周穎，常瑜，孫軍俠

（唐山市豐潤(rùn)區(qū)人民醫(yī)院，河北 唐山 063600）

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是妊娠期常見(jiàn)并發(fā)癥之一。我國(guó)目前GDM 患病率約17.8%[1]。GDM 可造成母體出現(xiàn)妊娠期高血壓、酮癥酸中毒、繼發(fā)感染等并發(fā)癥；該病也可引起巨大胎兒，胎兒及新生兒低血糖、高膽紅素血癥，甚至胎死腹中等嚴(yán)重后果[2]。GDM 控制的關(guān)鍵是患者日常生活中良好的自我健康管理。但數(shù)據(jù)顯示，GDM 患者的自我管理和依從性欠佳，導(dǎo)致母體血糖水平得不到良好控制，進(jìn)而易引發(fā)臨床不良事件[3-4]。有研究表明，有效的健康促進(jìn)或健康管理行為有助于提高GDM 患者的治療依從性，可降低疾病相關(guān)并發(fā)癥及不良事件的發(fā)生率[5]。健康賦權(quán)也稱(chēng)賦能、授權(quán)。WHO 指出，賦權(quán)是指在特定環(huán)境下醫(yī)患雙方達(dá)成一種良好的合作關(guān)系，是患者為改善健康結(jié)局、提升疾病后生存質(zhì)量及自我疾病管理能力的一種策略。賦權(quán)理論強(qiáng)調(diào)個(gè)體對(duì)外界的影響力及控制力，本質(zhì)包括參與、選擇、支持、協(xié)商4 個(gè)層面。賦權(quán)可激發(fā)個(gè)體的內(nèi)在潛能，提升其相應(yīng)能力水平，充分體現(xiàn)個(gè)體的主觀能動(dòng)性。NNN-鏈接由美國(guó)愛(ài)荷華大學(xué)護(hù)理學(xué)院主導(dǎo)提出，是基于護(hù)理診斷，聚焦護(hù)理結(jié)局分類(lèi)（nursing outcomes classification，NOC）與護(hù)理措施分類(lèi)（nursing interventions classification，NIC）的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言[6]。以NNN-鏈接指導(dǎo)的護(hù)理措施包括明確問(wèn)題、引導(dǎo)表達(dá)、設(shè)立目標(biāo)、制訂計(jì)劃、評(píng)價(jià)改進(jìn)”5 個(gè)階段，在具體實(shí)施過(guò)程中通過(guò)規(guī)范的護(hù)理程序?yàn)榛颊咛峁﹤€(gè)體化的臨床路徑，以促進(jìn)良好護(hù)理結(jié)局的產(chǎn)生[7]。基于健康賦權(quán)的NNN-鏈接健康管理因其使用標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言、規(guī)范的程序?yàn)镚DM 患者提供孕期全程健康照護(hù),可跨越機(jī)構(gòu)及處所的局限性，很好地解決信息交接脫節(jié)、護(hù)理措施難以規(guī)范化、系統(tǒng)化等問(wèn)題。本研究依據(jù)NNN-鏈接標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言，基于健康賦權(quán)護(hù)理程序針對(duì)GDM 患者“健康維持無(wú)效”這一護(hù)理診斷，設(shè)計(jì)個(gè)體化管理方案，旨在進(jìn)一步改善GDM 患者的妊娠結(jié)局。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象選取2017 年9 月至2019 年9 月在我院確診的GDM 患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：孕24～28周的GDM 孕婦，檔案資料完整，單胎妊娠，“針對(duì)健康維持無(wú)效的NNN-鏈接護(hù)理結(jié)局問(wèn)卷”評(píng)分≤35 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病合并妊娠患者，妊娠合并其他內(nèi)科疾病者，不愿配合干預(yù)及測(cè)評(píng)者。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（20180210），共納入GDM 患者563 例。采用投擲硬幣的簡(jiǎn)單隨機(jī)方法將患者分為觀察組（n=283）與對(duì)照組(n=280)。干預(yù)過(guò)程中有8例患者因不愿接受相關(guān)測(cè)評(píng)而退出研究，包括對(duì)照組3 例、觀察組5例，其余555 例患者全部納入統(tǒng)計(jì)分析。兩組患者的年齡、文化程度、孕周、體質(zhì)量等基本資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較 （）

表1 兩組患者一般資料比較 （）

1.2 干預(yù)方法對(duì)照組給予常規(guī)產(chǎn)檢和健康宣教，主要包括以下幾方面內(nèi)容。①由專(zhuān)科護(hù)士及醫(yī)師接診、建立并管理健康檔案等；②遵醫(yī)囑給予相關(guān)藥物治療；③在門(mén)診向患者發(fā)放妊娠期糖尿病管理手冊(cè)；④開(kāi)展妊娠期糖尿病方面的健康宣教，包括理論知識(shí)、用藥知識(shí)、營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、運(yùn)動(dòng)知識(shí)和自我護(hù)理技巧等。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，圍繞“健康維持無(wú)效”的護(hù)理診斷，基于健康賦權(quán)理論的4 個(gè)層面及NNN-鏈接的5 個(gè)階段，設(shè)計(jì)并實(shí)施相應(yīng)健康管理方案。具體措施如下。

1.2.1 參與：針對(duì)GDM 患者建立微信群成立由孕檢中心護(hù)士（8～10 名）、專(zhuān)科醫(yī)師及臨床營(yíng)養(yǎng)師（各2名）組成的健康管理方案小組。護(hù)士主要負(fù)責(zé)護(hù)理結(jié)局評(píng)估、方案制訂及實(shí)施；醫(yī)師及營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)有關(guān)具體專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技巧的指導(dǎo)。管理小組成員均具有5～8年工作經(jīng)驗(yàn)、中級(jí)及以上職稱(chēng)，具有良好的溝通及問(wèn)題解決能力。孕檢中心專(zhuān)科護(hù)士針對(duì)門(mén)診確診的GDM患者建立微信群，并負(fù)責(zé)院外日常管理、相關(guān)信息推送及答疑等基本工作。

1.2.2 選擇：基于NNN-鏈接標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言實(shí)施干預(yù)及管理相關(guān)干預(yù)措施包括：在門(mén)診對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估并建立健康檔案（記錄年齡、身高、孕前及孕期體質(zhì)量、生產(chǎn)史、糖尿病史、家族史，孕期血壓、血脂、血糖及血胰島素水平等），使用“健康維持無(wú)效”這一護(hù)理診斷所鏈接的相應(yīng)護(hù)理結(jié)局量表進(jìn)行評(píng)價(jià)（測(cè)評(píng)結(jié)果作為健康檔案中的護(hù)理結(jié)局評(píng)分）以及常規(guī)護(hù)理的實(shí)施等。根據(jù)患者就診時(shí)間及接診護(hù)士工作量，設(shè)定每2 名專(zhuān)科護(hù)士負(fù)責(zé)建立并管理30～40 例患者的微信群。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用自身專(zhuān)科及臨床知識(shí)，對(duì)患者提出的意見(jiàn)或建議進(jìn)行分析，根據(jù)患者自身需求完善制度。醫(yī)護(hù)人員根據(jù)調(diào)查結(jié)果分析患者當(dāng)前心理狀態(tài)及生活質(zhì)量，結(jié)合患者性格特征選取適宜的干預(yù)方式，包括生理、心理等多個(gè)方面。與GDM 孕婦共同討論確定解決方案，并監(jiān)督評(píng)估落實(shí)情況。

1.2.3 支持：針對(duì)“健康維持無(wú)效”所關(guān)聯(lián)的六大領(lǐng)域提供干預(yù)①基本生理領(lǐng)域支持：包括患者的營(yíng)養(yǎng)管理、活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)管理、排泄管理、體質(zhì)量管理、睡眠管理等；②復(fù)雜生理領(lǐng)域支持：包括妊娠期糖尿病疾病控制、用藥管理、分娩準(zhǔn)備、分娩教育等；③行為領(lǐng)域支持：包括采用認(rèn)知行為療法、教授患者健康促進(jìn)技能、協(xié)助患者應(yīng)對(duì)等；④安全領(lǐng)域支持：包括環(huán)境管理、跌倒預(yù)防、危險(xiǎn)因素（包括行為和疾病危險(xiǎn)因素）識(shí)別等；⑤家庭支持：促進(jìn)家庭成員參與及支持；⑥健康系統(tǒng)支持：包括患者基本信息管理、孕檢信息管理、疾病信息管理、預(yù)產(chǎn)期計(jì)劃、分娩計(jì)劃、育兒計(jì)劃的制訂指導(dǎo)等。1 名負(fù)責(zé)微信群管理的護(hù)士以周為單位定期推送干預(yù)宣教內(nèi)容，并保證每周至少推送6 條相關(guān)信息。推送內(nèi)容需符合“健康維持無(wú)效”所關(guān)聯(lián)的六大領(lǐng)域護(hù)理措施的具體方法及技巧（如妊娠期糖尿病患者居家飲食注意事項(xiàng)、營(yíng)養(yǎng)食譜舉例、用藥注意事項(xiàng)、低血糖應(yīng)急處理流程、體質(zhì)量增長(zhǎng)推薦值、不同妊娠階段主要產(chǎn)檢項(xiàng)目及注意事項(xiàng)、運(yùn)動(dòng)方式與注意事項(xiàng)、感染風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別與預(yù)防、分娩方式與計(jì)劃、自助式認(rèn)知行為療法等）。另1 名護(hù)士每周2 次于固定時(shí)間段（19：00－21：00）在微信群內(nèi)為患者提供答疑，協(xié)助患者了解掌握推送內(nèi)容，鼓勵(lì)患者分享體驗(yàn)、感受、技巧等，鼓勵(lì)家屬積極參與相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)，并陪伴患者完成相關(guān)任務(wù)。同時(shí)，護(hù)士根據(jù)所負(fù)責(zé)患者的具體情況，每2～3 周安排1 次團(tuán)體健康教育活動(dòng)，內(nèi)容涉及妊娠期糖尿病患者分娩指導(dǎo)、產(chǎn)后康復(fù)護(hù)理、新生兒護(hù)理、家庭支持活動(dòng)等。團(tuán)體健康教育活動(dòng)每次組織6～8 例患者參加，活動(dòng)時(shí)間90～120 min，每例患者接受面對(duì)面、一對(duì)一指導(dǎo)的時(shí)間不少于15～20 min。通過(guò)相關(guān)活動(dòng)，護(hù)士可以針對(duì)性了解所負(fù)責(zé)患者對(duì)健康知識(shí)的掌握情況，及其健康行為建立與維持的效果，并應(yīng)用NNN-鏈接的護(hù)理結(jié)局量表進(jìn)行評(píng)估。干預(yù)過(guò)程中，護(hù)士可結(jié)合患者的反饋信息不斷完善和修訂干預(yù)內(nèi)容。

1.2.4 協(xié)商：與患者家屬溝通解決對(duì)策對(duì)干預(yù)期間提出的難以立即解決的建議（如子癇前期、巨大兒等），與患者溝通協(xié)商，獲得其理解支持，并共同商討解決措施。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 護(hù)理結(jié)局參考《護(hù)理診斷、結(jié)局與措施》（第2版），明確“健康維持無(wú)效”鏈接的護(hù)理結(jié)局（即健康維持結(jié)局）。根據(jù)本研究的研究對(duì)象特點(diǎn)，經(jīng)課題小組成員討論，最終確定了14 項(xiàng)健康維持結(jié)局指標(biāo)，包括健康促進(jìn)知識(shí)、健康行為知識(shí)、健康資源知識(shí)、治療方案知識(shí)、健康信念、尋求健康行為、健康促進(jìn)行為、治療行為、個(gè)人健康狀況、參與衛(wèi)生保健決策、社會(huì)支持、危險(xiǎn)檢測(cè)、照顧的自我指導(dǎo)和自理狀態(tài)。每項(xiàng)指標(biāo)分別設(shè)有多條評(píng)分細(xì)目，均采用Likert 5 級(jí)評(píng)分，極度受損=1分、重度受損=2 分、中度受損=3 分、輕度受損=4 分、沒(méi)有受損=5 分。根據(jù)患者實(shí)際的主客觀狀況進(jìn)行計(jì)分，得分越高，表示健康維持結(jié)局狀態(tài)越好。分別在兩組患者健康檔案建立時(shí)和產(chǎn)后1周內(nèi)進(jìn)行測(cè)評(píng)。

1.3.2 妊娠結(jié)局觀察記錄患者及新生兒相關(guān)指標(biāo)。①孕產(chǎn)婦相關(guān)指標(biāo)：主要包括患者妊娠期體質(zhì)量增長(zhǎng)情況、分娩方式，有無(wú)妊娠期并發(fā)酮癥酸中毒、妊娠期高血壓、胎膜早破、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血、繼發(fā)感染等。②圍產(chǎn)兒相關(guān)指標(biāo)：是否為巨大兒，是否發(fā)生新生兒低血糖、高膽紅素血癥、新生兒窒息、新生兒缺血缺氧性腦病等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理結(jié)局評(píng)分比較干預(yù)前（建檔時(shí)）兩組患者的護(hù)理結(jié)局評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，除社會(huì)支持外，觀察組患者的其余各項(xiàng)護(hù)理結(jié)局指標(biāo)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后護(hù)理結(jié)局評(píng)分比較 （分，)

表2 兩組患者干預(yù)前后護(hù)理結(jié)局評(píng)分比較 （分，)

2.2 兩組患者妊娠結(jié)局比較兩組患者除產(chǎn)后出血情況、妊娠期酮癥酸中毒發(fā)生情況、新生兒高膽紅素血癥發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）外，其余各項(xiàng)妊娠結(jié)局指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 兩組孕產(chǎn)婦相關(guān)妊娠結(jié)局指標(biāo)比較 [n（%）]

3 討論

3.1 基于健康賦權(quán)的NNN-鏈接健康管理方案的可行性健康賦權(quán)是一種積極的自我護(hù)理策略與合作關(guān)系，患者通過(guò)激發(fā)內(nèi)在責(zé)任力量和獲取外在社會(huì)支持，逐漸管理自我并賦權(quán)他人，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)改善健康結(jié)局、提高生活質(zhì)量的目標(biāo)。健康賦權(quán)的根本是賦予個(gè)體健康的基本權(quán)利，從而達(dá)到幫助其獲得更高生活質(zhì)量的目的。本研究基于健康賦權(quán)理論，圍繞參與、選擇、支持、協(xié)商4 個(gè)模塊實(shí)施干預(yù),旨在幫助GMD 患者積極挖掘內(nèi)在潛力，使其變被動(dòng)為主動(dòng)，擁有更多的選擇、決定權(quán)，提升自我效能。NNN-鏈接以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，將北美護(hù)理診斷、護(hù)理結(jié)局分類(lèi)與護(hù)理措施分類(lèi)3 種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言有機(jī)結(jié)合。健康賦權(quán)可通過(guò)不同的健康促進(jìn)方法幫助患者進(jìn)行有效自我管理，是自我管理的預(yù)測(cè)因子。因此，將健康賦權(quán)與NNN-鏈接健康管理結(jié)合，可幫助GMD 患者在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下結(jié)合自身積極健康信念及行為更好地防止妊娠不良結(jié)局的發(fā)生。本研究結(jié)合NNN-鏈接的工作模式，首先明確了GMD 患者“健康維持無(wú)效”這一護(hù)理診斷，使健康管理的目標(biāo)更加明確。根據(jù)其鏈接的護(hù)理措施分類(lèi)詳細(xì)制訂具體實(shí)施內(nèi)容和方法，使健康教育及健康管理活動(dòng)更具科學(xué)性和規(guī)范性，避免了常規(guī)門(mén)診宣教的籠統(tǒng)性，有助于患者獲得更具針對(duì)性和系統(tǒng)性的健康知識(shí)資源[7-8]。實(shí)施過(guò)程中，根據(jù)護(hù)理結(jié)局評(píng)價(jià)結(jié)果及時(shí)調(diào)整和修訂健康教育及健康管理內(nèi)容，一方面有助于護(hù)士及患者量化地了解問(wèn)題所在、護(hù)理結(jié)局狀態(tài)和護(hù)理措施的有效性；另一方面也可使護(hù)患雙方更加明確疾病自我控制和自我照顧的主旨，提高患者參與治療及護(hù)理決策的主動(dòng)性。本研究借助微信群有效實(shí)現(xiàn)了健康管理過(guò)程中護(hù)患之間、患者之間的互動(dòng)，進(jìn)一步強(qiáng)化了患者對(duì)健康知識(shí)和自我照護(hù)技術(shù)的學(xué)以致用。通過(guò)互動(dòng)交流，患者健康促進(jìn)的認(rèn)知和行為得到不斷提升，并在日常生活中主動(dòng)內(nèi)化、踐行為自我照護(hù)行為[9-10]。

3.2 基于健康賦權(quán)的NNN-鏈接健康管理對(duì)GDM 患者的影響

3.2.1 可增強(qiáng)患者的自我健康管理行為和照護(hù)能力GDM 患者健康行為的維持與其妊娠結(jié)局有直接關(guān)系。但多數(shù)患者對(duì)疾病往往缺乏了解，相關(guān)知識(shí)主要來(lái)自孕檢時(shí)門(mén)診醫(yī)護(hù)人員的口頭宣教及圖冊(cè)宣傳。但這種有限的健康管理很難使患者獲取有效的知識(shí)資源，進(jìn)而限制了患者健康行為的形成和維持[11-12]。表2 護(hù)理結(jié)局評(píng)分比較可見(jiàn)，觀察組患者的健康知識(shí)、健康行為以及自我照護(hù)能力等項(xiàng)目評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，表明基于健康賦權(quán)的NNN-鏈接健康管理可增強(qiáng)GDM 患者的自我健康管理行為和自我照護(hù)能力形成和內(nèi)塑。因此，對(duì)患者進(jìn)行有效賦權(quán)是必要的，可發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，有效改善心理狀態(tài)、提升自我效能、改善生活質(zhì)量。但干預(yù)后，兩組患者社會(huì)支持評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這可能與我國(guó)傳統(tǒng)觀念有關(guān)。一般情況下，孕期女性無(wú)論是否伴有糖尿病均會(huì)成為家庭重點(diǎn)關(guān)注和支持的對(duì)象。

3.2.2 可改善患者的妊娠結(jié)局有研究顯示，有不良健康行為、自我健康管理較差的GDM 患者，其體質(zhì)量增長(zhǎng)異常、肥胖、繼發(fā)感染等風(fēng)險(xiǎn)將顯著增高，繼而增加了不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。表3顯示，觀察組患者的體質(zhì)量增長(zhǎng)以及妊娠高血壓、巨大胎兒、剖宮產(chǎn)等發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。分析其原因，可能由于借助微信群這一互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)手段實(shí)施的健康賦權(quán)的NNN-鏈接健康管理可有效實(shí)現(xiàn)院內(nèi)健康指導(dǎo)和院外健康教育的有效銜接和融合，強(qiáng)化了患者居家期間健康行為的監(jiān)督，且充分調(diào)動(dòng)了患者參與自我健康管理的主動(dòng)性，推動(dòng)其自我照護(hù)能力提升，因而較好地預(yù)防了相關(guān)并發(fā)癥如妊娠高血壓、胎膜早破等的發(fā)生，促進(jìn)自然分娩，亦有利于降低新生兒相關(guān)不良結(jié)局的發(fā)生[15]。

4 小結(jié)

基于健康賦權(quán)的NNN-鏈接健康管理為GDM 患者居家護(hù)理提供了新的工作思路與方法。該方案有助于提高GDM 患者的健康行為和自我照護(hù)能力、有利于促進(jìn)妊娠結(jié)局改善。但目前多數(shù)醫(yī)護(hù)人員對(duì)NNN-鏈接工作模式的內(nèi)涵尚缺乏了解，實(shí)施前需開(kāi)展針對(duì)性培訓(xùn)，同時(shí)注意實(shí)施過(guò)程中需及時(shí)根據(jù)患者情況進(jìn)行個(gè)體化監(jiān)督和指導(dǎo)，以保證實(shí)施效果。后續(xù)研究可通過(guò)構(gòu)建多樣化、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與的NNN-鏈接模式工作方案，為患者提供更專(zhuān)業(yè)、全面的指導(dǎo)。