辆蠢显?、添福敬老院、春暉敬老院、佘市橋敬老院等多家機(jī)構(gòu)，就近就便為本地殘疾人提供寄宿、日間及居家服務(wù)，極大提升了服務(wù)的可及性，深受地方政府和群眾認(rèn)可。甘肅省農(nóng)村殘疾人日間照料服務(wù)試點(diǎn)、河南省駐馬店市和山東省聊城市的實(shí)踐也顯示，依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院等在地服務(wù)設(shè)施和服務(wù)機(jī)構(gòu)，積極培育發(fā)展面向農(nóng)村地區(qū)的殘疾人托養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)，擴(kuò)大農(nóng)村殘疾人托養(yǎng)服務(wù)供給，就近建立鄰里互助站，使服務(wù)高效通達(dá)殘疾人身邊，是托養(yǎng)服務(wù)發(fā)展的重要探索方向。

3.3 重度殘疾人照護(hù)服務(wù)政策

重度殘疾人照護(hù)政策具有鮮明的精準(zhǔn)扶貧時(shí)代背景?！蛾P(guān)于在脫貧攻堅(jiān)中做好貧困重度殘疾人照護(hù)服務(wù)工作的通知》（民發(fā)〔2019〕33 號(hào)）立足于精準(zhǔn)扶貧背景，堅(jiān)持精準(zhǔn)脫貧理念，將重度殘疾人照護(hù)作為精準(zhǔn)扶貧及鞏固脫貧成果的一項(xiàng)重要任務(wù)舉措，著力解決貧困重度殘疾人照護(hù)困難，改善家庭生產(chǎn)生活條件，解放殘疾人家庭的勞動(dòng)力和生產(chǎn)力。對(duì)象范圍為“16歲以上不符合特困人員供養(yǎng)條件的低?；蚪n立卡重度殘疾人”。而“不符合特困人員供養(yǎng)條件”的普遍原因是法定義務(wù)人有“履行義務(wù)能力”，即法定義務(wù)人年齡低于60歲（低保家庭）或70歲。按照代際年齡一代人20年推算，若重度殘疾人父母年齡低于60歲，則殘疾人本人年齡通常在40歲以下。據(jù)此可以理解，該照護(hù)政策事實(shí)上保障的對(duì)象主要是年齡段在16歲到40歲左右的中青年期農(nóng)村重度殘疾人。

重度殘疾人照護(hù)政策設(shè)計(jì)了照護(hù)服務(wù)發(fā)展的路徑，即參考特困人員供養(yǎng)方式，采用集中照護(hù)和社會(huì)化照護(hù)兩種方式。集中照護(hù)依托敬老院等機(jī)構(gòu)開展，內(nèi)容為基本生活照護(hù)，經(jīng)費(fèi)來(lái)自民政、衛(wèi)健委、殘聯(lián)等部門整合經(jīng)費(fèi)，撥付給集中照護(hù)機(jī)構(gòu)，由工作人員提供照護(hù)服務(wù)。社會(huì)化照護(hù)以村社為單位設(shè)立鄰里互助點(diǎn)，采用鄰里互助及引進(jìn)社會(huì)組織服務(wù)，內(nèi)容為洗衣做飯、打掃衛(wèi)生、代購(gòu)用品、送醫(yī)送藥等。政策實(shí)施中由民政和殘聯(lián)共同牽頭，相關(guān)部門協(xié)作，民政部門主管。政策設(shè)計(jì)立足農(nóng)村地區(qū)特點(diǎn)，更符合廣大農(nóng)村地區(qū)殘疾人分散居住及就近就便服務(wù)的實(shí)際情況。

服務(wù)依托的主要力量是鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院、村支兩委、親屬及鄰里，均為在地資源，可及性強(qiáng)。在脫貧攻堅(jiān)特定背景下，將殘疾人照護(hù)與改善殘疾人家庭生產(chǎn)生活條件、就業(yè)增收機(jī)會(huì)結(jié)合，使其照護(hù)者在地就近就業(yè)，實(shí)現(xiàn)殘疾人托養(yǎng)照護(hù)與解放殘疾人家庭生產(chǎn)力相互促進(jìn)。政策明確強(qiáng)化了家庭在殘疾人照護(hù)中的第一責(zé)任主體地位，優(yōu)先選用殘疾人家庭有照護(hù)服務(wù)能力的親屬，將其納入殘疾人照護(hù)公益性崗位，就近就便提供服務(wù)，河南駐馬店集中托養(yǎng)照護(hù)、山東聊城鄰里互助照護(hù)、湖南家社協(xié)同照護(hù)等，通過實(shí)踐獲得富有成效的經(jīng)驗(yàn)，具有鮮明的時(shí)代特征和地方特色。

2018—2020年是脫貧攻堅(jiān)三年行動(dòng)期，民發(fā)〔2019〕33 號(hào)文件發(fā)文時(shí)間為2019年4月，文件在地方執(zhí)行時(shí)已經(jīng)是2019年末或2020年初，處于“十三五”及三年行動(dòng)最后一年的攻堅(jiān)收尾期。河南、山東、山西、四川、廣西等地制定了到2020年底的實(shí)施方案，更多地區(qū)則沒有形成本地實(shí)施方案。隨著三年行動(dòng)階段性任務(wù)完成，文件中提出的原則、路徑、方法如何貫徹執(zhí)行，持續(xù)改善重度殘疾人“脫貧不解困”的狀況，需要加快研究制定鞏固脫貧成果與鄉(xiāng)村振興有效銜接及共同富裕時(shí)代背景下的后續(xù)意見和方案。

3.4 殘疾人兩項(xiàng)補(bǔ)貼政策

困難殘疾人生活補(bǔ)貼和重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼（以下統(tǒng)稱“兩項(xiàng)補(bǔ)貼”）制度，專為解決殘疾人特殊生活困難和長(zhǎng)期照護(hù)困難而設(shè)立，是我國(guó)第一個(gè)殘疾人專項(xiàng)福利制度。困難殘疾人生活補(bǔ)貼主要補(bǔ)助殘疾人因殘疾產(chǎn)生的額外生活支出，對(duì)象主要是低保及部分低收入殘疾人。重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼主要補(bǔ)助因殘疾產(chǎn)生的額外照護(hù)支出，對(duì)象是需要長(zhǎng)期照護(hù)的重度殘疾人及部分智力、精神殘疾人。兩項(xiàng)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)各地動(dòng)態(tài)調(diào)整，補(bǔ)貼費(fèi)用通過金融機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)賬存入殘疾人賬戶或照護(hù)機(jī)構(gòu)賬戶。政策鼓勵(lì)有條件的地方根據(jù)實(shí)際情況詳細(xì)劃分補(bǔ)貼類別和標(biāo)準(zhǔn)，可以采用政府購(gòu)買服務(wù)形式發(fā)放重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼。

浙江省以生活自理能力為核心指標(biāo)細(xì)分補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)驗(yàn)值得借鑒①《關(guān)于印發(fā)浙江省困難殘疾人生活補(bǔ)貼和重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼實(shí)施辦法的通知》（浙民?！?021〕191號(hào)）。。本地根據(jù)殘疾類別和等級(jí)認(rèn)定，將重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼對(duì)象分為生活完全不能自理、生活基本不能自理、生活部分不能自理、其他重度殘疾人四檔，全省補(bǔ)貼指導(dǎo)線分別為每人每月500元、250元、125元、50元，對(duì)家庭不具備照料條件，經(jīng)當(dāng)?shù)孛裾块T、殘聯(lián)組織批準(zhǔn)由機(jī)構(gòu)托養(yǎng)照料的殘疾人，在上述補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上上浮50%。其中對(duì)生活完全不能自理的殘疾人，每人每月再增加200元，即達(dá)到近1000元/月的重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼，并可根據(jù)照護(hù)服務(wù)的實(shí)際提供情況，對(duì)于享受集中照護(hù)服務(wù)的殘疾人，護(hù)理補(bǔ)貼經(jīng)申請(qǐng)人同意可直接打入服務(wù)機(jī)構(gòu)賬戶。部分地區(qū)也積極嘗試以服務(wù)方式不同靈活發(fā)放重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼。如江蘇省蘇州市使用殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼向殘疾人家庭照料人及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）購(gòu)買服務(wù)①《關(guān)于完善困難殘疾人生活補(bǔ)貼和重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼制度的意見》（蘇府〔2016〕162號(hào)），《蘇州市區(qū)重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼政府購(gòu)買服務(wù)管理辦法》（蘇殘字〔2016〕95號(hào)）。。安徽省安慶市在兩項(xiàng)補(bǔ)貼政策中鼓勵(lì)為不能自理的重度殘疾人提供集中照護(hù)，加快形成家庭善盡義務(wù)、社會(huì)積極扶助、政府積極保障的責(zé)任共擔(dān)格局②《安慶市重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼實(shí)施辦法》（民福字〔2016〕27號(hào)）。。

政策實(shí)踐中，兩項(xiàng)補(bǔ)貼在基層的關(guān)注度很高，能夠嚴(yán)格按照規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放。而如何通過兩項(xiàng)補(bǔ)貼促進(jìn)家庭履行照料責(zé)任，開展提升家庭履行責(zé)任意識(shí)和能力的服務(wù)，激勵(lì)動(dòng)員社會(huì)力量提供社會(huì)化照料服務(wù)，相關(guān)實(shí)踐和研究很匱乏。像浙江省這樣能夠全面落實(shí)政策提出的“根據(jù)實(shí)際情況詳細(xì)劃分補(bǔ)貼類別和標(biāo)準(zhǔn)”③國(guó)務(wù)院《關(guān)于全面建立困難殘疾人生活補(bǔ)貼和重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼制度的意見》（國(guó)發(fā)〔2015〕52號(hào)）。的地區(qū)還很少。而如何“健全補(bǔ)貼與服務(wù)相結(jié)合的殘疾人社會(huì)福利體系”“促進(jìn)殘疾人服務(wù)業(yè)發(fā)展和服務(wù)性救助實(shí)施”，促進(jìn)殘疾人照護(hù)融入生活性服務(wù)業(yè)和新發(fā)展格局，推動(dòng)探視和照料服務(wù)的開展，還有待持續(xù)探索。

3.5 積極應(yīng)對(duì)老齡化政策和社會(huì)心理服務(wù)政策

在國(guó)家積極應(yīng)對(duì)老齡化戰(zhàn)略中，殘疾老年人明確被作為一個(gè)服務(wù)類別提出，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)先接收經(jīng)濟(jì)困難的失能（含失智）、殘疾老年人，重點(diǎn)解決包括失能老人、重度殘疾人在內(nèi)的重度失能人員基本護(hù)理保障需求問題。北京市將重度殘疾人納入家庭養(yǎng)老照護(hù)床位服務(wù)對(duì)象，將殘疾人照護(hù)與老年人照護(hù)設(shè)施服務(wù)同步規(guī)劃、同步建設(shè)④《北京市養(yǎng)老家庭照護(hù)床位建設(shè)管理辦法（試行）》（京社委養(yǎng)老發(fā)〔2021〕29號(hào)），北京市社工委、民政局、衛(wèi)健委、財(cái)政、醫(yī)保、殘聯(lián)六部門聯(lián)合發(fā)文。，并將重度殘疾人納入養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼津貼范圍，提供200—600元/月的服務(wù)補(bǔ)貼⑤《北京市老年人養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼津貼管理實(shí)施辦法》（京民養(yǎng)老發(fā)〔2019〕160號(hào)），北京市民政局、財(cái)政局、人力社保局、衛(wèi)健委、退役軍人事務(wù)局、醫(yī)保局、殘聯(lián)七部門聯(lián)合發(fā)文。，有助于改善殘疾人照護(hù)服務(wù)站點(diǎn)少、距離遠(yuǎn)、內(nèi)容單一的不足，在康養(yǎng)服務(wù)、養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展中最大化惠及殘疾人群體。浙江省參照《浙江省養(yǎng)老服務(wù)收費(fèi)管理暫行辦法》，支持殘疾人服務(wù)機(jī)構(gòu)開展市場(chǎng)化的托養(yǎng)服務(wù)。值得關(guān)注的是，該類探索還并非普遍現(xiàn)象，如上海、廣州、南京等地區(qū)已經(jīng)出臺(tái)的家庭養(yǎng)老照護(hù)床位試點(diǎn)方案，暫未將殘疾人照護(hù)同步納入，“康養(yǎng)職業(yè)技能培訓(xùn)計(jì)劃”⑥《關(guān)于實(shí)施康養(yǎng)職業(yè)技能培訓(xùn)計(jì)劃的通知》（人社部發(fā)〔2020〕73號(hào)）。也暫未覆蓋殘疾人托養(yǎng)照護(hù)人才培養(yǎng)，需要加強(qiáng)部門和政策銜接。

《健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要》提出加強(qiáng)心理健康服務(wù)體系建設(shè)，殘疾人群體是重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象之一，并對(duì)“嚴(yán)重精神障礙患者服務(wù)”進(jìn)行專項(xiàng)規(guī)劃。中央政法委牽頭多部門參與成立精神衛(wèi)生綜合管理小組，完善嚴(yán)重精神障礙患者服務(wù)工作機(jī)制，多渠道開展患者日常發(fā)現(xiàn)、登記、隨訪、危險(xiǎn)性評(píng)估、服藥指導(dǎo)等服務(wù)。精神疾病的診斷、治療、康復(fù)、照護(hù)，不太可能脫離其社會(huì)屬性而單獨(dú)靠醫(yī)療系統(tǒng)解決，很需要家庭、社區(qū)、就業(yè)、教育、照護(hù)等社會(huì)支持系統(tǒng)建設(shè)。民政部等部委《關(guān)于加快精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)發(fā)展的意見》《精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)工作規(guī)范》相繼發(fā)布，精神殘疾人照護(hù)、托養(yǎng)、康復(fù)服務(wù)獲得更多發(fā)展機(jī)遇。如湖南省通過政法委牽頭，聯(lián)合衛(wèi)健委、民政、殘聯(lián)等多部門，通過政府購(gòu)買服務(wù)方式，委托長(zhǎng)沙心翼會(huì)所等多家精神殘疾人托養(yǎng)照護(hù)機(jī)構(gòu)，著力從“個(gè)人—家庭—社區(qū)（社會(huì)）—院舍”四個(gè)層面構(gòu)建滿足精神障礙患者全面康復(fù)需要的工作機(jī)制，增強(qiáng)服務(wù)的可及性和靈活性。通過培育病友互助組織、夯實(shí)家庭照護(hù)基礎(chǔ)、提升社區(qū)康復(fù)質(zhì)量、拓展院舍服務(wù)功能、完善全流程個(gè)案管理轉(zhuǎn)介銜接機(jī)制等關(guān)鍵舉措，幫助重度精神殘疾人恢復(fù)生活自理能力和社會(huì)適應(yīng)能力，有效促進(jìn)了精神殘疾人照護(hù)服務(wù)的發(fā)展。就全國(guó)范圍而言，該類服務(wù)尚處于起步探索階段，主要在部分城區(qū)試點(diǎn)，暫未全面推行。依托國(guó)家心理服務(wù)體系建設(shè)加強(qiáng)精神殘疾人尤其是農(nóng)村重度精神殘疾人照護(hù)服務(wù)發(fā)展，亟待持續(xù)關(guān)注和探索。

4.研究結(jié)論與政策建議

4.1 研究結(jié)論

4.1.1 多項(xiàng)惠殘政策促進(jìn)殘疾人照護(hù)服務(wù)政策體系發(fā)展

惠及不同殘疾類型、不同年齡階段殘疾人的照護(hù)服務(wù)，分散在不同的社會(huì)政策中。當(dāng)前，特困人員供養(yǎng)政策、殘疾人托養(yǎng)政策、殘疾人照護(hù)政策、殘疾人兩項(xiàng)補(bǔ)貼政策、積極應(yīng)對(duì)老齡化政策、社會(huì)心理服務(wù)政策等多項(xiàng)惠及殘疾人的政策，共同構(gòu)成了我國(guó)當(dāng)前階段的殘疾人照護(hù)政策體系，從不同方面促進(jìn)了殘疾人照護(hù)服務(wù)的發(fā)展。雖然不同政策對(duì)象范圍有重疊區(qū)間，但在具體實(shí)踐中有較明顯的側(cè)重。政策實(shí)踐分析顯示，納入特困人員救助政策的殘疾人主要是40歲以上即中老年期重度殘疾人。就業(yè)年齡段殘疾人托養(yǎng)政策實(shí)際上重點(diǎn)在解決中青年重度殘疾人的照護(hù)和發(fā)展問題；脫貧攻堅(jiān)中重度殘疾人照護(hù)政策實(shí)際上重點(diǎn)在解決中青年期農(nóng)村重度殘疾人基本生活照護(hù)問題。殘疾人兩項(xiàng)補(bǔ)貼政策能夠有效改善殘疾人基本生活和照料護(hù)理困難，積極應(yīng)對(duì)老齡化政策有利于解決殘疾人養(yǎng)老和長(zhǎng)期照護(hù)問題，社會(huì)心理服務(wù)政策為解決嚴(yán)重精神障礙患者和重度精神殘疾人照護(hù)問題提供了有力支撐。

4.1.2 針對(duì)性照護(hù)支持能有效降低殘疾人照護(hù)依賴

重度肢體殘疾人主要是生活自理能力受限，重度智力和精神殘疾人主要是社會(huì)認(rèn)知功能受限，依據(jù)殘疾類型形成了有區(qū)別的照護(hù)依賴事項(xiàng)，面臨著吃飯穿衣、溝通交往、社會(huì)參與等不同的照護(hù)困境。實(shí)踐中，基于照護(hù)依賴事項(xiàng)針對(duì)性提供照護(hù)支持，能有效提升殘疾人及家庭的自我效能感，降低照護(hù)依賴。如湖南希望之家對(duì)脊髓損傷者、湖南蔻德罕見病關(guān)愛中心對(duì)罕見病致殘的重度肢體殘疾人開展生活重建，組織朋輩互助，學(xué)習(xí)上下輪椅和自我照護(hù)，幫助其重新建構(gòu)獨(dú)立生活能力，有效緩解了照護(hù)依賴事項(xiàng)。各地慧靈服務(wù)機(jī)構(gòu)針對(duì)智力殘疾人提供自立生活支持、社區(qū)居住、婚姻與生育輔導(dǎo)、性教育性咨詢等服務(wù)，使青年智力殘疾人平等參與社會(huì)生活，選擇合適的住所與自主生活方式。長(zhǎng)沙心翼會(huì)所針對(duì)精神殘疾人及家屬開展親情照護(hù)培育計(jì)劃，教授疾病知識(shí)和照護(hù)技能，學(xué)習(xí)判斷病情變化，掌握求助方式，促進(jìn)殘疾人與家人就服藥、就醫(yī)、作息等建立共識(shí)，收到良好的效果。添福敬老院、上善助殘中心在照護(hù)實(shí)踐中均注重對(duì)農(nóng)村地區(qū)智力和精神殘疾人的勞動(dòng)生產(chǎn)技能訓(xùn)練，提供勞動(dòng)報(bào)酬和精神激勵(lì)，使多位原本無(wú)所事事，依賴家人照護(hù)的重度殘疾人，可以比較穩(wěn)定參加輔助性勞動(dòng)生產(chǎn)。

表2 集中照護(hù)的殘疾人家庭結(jié)構(gòu)分析一覽表

4.1.3 家庭結(jié)構(gòu)特征是促使殘疾人選擇集中照護(hù)的關(guān)鍵因素

對(duì)春暉敬老院等8家機(jī)構(gòu)集中照護(hù)的131名農(nóng)村重度殘疾人需求特征與家庭結(jié)構(gòu)分析顯示，集中照護(hù)的重度殘疾人主要有四種家庭結(jié)構(gòu)：（1）老養(yǎng)殘家庭，監(jiān)護(hù)人進(jìn)入老年期即老年人無(wú)力撫養(yǎng)殘疾子女時(shí)會(huì)選擇集中照護(hù)；（2）一戶多殘家庭，夫妻可能一方或雙方是殘疾人，其子女也是殘疾人時(shí)，家庭難以照護(hù)時(shí)會(huì)選擇集中照護(hù)；（3）離異單身家庭，離異后獨(dú)自在家生活時(shí)更愿意選擇集中照護(hù)；（4）家人外出工作或?qū)W習(xí)，獨(dú)自留守在家的殘疾人家庭。家庭結(jié)構(gòu)特征是促使殘疾人選擇集中照護(hù)的關(guān)鍵因素。人口老齡化（人口結(jié)構(gòu)）、家庭小型化（家庭結(jié)構(gòu)）、農(nóng)村空心化（人口流動(dòng)）等社會(huì)因素嚴(yán)重削弱了傳統(tǒng)的鄰里互助和家庭支持功能，使事實(shí)無(wú)人照護(hù)殘疾人數(shù)量不斷增加，加劇了殘疾人照護(hù)的困難[4]。

4.1.4 政策和實(shí)踐對(duì)殘疾人異質(zhì)性照護(hù)需求回應(yīng)不足

特困人員供養(yǎng)、殘疾人托養(yǎng)、殘疾人照護(hù)、殘疾人兩項(xiàng)補(bǔ)貼等政策設(shè)計(jì)和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)開發(fā)，主要基于政策對(duì)象“需要照護(hù)”的共性需求，按照集中照護(hù)和分散照護(hù)，或者集中照護(hù)、日間照護(hù)和居家照護(hù)的服務(wù)供給路徑設(shè)計(jì)，對(duì)不同殘疾類型、不同殘疾程度、不同生命周期、不同家庭結(jié)構(gòu)殘疾人的差異特征及異質(zhì)性照護(hù)需求關(guān)注不足，缺乏分類精準(zhǔn)服務(wù)。尤其是在日間服務(wù)和居家服務(wù)中，精神殘疾人、智力殘疾人和肢體殘疾人常混合在一個(gè)托養(yǎng)照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目中，工作人員對(duì)不同類型和年齡階段殘疾人異的質(zhì)性照護(hù)需求缺乏清晰認(rèn)知和相應(yīng)的服務(wù)方法，一名工作人員同一天可能會(huì)服務(wù)三類重度殘疾人，服務(wù)開展與不同殘疾人照護(hù)困境的契合度不高，限制了服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)成效。

4.1.5 農(nóng)村地區(qū)殘疾人照護(hù)服務(wù)“最后一米”難以高效通達(dá)

從服務(wù)供給主體及實(shí)施路徑看，特困人員供養(yǎng)政策中，納入特困人員供養(yǎng)范圍的重度殘疾人照料服務(wù)可及性強(qiáng)，集中供養(yǎng)對(duì)象由機(jī)構(gòu)集中照料，分散供養(yǎng)對(duì)象由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道）與村委會(huì)、家屬、委托照料人或照料機(jī)構(gòu)簽署委托照料協(xié)議。就近就便發(fā)掘在地化的照料服務(wù)力量，開展委托照料服務(wù)及監(jiān)測(cè)機(jī)制建設(shè)，是特困人員供養(yǎng)政策實(shí)踐中行之有效的經(jīng)驗(yàn)。殘疾人托養(yǎng)政策中，托養(yǎng)機(jī)構(gòu)和工作人員主要分布在城區(qū)，城區(qū)和近郊的重度殘疾人服務(wù)可及性強(qiáng)，面向農(nóng)村地區(qū)就近就便服務(wù)的鄰里互助站點(diǎn)（或服務(wù)機(jī)構(gòu)）培育發(fā)展不足，制約了殘疾人托養(yǎng)服務(wù)向農(nóng)村地區(qū)推進(jìn)。在脫貧攻堅(jiān)期間納入照護(hù)服務(wù)的重度殘疾人主要分布在廣大農(nóng)村，政策實(shí)施周期尚短，政策處于從鞏固拓展殘疾人脫貧攻堅(jiān)成果與鄉(xiāng)村振興的銜接過渡中，關(guān)于集中照護(hù)和社會(huì)化照護(hù)的實(shí)踐均在起步探索階段，殘疾人托養(yǎng)和照護(hù)服務(wù)尚難以高效通達(dá)“最后一米”。

4.2 政策建議

4.2.1 基于殘疾人全生命周期歷程，建立不同年齡段殘疾人照護(hù)服務(wù)轉(zhuǎn)介銜接機(jī)制

照護(hù)服務(wù)在不同年齡段承載著不同的功能，應(yīng)對(duì)殘疾人照護(hù)服務(wù)分散在多個(gè)不同政策的現(xiàn)狀，建議加快探索建立青少年期殘疾人、就業(yè)年齡段殘疾人、老年期殘疾人托養(yǎng)照護(hù)服務(wù)轉(zhuǎn)銜機(jī)制，提升照護(hù)服務(wù)連貫性，實(shí)現(xiàn)功能最大化。具體而言，青少年期重度殘疾人大約15歲時(shí)完成九年義務(wù)教育，如果不能繼續(xù)升學(xué)，則需要轉(zhuǎn)介銜接到托養(yǎng)照護(hù)機(jī)構(gòu)，通過托養(yǎng)照護(hù)服務(wù)促進(jìn)其社會(huì)適應(yīng)和職業(yè)發(fā)展能力提升，避免因銜接不暢而閑散在家無(wú)所事事，社會(huì)功能退化弱化而完全、長(zhǎng)期依賴社會(huì)救助生存。正因如此，青少年期重度殘疾人所需的托養(yǎng)照護(hù)服務(wù)與特殊教育服務(wù)、職業(yè)教育服務(wù)、心理社會(huì)服務(wù)、輔助性就業(yè)服務(wù)實(shí)現(xiàn)有機(jī)融合，殘疾人托養(yǎng)服務(wù)成為特殊教育、職業(yè)教育和輔助性就業(yè)的重要平臺(tái)載體，殘疾人托養(yǎng)照護(hù)政策與九年義務(wù)教育政策、特殊教育政策、殘疾人就業(yè)政策、殘疾人家庭支持政策實(shí)現(xiàn)對(duì)接。而中老年期重度殘疾人大約在40歲及60歲之后，根據(jù)實(shí)際情況，逐漸納入特困人員供養(yǎng)服務(wù)政策、養(yǎng)老服務(wù)政策的服務(wù)范疇，通過轉(zhuǎn)銜機(jī)制對(duì)接特困供養(yǎng)、養(yǎng)老等服務(wù)政策。

4.2.2 回應(yīng)殘疾人異質(zhì)性照護(hù)需求，實(shí)施分類精準(zhǔn)服務(wù)促進(jìn)照護(hù)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展

不同類型、不同程度及年齡階段殘疾人對(duì)照護(hù)服務(wù)的期待，呈現(xiàn)出鮮明的個(gè)性化、差異化特征和強(qiáng)烈的人性化、精準(zhǔn)化訴求[5]，照護(hù)政策與服務(wù)供給需要積極回應(yīng)殘疾人異質(zhì)性照護(hù)需求。應(yīng)對(duì)重度肢體殘疾人照護(hù)困境，重點(diǎn)提供喘息支持服務(wù)、照護(hù)技能培訓(xùn)、臨時(shí)照護(hù)服務(wù)，及無(wú)障礙改造和輔助器具援助。應(yīng)對(duì)重度智力殘疾人照護(hù)困境，在居室場(chǎng)所重點(diǎn)提供提升自我照護(hù)能力的服務(wù)，在社區(qū)場(chǎng)所重點(diǎn)提供人際交往和使用社區(qū)資源的服務(wù)。應(yīng)對(duì)精神殘疾人的照護(hù)困境，重點(diǎn)結(jié)合心理服務(wù)體系建設(shè)，提供認(rèn)知教育服務(wù)、心理調(diào)適服務(wù)及在病情不穩(wěn)定時(shí)的社區(qū)支持轉(zhuǎn)介服務(wù)。新時(shí)期殘疾人照護(hù)政策中應(yīng)密切不同照護(hù)政策銜接，使得殘疾人群體獲得相應(yīng)的普惠政策服務(wù)，同時(shí)根據(jù)生活自理能力和照護(hù)需求程度細(xì)化補(bǔ)貼類別和標(biāo)準(zhǔn)，積極培育發(fā)展面向不同殘疾人群體多元需求的照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)掌握不同殘疾類型、不同殘疾程度、不同生命周期、不同家庭結(jié)構(gòu)殘疾人的動(dòng)態(tài)和迫切訴求，不斷提升需求識(shí)別與服務(wù)傳遞的精準(zhǔn)度。

4.2.3 適應(yīng)城鄉(xiāng)不同地區(qū)基礎(chǔ)條件，依托在地資源就近發(fā)展殘疾人照護(hù)服務(wù)力量

相比城區(qū)，農(nóng)村殘疾人服務(wù)可及性更弱，重度殘疾人照護(hù)服務(wù)的重點(diǎn)、難點(diǎn)、短板都在農(nóng)村。我國(guó)常住農(nóng)村殘疾人比例高達(dá)79.2%，農(nóng)村地區(qū)人口居住分散，區(qū)域地理差異較大，生產(chǎn)生活緊密關(guān)聯(lián)，適應(yīng)這些特點(diǎn)發(fā)展農(nóng)村殘疾人照護(hù)服務(wù)，最可行的辦法是依托分散在鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村的本地照護(hù)服務(wù)資源，發(fā)揮在場(chǎng)優(yōu)勢(shì)，就近建立在地化的托養(yǎng)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，培育發(fā)展在地化的服務(wù)力量。鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院/養(yǎng)老院/衛(wèi)生院（公辦或民辦）及家屬、親友、鄰居是農(nóng)村地區(qū)最可及的照護(hù)服務(wù)力量。鼓勵(lì)特困人員供養(yǎng)機(jī)構(gòu)、殘疾人托養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)社工站發(fā)揮社會(huì)工作專業(yè)優(yōu)勢(shì)，支持農(nóng)村地區(qū)殘疾人鄰里互助站建設(shè)，培育農(nóng)村志愿助殘服務(wù)隊(duì)伍，確保農(nóng)村重度殘疾人得到可及、規(guī)范、有效的照護(hù)服務(wù)。并以此為基礎(chǔ)解放農(nóng)村殘疾人家庭勞動(dòng)力，提升本人及家庭生產(chǎn)力，就地改善生產(chǎn)生活條件，把握鄉(xiāng)村振興中在地化的就業(yè)增收機(jī)會(huì)，實(shí)現(xiàn)鞏固農(nóng)村殘疾人脫貧成果與鄉(xiāng)村振興有效銜接。

4.2.4 增強(qiáng)家庭照護(hù)服務(wù)能力，通過家庭支持使照護(hù)服務(wù)通達(dá)“最后一米”

自我照護(hù)和家庭照護(hù)是殘疾人照護(hù)最主要的形式，親友家人是其身邊最可及、最重要的照護(hù)力量。應(yīng)當(dāng)明確發(fā)展殘疾人照護(hù)服務(wù)的首要任務(wù)是增強(qiáng)殘疾人自我照護(hù)能力（動(dòng)力）和家庭照護(hù)功能，積極改善殘疾人家庭關(guān)系和社會(huì)關(guān)系，通過居家服務(wù)和培訓(xùn)支持等方式激發(fā)殘疾人及家庭內(nèi)生動(dòng)力，提升殘疾人的自我效能感和全面發(fā)展能力。充分發(fā)揮家屬親友最貼近最熟悉殘疾人的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，由社會(huì)工作者組織開展照護(hù)知識(shí)技能培訓(xùn)、殘友（及家屬）互助會(huì)、家屬骨干培養(yǎng)、服務(wù)資源鏈接、服務(wù)評(píng)估轉(zhuǎn)介等支持服務(wù)，增強(qiáng)殘疾人自我照護(hù)能力和家庭履行照護(hù)責(zé)任的能力。將殘疾人照護(hù)同步納入“家庭養(yǎng)老照護(hù)床位”建設(shè)與服務(wù)規(guī)劃，使得養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展最大惠及殘疾人家庭，讓服務(wù)性救助通過家庭支持精準(zhǔn)高效通達(dá)殘疾人身邊。

4.2.5 穩(wěn)固社區(qū)生活支持網(wǎng)絡(luò)，通過鄰里互助消除參與障礙恢復(fù)社會(huì)功能

社區(qū)鄰里是殘疾人日常生活最密切接觸的社會(huì)群體，也是消除障礙促進(jìn)參與最重要的工作場(chǎng)域，是殘疾人社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)最重要最緊密的組成部分。適應(yīng)智力殘疾人和精神殘疾人認(rèn)知功能缺失而活動(dòng)范圍較廣的特點(diǎn)，通過日間服務(wù)將照護(hù)服務(wù)場(chǎng)所從家庭和機(jī)構(gòu)延展到社區(qū)。適應(yīng)農(nóng)村殘疾人居住分散和農(nóng)村地區(qū)熟人社會(huì)的特點(diǎn)，就近就便動(dòng)員資源建立農(nóng)村殘疾人鄰里照護(hù)服務(wù)站點(diǎn)。鞏固拓展山東等地在脫貧攻堅(jiān)期間探索形成的農(nóng)村殘疾人鄰里互助站建設(shè)成果，通過鄰里互助方式消除殘疾人社區(qū)生活障礙，增強(qiáng)自主生活能力，持續(xù)改善生產(chǎn)生活條件?？偨Y(jié)推廣慧靈等機(jī)構(gòu)在城區(qū)探索的社區(qū)化服務(wù)經(jīng)驗(yàn)，及上善助殘等機(jī)構(gòu)在農(nóng)村探索的集體生活勞動(dòng)生產(chǎn)模式，使得照護(hù)服務(wù)更多走出室內(nèi)場(chǎng)域空間，帶領(lǐng)殘疾人改善社會(huì)認(rèn)知和社會(huì)功能，促進(jìn)殘疾人自主生活和全面發(fā)展。

4.2.6 擴(kuò)大寄宿照護(hù)服務(wù)供給，確保特殊家庭結(jié)構(gòu)重度殘疾人獲得安心可及的照護(hù)

對(duì)于以老養(yǎng)殘、一戶多殘、單身獨(dú)居、留守獨(dú)居等特殊家庭結(jié)構(gòu)的重度殘疾人，提供必要的集中照護(hù)，加強(qiáng)兜底保障的服務(wù)型社會(huì)救助。激勵(lì)引導(dǎo)社會(huì)力量投資興辦社區(qū)化、家庭式的小型照護(hù)機(jī)構(gòu)，支持引導(dǎo)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)床位開放共享。鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)期間各地探索形成的殘疾人集中照護(hù)經(jīng)驗(yàn)，將照護(hù)服務(wù)與改善殘疾人家庭生產(chǎn)生活條件、解放殘疾人家庭生產(chǎn)力及就近獲得就業(yè)機(jī)會(huì)結(jié)合，有效擴(kuò)大集中照護(hù)服務(wù)供給。通過轉(zhuǎn)介銜接、現(xiàn)場(chǎng)參觀、試住體驗(yàn)、個(gè)性化設(shè)計(jì)、便捷探視等方式提高殘疾人家庭對(duì)集中照護(hù)的信心和信任。加強(qiáng)對(duì)集中照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、支持和指導(dǎo)，確保集中照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)有能力、有條件履行好集中照護(hù)兜底保障責(zé)任。

4.2.7 創(chuàng)新經(jīng)費(fèi)籌措支付路徑，為殘疾人照護(hù)融入生活性服務(wù)業(yè)發(fā)展提供有力保障

建立與家庭支付能力和財(cái)政支付能力相適應(yīng)的多元經(jīng)費(fèi)投入機(jī)制，是促進(jìn)重度殘疾人照護(hù)服務(wù)發(fā)展的關(guān)鍵所在。創(chuàng)新“家庭自費(fèi)+村社支持+政府補(bǔ)貼”的經(jīng)費(fèi)支持方式，激發(fā)殘疾人家庭和服務(wù)機(jī)構(gòu)動(dòng)力活力，促進(jìn)殘疾人照護(hù)服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)、康養(yǎng)服務(wù)融合發(fā)展。政策創(chuàng)制中可參考浙江“殘疾人之家”的多元共建模式，適應(yīng)殘疾人照護(hù)需求增長(zhǎng)和消費(fèi)升級(jí)趨勢(shì)，培育壯大市場(chǎng)主體，增加殘疾人生活照護(hù)服務(wù)供給，創(chuàng)新形成養(yǎng)老助殘、康（醫(yī)）養(yǎng)結(jié)合、就業(yè)康復(fù)融合發(fā)展的工作格局。借鑒養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域建立的全面評(píng)估制度，基于殘疾人生活自理能力、家庭照護(hù)能力和經(jīng)濟(jì)支付能力、政府財(cái)政支付能力，實(shí)行家庭、社會(huì)、政府責(zé)任共擔(dān)的經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制[6]，拓寬服務(wù)對(duì)象受益面，提升服務(wù)選擇自由度，以高質(zhì)量供給滿足殘疾人多元照護(hù)需求，充分釋放殘疾人照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)的潛力，彰顯生活性服務(wù)業(yè)屬性，融入新發(fā)展格局。

做好重度殘疾人托養(yǎng)照護(hù)工作，是落實(shí)中央鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果的具體行動(dòng)，是新時(shí)期有力保障殘疾人基本民生和維護(hù)社會(huì)安全運(yùn)行的現(xiàn)實(shí)需求，是社會(huì)心理服務(wù)體系建設(shè)和康養(yǎng)服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的重要組成部分?；菁安煌挲g段、不同殘疾類型殘疾人的照護(hù)服務(wù)，分散在多項(xiàng)公共服務(wù)政策中。新時(shí)期殘疾人照護(hù)政策設(shè)計(jì)和服務(wù)體系建設(shè)，需要充分正視殘疾人異質(zhì)性照護(hù)需求，應(yīng)對(duì)殘疾人家庭小型化、殘疾人口老齡化、精神疾病突發(fā)多發(fā)的變化趨勢(shì)和農(nóng)村地區(qū)殘疾人服務(wù)短板，使殘疾人托養(yǎng)照護(hù)工作緊密依托平安中國(guó)、健康中國(guó)、積極應(yīng)對(duì)老齡化及鄉(xiāng)村振興等國(guó)家戰(zhàn)略，服務(wù)殘疾人全面發(fā)展和共同富裕。