石美琴，王季芳，彭崢嶸

（復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，上海 200030）

短期留置導(dǎo)尿是指導(dǎo)尿管留置時(shí)間在14 d（含14 d）以?xún)?nèi)者[1]。相關(guān)研究及實(shí)踐表明，約15%～25%的住院患者可能需要留置導(dǎo)尿管，且大部分為短期置管。臨床中，由于各種原因，仍存在一些不符合置管指針卻留置導(dǎo)尿管的情況，且由于該問(wèn)題未得到足夠重視，可能出現(xiàn)部分醫(yī)護(hù)人員未能發(fā)現(xiàn)或及時(shí)停止患者留置導(dǎo)尿的情況，從而導(dǎo)致導(dǎo)尿管不必要的使用。導(dǎo)管相關(guān)性泌尿道感染（catheter associated urinary tract infection,CAUTI）是患者在留置導(dǎo)尿管期間或拔除導(dǎo)尿管后48 h內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染，是最常見(jiàn)的院內(nèi)感染之一。國(guó)外有報(bào)道顯示，泌尿道感染約占所有院內(nèi)獲得性感染的40%，而其中80%與使用導(dǎo)尿管有關(guān)，且CAUTI在普通病房的發(fā)生率為3%～7%，在重癥監(jiān)護(hù)室的發(fā)生率高達(dá)2.4%～17.6%[2]。國(guó)內(nèi)有研究[3]也表明，泌尿道感染占醫(yī)院感染的67%，且其中近70%由留置導(dǎo)尿管引起；普通病房平均每1 000 張床位日均發(fā)生CAUTI 26.4例，而ICU 等特殊科室每1 000張床位日均發(fā)生CAUTI 30 例。CAUTI 不僅可使患者出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒等不適癥狀，還會(huì)延長(zhǎng)其平均住院天數(shù)、增加治療費(fèi)用。CAUTI的主要原因是細(xì)菌經(jīng)尿管、尿道間隙上行感染，尿管、集尿袋連接處或集尿袋開(kāi)口閥門(mén)受到污染[4]。而約17%～69%的CAUTI 是可通過(guò)相關(guān)措施預(yù)防的。這也意味著，每年約380 000 例CAUTI 以及約9 000 例由此導(dǎo)致的死亡是可能避免的[5]。近年來(lái)，美國(guó)疾病控制中心、美國(guó)感染病協(xié)會(huì)、美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生流行病學(xué)協(xié)會(huì)和我國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)相繼發(fā)布了CAUTI 防控指南。這些指南為臨床導(dǎo)尿管的規(guī)范管理提供了科學(xué)依據(jù)。本文通過(guò)檢索和總結(jié)短期留置導(dǎo)尿管維護(hù)和拔除的最佳證據(jù)，并將其應(yīng)用在鼻顱底術(shù)后患者中，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 循證證據(jù)檢索與評(píng)價(jià)

1.1 組建項(xiàng)目小組項(xiàng)目小組成員包括1名護(hù)理部主任及1名耳鼻喉科主任（負(fù)責(zé)項(xiàng)目支持），1名護(hù)理學(xué)院教師（負(fù)責(zé)項(xiàng)目指導(dǎo)）、1 名耳鼻喉科病房護(hù)士長(zhǎng)（負(fù)責(zé)人員協(xié)調(diào)）、1 名研究護(hù)士（負(fù)責(zé)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)、實(shí)施和評(píng)價(jià)）及2 名耳鼻喉科臨床護(hù)理骨干（協(xié)助項(xiàng)目實(shí)施和資料收集）。

1.2 提出循證問(wèn)題根據(jù)PIPOST 原則確定相關(guān)要素。證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群（population）為行鼻顱底手術(shù)并留置導(dǎo)尿管的患者（排除泌尿系統(tǒng)疾病者）；推薦的干預(yù)措施（intervention）為各種導(dǎo)尿管維護(hù)和拔除的護(hù)理措施，包括自然引流、無(wú)菌溶液、尿管留置時(shí)間、常規(guī)清潔（如每日洗澡時(shí)清潔尿道口）、根據(jù)臨床需要更換集尿袋等。證據(jù)應(yīng)用的實(shí)施者（profession）為臨床護(hù)士；結(jié)局指標(biāo)（outcome）為拔除導(dǎo)尿管后首次排尿時(shí)間、首次排尿量，住院時(shí)間、尿潴留發(fā)生率、CAUTI發(fā)生率、患者舒適度或滿意度、醫(yī)療成本等。證據(jù)應(yīng)用的場(chǎng)所（setting）為耳鼻喉科術(shù)后觀察室。證據(jù)資源的類(lèi)型（type of evidence）包括指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta 分析。針對(duì)相關(guān)要素，提出循證問(wèn)題：即有效的導(dǎo)尿管維護(hù)和拔除措施能否縮短患者留置導(dǎo)尿管的時(shí)間、增加其舒適度和滿意度。

1.3 證據(jù)檢索在OVID-JBI、Cochrane Library、知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM），以及美國(guó)感染疾病協(xié)會(huì)（Infectious Diseases Society of America，IDSA）、美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)（National Guideline Clearinghouse，NGC）等網(wǎng)站進(jìn)行檢索。中文檢索詞為：成人患者+短期+留置導(dǎo)尿/留置尿管/導(dǎo)尿管+維護(hù)/管理/護(hù)理+導(dǎo)管相關(guān)性尿道感染/尿道感染/感染；英文檢索詞為：“adult patients”and“short-term”and“indwelling urethral catheters（IUC）/urethral catheter/urinary catheter/catheterization”and“maintenance/nursing/management”and“catheter associated urinary tract infections/CAUTI/urinary tract infections/UTI infections”。檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2021 年3 月。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：公開(kāi)發(fā)布且能檢索到全文，內(nèi)容為留置導(dǎo)尿管維護(hù)管理相關(guān)的指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta 分析等文獻(xiàn)；排除對(duì)證據(jù)總結(jié)的介紹和評(píng)析類(lèi)文獻(xiàn)。通過(guò)閱讀題錄、標(biāo)題、摘要和全文，剔除不同語(yǔ)種版本、重復(fù)收錄的文獻(xiàn)22篇，以及研究對(duì)象、干預(yù)措施、主題等不符的文獻(xiàn)7篇，最終納入文獻(xiàn)6 篇。相關(guān)文獻(xiàn)來(lái)自O(shè)vid-JBI 在線臨床治療及護(hù)理證據(jù)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)。證據(jù)實(shí)施后繼續(xù)檢索文獻(xiàn)至2021年10月，以了解最佳實(shí)踐和指南的更新版本。

1.4 證據(jù)質(zhì)量及等級(jí)評(píng)價(jià)①證據(jù)來(lái)源文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。由2 名項(xiàng)目小組成員根據(jù)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)。指南評(píng)價(jià)采用2017 版臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ）[6]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)采用JBI2016 版評(píng)價(jià)工具[7]。部分推薦實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)根據(jù)其原始文獻(xiàn)類(lèi)型進(jìn)行相應(yīng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)人員對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立閱讀及內(nèi)容提取，評(píng)價(jià)意見(jiàn)沖突或難以判定時(shí)，由2名成員協(xié)商后裁定，若仍存在爭(zhēng)議，由第3 名研究者進(jìn)行仲裁。根據(jù)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，最終納入臨床實(shí)踐指南1篇[8]、系統(tǒng)評(píng)價(jià)1篇[2]、JBI證據(jù)總結(jié)8篇[9-16]、復(fù)旦大學(xué)Joanna Briggs 循證護(hù)理合作中心證據(jù)總結(jié)2篇[17-18]，最終提取出11 條導(dǎo)尿管維護(hù)和拔除證據(jù)。②證據(jù)等級(jí)評(píng)價(jià)。根據(jù)JBI 的FAME 結(jié)構(gòu)，從可行性（feasibility）、適宜性（appropriateness）、臨床意義（meaningfulness）及有效性（effectiveness）4 個(gè)方面對(duì)11 條證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014 版）[19]對(duì)證據(jù)進(jìn)行等級(jí)評(píng)價(jià)和推薦強(qiáng)度評(píng)價(jià)，將證據(jù)分為1～5共5 個(gè)等級(jí)，A為強(qiáng)推薦，B為弱推薦。并根據(jù)證據(jù)的研究設(shè)計(jì)、方案實(shí)施的嚴(yán)謹(jǐn)性、統(tǒng)計(jì)方法的應(yīng)用等評(píng)估其可靠性。

1.5 制訂質(zhì)量審查指標(biāo)最終納入的11 條最佳證據(jù)包括適用于鼻顱底手術(shù)患者的導(dǎo)尿管維護(hù)相關(guān)證據(jù)9條、導(dǎo)尿管拔除相關(guān)證據(jù)2 條。在此基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)2 輪相關(guān)利益人群（審查小組成員及2 例患者）討論及循證專(zhuān)家小組裁決，考慮到證據(jù)“引流閥故障致引流不暢時(shí)，推薦更換集尿袋”不適用于我院導(dǎo)尿管類(lèi)型，故予以刪除。最終確定了10條質(zhì)量審查指標(biāo)，詳見(jiàn)表1。

2 證據(jù)應(yīng)用

根據(jù)澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心的臨床證據(jù)實(shí)踐應(yīng)用系統(tǒng)（Practical Application of Clinical Evidence System，PACES），于2020 年4 月1 日至10 月30日開(kāi)展了包括基線審查、實(shí)踐變革和后效評(píng)價(jià)3 個(gè)步驟的循證實(shí)踐。實(shí)踐變革階段，基于JBI 的GRIP（Getting Research Into Practice）系統(tǒng)，確定存在的問(wèn)題、識(shí)別障礙因素，同時(shí)尋找可用資源、制訂行動(dòng)計(jì)劃，并將證據(jù)融入護(hù)理實(shí)踐。2020 年8 月1 日至10 月30 日梳理相關(guān)問(wèn)題并作出變革，詳見(jiàn)表2。在患者宣教方面，本項(xiàng)目采用床頭iPad 多媒體演示、自制導(dǎo)尿管宣教提示牌和口頭宣教等相結(jié)合的方式，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行導(dǎo)尿管相關(guān)知識(shí)的宣教，使其了解留置導(dǎo)尿管的原因、可能出現(xiàn)的不適癥狀及應(yīng)對(duì)方法、留置尿管期間的注意事項(xiàng)等。

表2 證據(jù)應(yīng)用前護(hù)理實(shí)踐存在的問(wèn)題及變革行動(dòng)策略

3 證據(jù)應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

3.1 評(píng)價(jià)對(duì)象以我院耳鼻喉科術(shù)后觀察室的13 名護(hù)士及2020年4－10月于我院行鼻顱底手術(shù)且術(shù)中留置導(dǎo)尿管的患者（排除伴有前列腺疾病或因疾病需要長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿者）作為評(píng)價(jià)對(duì)象。13 名護(hù)士中，主管護(hù)師3 名、護(hù)師7 名、護(hù)士3名，平均工作年限（6.23±3.23）年，本科以上學(xué)歷者占69.23%。以2020 年4 月1日至6 日30 日收治的65 例患者作為證據(jù)應(yīng)用前的基線審查對(duì)象；以2020年8月1日至10月30日收治的66例患者作為證據(jù)應(yīng)用后的效果評(píng)價(jià)對(duì)象。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 證據(jù)實(shí)施前后兩組患者一般資料比較（）

表3 證據(jù)實(shí)施前后兩組患者一般資料比較（）

3.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)①患者相關(guān)指標(biāo)：包括年齡及性別等一般資料、出入院時(shí)間、導(dǎo)尿管置管及拔除時(shí)間、住院期間是否發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)性感染、有無(wú)尿管不適主訴、拔管后是否存在尿潴留、是否重新置管等；通過(guò)住院信息系統(tǒng)進(jìn)行資料收集。②護(hù)士相關(guān)指標(biāo)：由護(hù)士長(zhǎng)或研究者采用“短期留置導(dǎo)尿管維護(hù)和拔除審查表”（掃描文末二維碼可了解審查表具體內(nèi)容）對(duì)10 條審查指標(biāo)進(jìn)行審查，并計(jì)算指標(biāo)的執(zhí)行率。采用自行編制的“導(dǎo)尿管相關(guān)知識(shí)水平測(cè)試問(wèn)卷”了解被調(diào)查護(hù)士對(duì)導(dǎo)尿管維護(hù)及拔除相關(guān)知識(shí)的掌握情況。問(wèn)卷包括預(yù)防感染措施、集尿袋更換、導(dǎo)尿管拔管等內(nèi)容，共25題，每項(xiàng)答錯(cuò)計(jì)0分，答對(duì)計(jì)4分，滿分100分，85分及格。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；以P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 證據(jù)應(yīng)用前后護(hù)士對(duì)導(dǎo)尿管管理質(zhì)量審查指標(biāo)的執(zhí)行情況比較觀察期間，患者未涉及預(yù)防性膀胱沖洗和尿標(biāo)本收集，故未對(duì)質(zhì)量審查指標(biāo)6、8 進(jìn)行評(píng)價(jià)。指標(biāo)2（2 次/d 導(dǎo)尿管護(hù)理）為常規(guī)護(hù)理內(nèi)容，證據(jù)實(shí)施前后執(zhí)行率均為100%，故未再評(píng)價(jià)比較。其余指標(biāo)執(zhí)行率在證據(jù)應(yīng)用后均較之前明顯提高，詳見(jiàn)表4。

表4 證據(jù)應(yīng)用前后13名護(hù)士對(duì)各項(xiàng)審查指標(biāo)執(zhí)行情況

4.2 證據(jù)應(yīng)用前后兩組患者留置導(dǎo)尿管相關(guān)指標(biāo)比較證據(jù)應(yīng)用后，患者導(dǎo)尿管留置時(shí)間較證據(jù)應(yīng)用前縮短（P＜0.05）。證據(jù)應(yīng)用前后兩組患者均未發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)性感染，導(dǎo)尿管重新置管和置管期間主訴不適情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.005）。詳見(jiàn)表5。

表5 證據(jù)應(yīng)用前后兩組患者留置導(dǎo)尿管相關(guān)指標(biāo)比較

5 討論

5.1 循證實(shí)踐對(duì)短期留置導(dǎo)尿管管理的意義留置導(dǎo)尿是多數(shù)手術(shù)患者的常規(guī)診療護(hù)理措施。護(hù)士在導(dǎo)尿管的管理中承擔(dān)著重要角色，應(yīng)掌握正確的維護(hù)和拔除導(dǎo)尿管方法。但目前，部分臨床護(hù)士對(duì)短期留置導(dǎo)尿管的管理仍存在一些錯(cuò)誤認(rèn)知，如拔管前夾管、固定時(shí)間更換集尿袋、從集尿袋放尿口處留取需顯微鏡檢查的尿標(biāo)本等。因此，科學(xué)、合理的導(dǎo)尿管管理證據(jù)亟需應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)踐，以減少相關(guān)感染等并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)、降低醫(yī)療成本。針對(duì)導(dǎo)尿管管理的循證實(shí)踐，目前已有較多研究報(bào)道，研究對(duì)象涉及婦科腫瘤患者[20]、肝膽外科患者[21]、兒科患者[22]及腎臟切除術(shù)患者[23]等。但多數(shù)研究主要關(guān)注減少不必要的置管和盡早拔管，對(duì)于短期留置導(dǎo)尿管的規(guī)范管理涉及較少。本研究同時(shí)關(guān)注導(dǎo)尿管的留置時(shí)間、置管期間的導(dǎo)管護(hù)理等問(wèn)題，通過(guò)科學(xué)檢索循證證據(jù)，并以鼻顱底手術(shù)患者作為研究對(duì)象，強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員對(duì)留置導(dǎo)尿管的規(guī)范管理（如導(dǎo)尿管及會(huì)陰部的清潔、集尿袋更換、尿標(biāo)本采集、尿液傾倒等），以減少導(dǎo)尿管相關(guān)感染、降低醫(yī)療成本，促進(jìn)患者舒適和術(shù)后康復(fù)。

5.2 循證實(shí)踐對(duì)鼻顱底手術(shù)患者導(dǎo)尿管管理的效果

5.2.1 有助于規(guī)范臨床護(hù)理實(shí)踐相關(guān)證據(jù)檢索及評(píng)價(jià)均基于科學(xué)方法得出，證據(jù)內(nèi)容及審查指標(biāo)針對(duì)臨床實(shí)踐提出了改進(jìn)方法，有助于鼻顱底手術(shù)患者導(dǎo)尿管管理流程的修訂和護(hù)理措施的完善。此次研究以GRIP 系統(tǒng)為指導(dǎo)進(jìn)行臨床實(shí)踐變革，對(duì)醫(yī)護(hù)人員、護(hù)工等執(zhí)行者進(jìn)行循證實(shí)踐知識(shí)及相關(guān)證據(jù)的培訓(xùn)，有效改善了其導(dǎo)尿管管理行為。表4 顯示，證據(jù)實(shí)施后，護(hù)士對(duì)相關(guān)規(guī)范的執(zhí)行率顯著提升（P＜0.05），且在導(dǎo)尿管護(hù)理、集尿袋管理等方面均有較大改善。

5.2.2 有利于縮短患者導(dǎo)尿管留置時(shí)間結(jié)果顯示，證據(jù)應(yīng)用后，患者的導(dǎo)尿管留置時(shí)間由之前的（23.22±7.49）h 縮短至（16.88±4.83）h，縮短了近7 h，且CAUTI發(fā)生率并未增加。另有研究[23]以腎臟切除術(shù)患者為對(duì)象進(jìn)行了相關(guān)證據(jù)的應(yīng)用。結(jié)果顯示，患者的導(dǎo)尿管留置時(shí)間縮短了33 h。這可能與腎臟切除術(shù)患者術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間基線較長(zhǎng)（136 h）有關(guān)。鼻顱底手術(shù)由于術(shù)中補(bǔ)液量較多，為了便于術(shù)中尿液引流、避免損傷患者排泄器官功能，常規(guī)予以留置導(dǎo)尿，且術(shù)后可以盡快拔除尿管。有研究[24]建議，在麻醉復(fù)蘇期間即可拔除導(dǎo)尿管。本研究由于條件限制，尚未實(shí)現(xiàn)術(shù)后12 h內(nèi)拔管，有待后續(xù)進(jìn)一步改進(jìn)。1篇刊發(fā)于JAMA 的研究[25]顯示，55.4%的患者留置尿管后會(huì)出現(xiàn)疼痛、不適、尿急或血尿等非感染性并發(fā)癥。但此次研究顯示，證據(jù)應(yīng)用后，患者主訴尿管不適發(fā)生率雖從之前的10.77%降至3.03%，但差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這可能與本次研究樣本量過(guò)小有關(guān)，今后有待擴(kuò)大樣本進(jìn)一步驗(yàn)證。

5.2.3 有助于患者參與疾病管理有研究顯示，患者對(duì)導(dǎo)尿管相關(guān)健康教育的需求率高達(dá)90%[26]。本項(xiàng)目實(shí)踐變革后，護(hù)士對(duì)患者導(dǎo)尿管相關(guān)知識(shí)規(guī)范宣教的執(zhí)行率得到顯著提高（從0 提升至100%）。鼻顱底手術(shù)患者多為短期留置導(dǎo)尿患者。證據(jù)實(shí)施前，護(hù)士很少向患者及家屬解釋留置導(dǎo)尿管管理的相關(guān)問(wèn)題，且針對(duì)部分患者及家屬提出的置管不適主訴未予以相應(yīng)關(guān)注和處理。證據(jù)應(yīng)用后，護(hù)士對(duì)留置導(dǎo)尿管維護(hù)管理知識(shí)的宣教主動(dòng)性增強(qiáng)，有利于促進(jìn)患者依從性提升，也有助于減輕患者導(dǎo)尿管不耐受等情況[27-28]。

6 小結(jié)

研究針對(duì)鼻顱底手術(shù)后短期留置導(dǎo)尿管的管理問(wèn)題，通過(guò)檢索分析相關(guān)循證證據(jù)并應(yīng)用于臨床，有效改善了護(hù)士對(duì)留置導(dǎo)尿的管理行為、縮短了患者導(dǎo)尿管的留置時(shí)間，在未增加導(dǎo)尿管相關(guān)感染的情況下，有效促進(jìn)了患者的舒適度提升。同時(shí)，相關(guān)證據(jù)的學(xué)習(xí)及應(yīng)用，進(jìn)一步規(guī)范了臨床護(hù)理實(shí)踐，糾正了一些指南不推薦的做法（如不必要的膀胱沖洗、定期更換集尿袋、拔管前夾管等），有效提高了護(hù)理工作效率、減少了醫(yī)療成本、提升了臨床護(hù)理質(zhì)量。但由于此次研究證據(jù)應(yīng)用的對(duì)象僅涉及鼻顱底手術(shù)后短期留置導(dǎo)尿管的患者，且未設(shè)立對(duì)照組，可能會(huì)使研究結(jié)果有一定局限性，有待后續(xù)研究進(jìn)一步在更廣泛研究對(duì)象中進(jìn)行驗(yàn)證。