王海青，劉超越，楊富，方芳，4，臺瑞

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040；2.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080；3.蘇州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 蘇州 215006；4.上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200025）

身體約束是指使用相關(guān)用具或設(shè)備附加或臨近于患者身體，用以限制其身體或局部自由活動或避免其觸及自己身體的某部位[1-2]。重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）患者由于病情及治療措施等相關(guān)原因，易發(fā)生自傷、傷及他人、墜床、非計劃性拔管等不良事件[3-5]，常需進(jìn)行身體約束以保障住院安全。然而，單純的身體約束有時并不能達(dá)到預(yù)期目的，反而會對患者的身心造成一定傷害[4,6-7]。同時，護(hù)士在實(shí)施約束的決策過程中也面臨一定的倫理與道德壓力[8]。因此，通過使用約束替代措施減少對患者身體約束的理念應(yīng)用而生。目前，有關(guān)“身體約束替代措施”的概念尚不統(tǒng)一。結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)指南等內(nèi)容，本文所指的約束替代措施是指護(hù)士為滿足患者的生理、心理、環(huán)境需求而實(shí)施的一系列干預(yù)措施，以消除可能造成患者身體約束的因素，達(dá)到減少身體約束的目的[9-11]。與國外較為成熟的身體約束替代措施相關(guān)規(guī)范和指南[12-14]相比，我國該領(lǐng)域研究起步較晚。近年來，隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的推行和人文護(hù)理理念的倡導(dǎo)，約束替代措施將逐漸成為ICU 患者身體約束管理的必要組成部分。本研究以上海市某三級甲等綜合醫(yī)院ICU 護(hù)士為調(diào)查對象，旨在了解其對患者實(shí)施身體約束替代措施的現(xiàn)狀，為進(jìn)一步優(yōu)化管理、促進(jìn)患者住院安全提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象2020 年6 月至2021 年1 月選取上海市某三級甲等綜合醫(yī)院的ICU 護(hù)士作為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：注冊護(hù)士，有半年及以上ICU 臨床護(hù)理工作經(jīng)歷，且自愿參與本研究。排除實(shí)習(xí)、輪轉(zhuǎn)或進(jìn)修護(hù)士，以及因病假、外出培訓(xùn)等未在崗人員。根據(jù)樣本量粗略估計方法[15]，以變量數(shù)的5～10 倍為基礎(chǔ)，考慮10%～15%的流失率進(jìn)行估算，初步估計樣本量為96～196。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具課題組在查閱和分析相關(guān)文獻(xiàn)[9,11,16-17]的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計“ICU 護(hù)士對患者實(shí)施身體約束替代措施現(xiàn)況調(diào)查表”。調(diào)查表包含一般資料及對患者實(shí)施身體約束替代措施情況2 部分。其中，一般資料包括性別、年齡、學(xué)歷、ICU 工作年限、對身體約束替代措施的了解程度及是否實(shí)施過身體約束替代措施。實(shí)施情況調(diào)查主要涉及身體約束替代措施的實(shí)施情況、不同類型ICU 患者身體約束替代措施選擇情況及實(shí)施時機(jī)3 方面內(nèi)容。①身體約束替代措施的實(shí)施情況：主要了解護(hù)士實(shí)施患者身體約束替代措施的類別，包括生理、心理和環(huán)境3 個層面，共6 個條目，每個條目對應(yīng)羅列多項措施。以心理層面的“注意力轉(zhuǎn)移”為例，下設(shè)2 項具體措施，即“分散患者注意力（如通過音樂、書信、手握球或毛巾等）”和“使患者放松（如允許患者攜帶照片或其他熟悉的物品等方法）”。護(hù)士需根據(jù)自身既往的具體實(shí)踐進(jìn)行選擇，題目可多選。按照護(hù)士所選擇的約束替代措施數(shù)量進(jìn)行統(tǒng)計，包括0 項、1 項、2 項及以上。②不同情況ICU 患者身體約束替代措施選擇情況：了解護(hù)士對不同情況ICU 患者選擇身體約束替代措施的情況。依據(jù)“ICU 身體約束決策輪及等級”[1]對患者情況類別進(jìn)行分類。該工具針對ICU 危重患者臨床特征，基于患者約束最小化原則研制而成，已經(jīng)過國內(nèi)學(xué)者漢化及驗證?！癐CU 身體約束決策輪”由4 個直徑不同的同心圓組成（掃描文末二維碼可了解“ICU 身體約束決策輪”的更多圖文信息），用以指導(dǎo)護(hù)士快速、準(zhǔn)確地做出是否對患者實(shí)施身體約束的臨床決策。決策輪分別從患者的意識水平、治療水平、自理水平3 個維度評估患者所需的約束水平，從而得到“使用身體約束”“選擇替代措施”和“不約束”3 種決策結(jié)果。此次研究參照決策輪，將患者按照行為等級、設(shè)施等級和獨(dú)立等級[14]進(jìn)行分類，了解護(hù)士既往對不同情況患者使用身體約束替代的情況。③約束替代實(shí)施時機(jī)包括對患者實(shí)施身體約束前、實(shí)施過程中及實(shí)施后3個時間點(diǎn)，可多選。

1.2.2 調(diào)查方法課題組主要研究者向被調(diào)查者介紹研究目的及意義，征得其同意后，向其講解問卷基本內(nèi)容和填寫要求，在其充分理解條目含義后獨(dú)立完成調(diào)查。問卷于當(dāng)場發(fā)放并收回，同時檢查填寫完整性，及時查漏補(bǔ)缺。此次研究共發(fā)放調(diào)查問卷240份，回收問卷232份，其中有效問卷228份，有效回收率為95%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法研究者對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行復(fù)核后，采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比進(jìn)行描述。

2 結(jié)果

2.1 被調(diào)查護(hù)士基本情況被調(diào)查的228名ICU 護(hù)士中，包括男16名，女212名，平均年齡(31.16±7.31)歲；一般資料詳見表1。

表1 228名ICU護(hù)士一般資料

2.2 ICU護(hù)士對患者身體約束替代措施的實(shí)施情況

2.2.1 ICU 護(hù)士約束替代措施實(shí)施情況被調(diào)查的228名護(hù)士中，有110名曾為患者實(shí)施過身體約束替代措施。其中，近半數(shù)以上（51.8%～80.9%）的護(hù)士選擇了2 項及以上約束替代措施；且以生理替代方面的“治療設(shè)施”和“管道管理”居多（均占80.9%）。ICU護(hù)士約束替代措施實(shí)施情況詳見表2。

表2 ICU護(hù)士身體約束替代措施的實(shí)施情況(N=110)

2.2.2 ICU護(hù)士對不同情況患者實(shí)施約束替代措施的認(rèn)知基于約束決策輪將患者根據(jù)不同行為等級、設(shè)施等級與獨(dú)立能力進(jìn)行分類，了解護(hù)士對哪些情況的患者會采取身體約束替代措施。詳見表3。

2.2.3 ICU 護(hù)士對身體約束替代措施實(shí)施時機(jī)的認(rèn)知在228 名被調(diào)查護(hù)士中，認(rèn)為應(yīng)在對患者進(jìn)行身體約束前、約束過程同步及約束后實(shí)施約束替代措施者分別占53.5%、64.5% 和74.1%。其中，有52 名（22.8%）護(hù)士同時選了3個時間點(diǎn)。

3 討論

3.1 重視ICU 護(hù)士約束替代的意義針對ICU 患者采取身體約束是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)較普遍的現(xiàn)象，主要用以預(yù)防患者非計劃性拔管、自傷或他傷等，保障患者安全及診療的順利進(jìn)行。然而，越來越多的研究表明，身體約束不能完全避免非計劃性拔管等不良事件的發(fā)生，且約束行為會對患者的身心造成較大創(chuàng)傷甚至可間接導(dǎo)致其死亡[4,6-7]。同時，患者身體約束也會對其實(shí)施的主體——護(hù)士造成一定的倫理及道德壓力[8]。美國、澳大利亞、加拿大等國已較早開展了患者身體約束縮減行動（即身體約束最小化策略），并已形成了比較成熟的規(guī)范和指南[18]。相關(guān)指南明確提出，應(yīng)盡量不使用約束、盡早解除約束，及優(yōu)先使用身體約束替代方法，并從環(huán)境、治療、生理、心理、溝通等諸多方面制定了相應(yīng)的約束替代方案[12-14]。近年來，我國對患者身體約束問題也越來越重視，并于2016 年將患者身體約束率納入護(hù)理敏感質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)。但目前國內(nèi)的患者身體約束縮減行動還處于起步階段，尚缺乏相應(yīng)的規(guī)范。有研究表明，運(yùn)用約束決策輪工具和約束替代措施能有效降低住院患者的身體約束率，且在一定程度上可減少患者非計劃性拔管和皮膚損傷的發(fā)生[19-20]。因此，積極采取約束替代措施使患者身體約束最小化，不僅可保障治療安全還能較好地詮釋人文護(hù)理內(nèi)涵。

3.2 ICU 護(hù)士對身體約束替代措施的實(shí)施情況有待改善結(jié)果顯示，在被調(diào)查的228 名ICU 護(hù)士中，僅有48.2%在臨床實(shí)踐中對患者實(shí)施過身體約束替代措施，總體實(shí)施水平偏低。這可能與我國缺乏ICU 患者身體約束的相關(guān)指南和規(guī)范、ICU 患者身體約束替代相關(guān)研究較少等有關(guān)[18]。同時，結(jié)果顯示，在各類約束替代措施（危險因素管理、治療設(shè)施、管道管理、注意力轉(zhuǎn)移、護(hù)患關(guān)系建立和環(huán)境控制）中，選擇2 種及以上措施者均＞50%，且以生理替代因素中的“治療設(shè)施”和“管道管理”居多（均為80.9%）。這也表明ICU 護(hù)士在臨床實(shí)踐中對確?；颊吖艿腊踩?、降低環(huán)境干擾等方面較為重視，且會通過注意力轉(zhuǎn)移、建立良好護(hù)患關(guān)系（均占58.2%）等措施安撫患者的情緒。另有75.5%的護(hù)士在環(huán)境控制約束替代方面選擇了2 項及以上措施。這也在一定程度上說明，目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)ICU 的環(huán)境已有所優(yōu)化，與達(dá)到身體約束替代目標(biāo)要求的差距也在逐漸縮小。

3.3 ICU護(hù)士對身體約束替代措施的認(rèn)知有待提高

3.3.1 對約束替代措施適用人群的認(rèn)知目前我國尚缺乏身體約束相關(guān)評估工具，身體約束的選擇也的確困擾著護(hù)理人員。表3 顯示，被調(diào)查ICU 護(hù)士對于約束替代措施適用人群的認(rèn)知與相關(guān)推薦存在一定差異。僅50%左右的護(hù)士正確選擇了約束替代措施的適用人群。ICU 約束決策輪[14]依據(jù)患者的行為等級、獨(dú)立程度等級，以及針對治療的設(shè)施等級，將約束等級分為約束、不約束和其他替代方法。根據(jù)該決策方法，當(dāng)患者煩躁、有攻擊性行為，雖可能造成非危及生命的診療中斷（即設(shè)施等級為“非危及生命”），但如果患者的獨(dú)立等級為“獨(dú)立”或“不完全獨(dú)立”時，僅需實(shí)施約束替代措施，而不需進(jìn)行約束。同時，當(dāng)患者表現(xiàn)為意識模糊、單純煩躁或定向力障礙，且可能造成危及生命治療的中斷（即設(shè)施等級為“危及生命”），如獨(dú)立等級為“依賴”或“不完全獨(dú)立”時，仍應(yīng)對其實(shí)施約束替代方法，也不需要進(jìn)行約束。

表3 ICU護(hù)士對不同情況患者實(shí)施約束替代措施的認(rèn)知情況 (N=228)

3.3.2 對約束替代措施實(shí)施時機(jī)的認(rèn)知結(jié)果顯示，有53.5%的ICU 護(hù)士認(rèn)為應(yīng)在對患者進(jìn)行身體約束前采取約束替代措施，74.1%的ICU 護(hù)士則傾向于解除約束后執(zhí)行約束替代措施。且有22.8%的護(hù)士認(rèn)為在實(shí)施患者身體約束的前、中、后都應(yīng)采取約束替代措施。這也提示ICU 護(hù)士對約束評估存在一定誤區(qū)，對約束替代實(shí)施時機(jī)認(rèn)知不夠清晰或準(zhǔn)確。約束替代應(yīng)在約束前實(shí)施，并非約束中或解除約束后。在臨床實(shí)際工作中，ICU 護(hù)理工作量大、患者安全風(fēng)險高，為避免可能的護(hù)理差錯或不良事件，大多護(hù)士往往會強(qiáng)化身體約束對患者的預(yù)期益處，而忽略其給患者帶來的不良影響，未能充分體現(xiàn)護(hù)理工作的人文關(guān)懷意義。

3.4 改善ICU護(hù)士約束替代意識及行為的對策

3.4.1 加強(qiáng)培訓(xùn)管理，提高護(hù)士對約束替代的認(rèn)知護(hù)士是患者身體約束的主要決策者和實(shí)施者，其對患者身體約束及約束替代的認(rèn)知水平和態(tài)度會影響具體行為。目前，多數(shù)護(hù)士片面強(qiáng)調(diào)身體約束是保障患者安全的必要措施，導(dǎo)致實(shí)際工作中存在過度使用身體約束，而忽略了約束替代的益處。尤其在護(hù)理人力資源不足的情況下，多數(shù)護(hù)士會對患者預(yù)防性使用身體約束。因此，管理者應(yīng)對ICU 護(hù)士加強(qiáng)身體約束替代相關(guān)知識的培訓(xùn)，根據(jù)具體情況設(shè)定培訓(xùn)目標(biāo)，通過多元化的培訓(xùn)方式讓其認(rèn)識到減少身體約束的重要性和必要性，并掌握相應(yīng)的約束替代方法。在臨床實(shí)際工作中，監(jiān)督指導(dǎo)護(hù)士應(yīng)從患者角度考量，選擇合適的約束措施，轉(zhuǎn)變約束觀念，防止過度約束或濫用身體約束。同時，通過定期和長期的分層次培訓(xùn)，幫助護(hù)士樹立正確的身體約束態(tài)度，提高其對約束替代的認(rèn)知，在保障患者安全的同時提高服務(wù)質(zhì)量。

3.4.2 建立身體約束的標(biāo)準(zhǔn)及流程身體約束已越來越受到國內(nèi)護(hù)理領(lǐng)域的關(guān)注和重視。近年來，國內(nèi)關(guān)于患者身體約束縮減的相關(guān)研究[18-20]日趨增多，但整體尚處于起步和探索階段，缺少相關(guān)規(guī)范和實(shí)踐指南等。后續(xù)可在借鑒國外相關(guān)研究及實(shí)踐的基礎(chǔ)上，制定本土化的ICU 患者身體約束規(guī)范和身體約束替代方案，形成相應(yīng)的身體約束評估工具，加強(qiáng)身體約束的評估管理，細(xì)化身體約束的使用指征、解除指征及評估要求等，從而形成規(guī)范的患者身體約束管理制度和體系，讓臨床實(shí)踐有據(jù)可循，也可在滿足患者人性化需求的同時更好地保障護(hù)理安全、提升護(hù)理質(zhì)量。

4 小結(jié)

身體約束替代措施是ICU 患者約束管理的有效補(bǔ)充手段，且在一定程度上能有效緩解身體約束對患者造成的身心傷害。但目前ICU 護(hù)士約束替代措施實(shí)施水平整體偏低，且約束替代的認(rèn)知有待提高。未來應(yīng)多開展適用于我國ICU 環(huán)境的約束縮減行動，并推進(jìn)相關(guān)研究，形成本土化的規(guī)范、流程及指南，促進(jìn)約束替代實(shí)施，進(jìn)而優(yōu)化ICU 患者安全管理，提升患者舒適度和滿意度。