黎鑫，艾克拜爾·艾力，阿力木江·麥斯依提，王志，蔣媛，伊比提哈爾·買買提艾力，克力木·阿不都熱依木，，4*

食管裂孔疝（hiatal hernia，HH）是指除食管以外的任何腹腔組織結(jié)構(gòu)通過擴大的食管裂孔進(jìn)入胸腔形成的疝，最常見的類型是滑動型HH。HH導(dǎo)致食管下括約?。╨ow esophageal sphincter，LES）功能異常，進(jìn)而導(dǎo)致食管和胃連接部（esophagogastric junction，EGJ）抗反流屏障被破壞，從而引起反酸、胃灼熱的胃食管反流癥狀[1]。代謝綜合征是指人體蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物等物質(zhì)發(fā)生代謝紊亂的病理狀態(tài)，是多種代謝紊亂的癥候群，其共同病理基礎(chǔ)是肥胖所造成的胰島素抵抗和高胰島素血癥。代謝綜合征患者難以通過飲食調(diào)節(jié)、鍛煉以及單純內(nèi)科治療獲得滿意的效果，外科手術(shù)逐漸成為有效治療的方式之一[2]。代謝綜合征患者經(jīng)常合并HH，手術(shù)治療會造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，如胃食管反流病。代謝綜合征患者腹腔壓力為正常人的2～3倍，增加的腹腔壓力導(dǎo)致代謝綜合征患者HH的發(fā)病率是正常人的3倍[3]，因此提高代謝綜合征合并HH的檢出率，對于制訂合理的手術(shù)方案并且避免術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥有重要意義。代謝綜合征患者合并HH的診斷尚無“金標(biāo)準(zhǔn)”，臨床上常用內(nèi)鏡、上消化道造影、胸腹部CT以及高分辨率食管測壓（high-resolution manometry，HRM）等檢查手段進(jìn)行術(shù)前評估。其中HRM作為監(jiān)測食管運動功能最精準(zhǔn)的檢查方法，對于HH的診斷作用逐漸被重視，但是2014年HRM芝加哥分類標(biāo)準(zhǔn)[4]中對于LES與膈肌分離距離為1～2 cm的患者是否存在HH還存在爭議。本研究旨在通過研究分析各種術(shù)前評估和檢查方法的靈敏度和特異度，從而提高代謝綜合征合并HH的檢出率和診斷的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性選取2021年9月至2022年4月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院微創(chuàng)、疝與腹壁外科收治的代謝綜合征合并胃食管反流并行手術(shù)治療的患者55例，其中男10例，女45例；年齡21～54歲，平均年齡（33.7±1.0）歲。根據(jù)術(shù)中所見將患者分為代謝綜合征合并HH組（復(fù)雜組，17例）和代謝綜合征未合并HH組（單純組，38例）。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基本資料比較Table 1 Comparison of baseline data of two groups

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）肥胖癥診斷明確并且合并有多種代謝紊亂的代謝綜合征確診患者；（2）年齡18～65歲，BMI≥32 kg/m2；（3）保守治療效果不佳，要求手術(shù)治療；（4）術(shù)前已完善胃鏡、上消化道造影檢查以及食管24 h pH監(jiān)測、測壓檢查；（5）無嚴(yán)重的心腦血管合并癥以及手術(shù)禁忌證；（6）術(shù)前已簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心肺功能差無法耐受手術(shù)；（2）拒絕行手術(shù)治療或存在手術(shù)禁忌證；（3）腹腔粘連無法行腹腔鏡手術(shù)或無法耐受氣腹；（4）患有嚴(yán)重精神疾病。研究獲得新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批件號：KY2020041007），并獲得患者知情同意。

1.3 代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn) 代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)為滿足以下3項及以上[5]：（1）BMI≥25 kg/m2；（2）收縮壓/舒張壓≥149/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或者已經(jīng)確診高血壓并且口服降壓藥；（3）空腹血糖≥6.1 mmol/L或者已經(jīng)確診為糖尿病并且予以降糖治療；（4）三酰甘油≥1.7 mmol/L或者男性高密度脂蛋白＜0.9 mmol/L而女性高密度脂蛋白＜1.0 mmol/L。

1.4 研究方法 入院后完善胃鏡、HRM、測酸以及上消化道造影檢查，并采用Gerd Q評分量表進(jìn)行測評。

1.4.1 胃鏡檢查 胃鏡檢查如果發(fā)現(xiàn)齒狀線上移、齒狀線與食管裂孔壓跡間距變大、胃鏡翻轉(zhuǎn)可以看見疝囊或胃黏膜逆行疝入食管腔內(nèi)，則胃鏡考慮診斷HH[4]。

1.4.2 HRM HRM是將36通道固態(tài)高分辨率測壓系統(tǒng)的食管導(dǎo)管經(jīng)鼻插入并調(diào)整位置，然后進(jìn)行10次液體吞咽運動，測得食管下括約肌靜息壓平均值（LESP）以及食管裂孔疝囊長度，當(dāng)壓力反轉(zhuǎn)點（PIP）與LES下緣距離＞1.5 cm則診斷為HH。

1.4.3 測酸 食管24 h pH監(jiān)測分析并記錄Demeester評分結(jié)果。Demeester評分是計算機根據(jù)酸暴露時間（24 h內(nèi)pH＜4.0的總時間百分比、立位和臥位酸暴露時間百分比）、暴露頻率（pH＜4.0的反流次數(shù)和長反流次數(shù)）以及暴露的持續(xù)時間（反流持續(xù)時間≥5 min的次數(shù)以及最長反流持續(xù)時間）計算總分[6]。

完善測酸、測壓檢查前應(yīng)停用抑酸藥物5 d，質(zhì)子泵抑制劑停用7 d并且禁食8 h，檢查前1 d應(yīng)該避免安排胃鏡和上消化道造影檢查。

1.4.4 上消化道造影檢查 造影劑選用濃度為180%的硫酸鋇懸液，如果符合膈上出現(xiàn)疝囊或者粗大胃黏膜等診斷標(biāo)準(zhǔn)即可診斷HH[7]。

1.4.5 Gerd Q評分量表 Gerd Q評分量表將胃灼熱、反流、睡眠障礙和服用抑酸藥物的1周發(fā)作頻率0、1、2～3、4～7 d分別評為0、1、2、3分，將上腹痛、惡心的1周發(fā)作頻率0、1、2～3、4～7 d分別評為3、2、1、0分，總分為18分[8]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料的分析采用χ2檢驗；多因素Logistic回歸分析探究代謝綜合征合并HH的危險因素，繪制受試者工作特征（ROC）曲線評價胃鏡檢查、HRM檢查、LESP、Demeester評分、上消化道造影檢查、Gerd Q評分診斷代謝綜合征合并HH的靈敏度和特異度，ROC曲線下面積（AUC）＞0.7提示檢查方法具有較高的臨床診斷價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前檢查結(jié)果比較 復(fù)雜組胃鏡診斷率、HRM診斷率、測壓HH直徑、上消化道造影檢查診斷率、Gerd Q評分均高于單純組，LESP、Demeester評分均低于單純組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)前檢查結(jié)果比較Table 2 Comparison of preoperative examination results between two groups

2.2 多因素Logistic回歸分析 以胃鏡檢查（賦值：是=1，否=0）、HRM檢查（賦值：是=1，否=0）、測壓HH直徑（賦值：實測值）、LESP（賦值：實測值）、Demeester評分（賦值：實測值）、上消化道造影檢查（賦值：是=1，否=0）、Gerd Q評分（賦值：實測值）為自變量，以術(shù)中所見結(jié)果為因變量（賦值：復(fù)雜組=1，單純組=0），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，Demeester評分和上消化道造影檢查是診斷代謝綜合征合并HH的影響因素（P＜0.05），見表3。

表3 代謝綜合征合并HH影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate logistic regression analysis of influencing factors of hiatus hernia in metabolic syndrome

2.3 不同檢查方法對代謝綜合征合并HH病情評估的ROC曲線 繪制胃鏡檢查、HRM檢查、LESP、Demeester評分、上消化道造影檢查、Gerd Q評分診斷代謝綜合征合并HH的ROC曲線，結(jié)果顯示，胃鏡檢查、LESP、Demeester評分、上消化道造影檢查、Gerd Q評分的AUC均＞0.7，具有較高的臨床診斷價值，見表4、圖1。

表4 不同檢查方法診斷代謝綜合征合并HH的價值Table 4 ROC curves of gastroscopy，acid measurement，lower esophageal sphincter pressure measurement and upper gastrointestinal angiography in diagnosing hiatus hernia in metabolic syndrome

圖1 不同檢查方法對代謝綜合征合并HH病情評估的ROC曲線Figure 1 ROC curves of different examination methods for evaluation of hiatus hernia in metabolic syndrome

3 討論

HH是代謝綜合征患者常見的合并癥，據(jù)統(tǒng)計11%～40%的代謝綜合征患者合并HH[9]，本研究納入的研究對象中約30.9%的代謝綜合征患者合并HH，與其他研究結(jié)果一致。肥胖癥是HH和胃食管反流病的獨立危險因素之一，肥胖癥患者中50%～70%的患者合并胃食管反流癥狀[10]。代謝綜合征是包括腹部肥胖、高血壓、高血糖、高密度脂蛋白膽固醇降低和三酰甘油升高等代謝異常的綜合癥候群，其中腹部肥胖是代謝綜合征的核心組成部分[11]。HH可能導(dǎo)致患者減重術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是胃食管反流病。因此提高代謝綜合征合并HH的術(shù)前檢出率，為制定合理的手術(shù)方式預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生具有重要的意義[12]。外科手術(shù)是治療HH的主要方法，但是治療效果不理想，5年隨訪的復(fù)發(fā)率高達(dá)50%[13]，其中合并肥胖癥的患者術(shù)后復(fù)發(fā)增加更明顯[14]。對于代謝綜合征合并HH的患者聯(lián)合實施減重手術(shù)+食管裂孔疝修補術(shù)（HH repair，HHR）能夠同時達(dá)到減重和治療HH的目的。代謝綜合征患者腹腔脂肪堆積導(dǎo)致腹腔壓力增加，進(jìn)而增加食管胃結(jié)合部壓力梯度，此外肥胖導(dǎo)致食管胃結(jié)合部組織薄弱，膈肌腳與食管下段分離從而導(dǎo)致HH的發(fā)生?，F(xiàn)有的術(shù)前診斷方法對于HH的術(shù)前確診率低，只有39%的HH患者能夠通過術(shù)前檢查進(jìn)行明確診斷，并且不同方法的靈敏度以及特異度均不相同，其余均為術(shù)中發(fā)現(xiàn)[13]。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)HH，應(yīng)及時行HHR[15]。研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)（LSG）后可能出現(xiàn)新發(fā)Gerd或原有Gerd癥狀加重，其中約47%的肥胖患者術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)Gerd[16]。本研究團(tuán)隊對于代謝綜合征合并Gerd的患者行腹腔鏡胃底折疊聯(lián)合袖狀胃切除術(shù)（laparoscopic fundoplication with sleeve gastrectomy，LFDSG），可以顯著控制體質(zhì)量并且達(dá)到有效抗反流作用[17]。若術(shù)前評估即可以明確診斷代謝綜合征患者合并HH，則術(shù)前可以進(jìn)行更加充分的準(zhǔn)備以及完善的醫(yī)患溝通，制訂個體精準(zhǔn)化治療的手術(shù)方案。

術(shù)前評估包括Gerd Q評分、胃鏡、食管24 h pH監(jiān)測、HRM以及上消化道造影檢查，但是對于代謝綜合征合并HH的診斷尚無統(tǒng)一“金標(biāo)準(zhǔn)”，尤其是輕度HH。評估術(shù)前檢查方法對于疾病的診斷價值對于縮短疾病確診時間、提高診斷正確率和臨床療效具有重要意義。既往研究表明代謝綜合征患者可能合并HH和反流性食管炎但是不一定出現(xiàn)Gerd癥狀，因此主觀性的Gerd Q評分對于HH的評估存在缺陷[18-19]。本研究也發(fā)現(xiàn)多因素分析中Gerd Q評分并不是代謝綜合征合并HH的影響因素，且診斷靈敏度也低于其他評估方法，可能與代謝綜合征患者合并HH但Gerd癥狀不明顯有關(guān)。胃鏡診斷HH與操作者的手法和經(jīng)驗有關(guān)，不典型或者程度較輕的HH可能僅表現(xiàn)為齒狀線上移、賁門口松弛或His角變鈍等，內(nèi)鏡下容易出現(xiàn)漏診[20]。本研究發(fā)現(xiàn)胃鏡檢查靈敏度較低，與上述研究容易出現(xiàn)漏診的結(jié)論一致。并且代謝綜合征患者是否應(yīng)該將胃鏡作為術(shù)前強制性的常規(guī)檢查仍存在爭議[21]。HRM是目前監(jiān)測食管運動功能最準(zhǔn)確的方法，可以反映36通道壓力水平、直觀動態(tài)反映食管各段壓力水平以及通過LES-CD壓力帶分離距離判定疝的大小并且可準(zhǔn)確測定LES壓力，為代謝綜合征合并HH患者提供個體化精準(zhǔn)治療提供依據(jù)[22]。上述研究發(fā)現(xiàn)HRM對HH診斷的靈敏度為83.32%且高于胃鏡檢查。國外一項研究發(fā)現(xiàn)HRM對HH診斷有最高的靈敏度（92%）和特異度（95%）[23]，而本研究也發(fā)現(xiàn)HRM中的LESP對于合并HH的診斷價值是最高的。上消化道造影檢查無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)且簡便，可以直觀顯示疝囊形態(tài)和與周圍組織的關(guān)系，為制訂手術(shù)方案提供重要依據(jù)，一直是HH首選的檢查方法[24]。食管24 h pH監(jiān)測能夠客觀反映生理狀態(tài)下食管內(nèi)PH的變化[25]。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)胃鏡的診斷正確率為45.5%（30/66），而HRM對于疝囊較小的HH診斷的靈敏度更高[1]。本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)兩組患者的Gerd Q評分、食管裂孔疝大小、胃鏡結(jié)果、測壓結(jié)果、上消化道造影結(jié)果、Demeester評分、LESP均存在統(tǒng)計學(xué)差異，而多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)Demeester評分和上消化道造影結(jié)果是代謝綜合征合并HH的影響因素。而通過ROC曲線可以發(fā)現(xiàn)LESP的AUC高于其他評估方法，更加具有診斷價值，同其他研究結(jié)論一致。兩種統(tǒng)計方法結(jié)果的不一致可能與統(tǒng)計方法本身特點有關(guān)，多因素的Logistic回歸主要分析檢查指標(biāo)與診斷結(jié)果的相關(guān)性，并且結(jié)果同時受其他因素的影響，然而ROC曲線還要考慮到診斷方法的靈敏度和特異度，并且結(jié)果不受其他因素影響。同時，多因素的Logistic回歸分析中Demeester評分和上消化道造影結(jié)果在ROC曲線中仍具有較高的診斷效能，只是綜合考慮診斷方法的靈敏度和特異度，因此導(dǎo)致最后綜合診斷價值不及LESP。

綜上所述，胃鏡檢查、LESP、Demeester評分、上消化道造影檢查和Gerd Q評分對代謝綜合征合并HH具有一定的診斷價值，為制訂合理的手術(shù)方案提供充足的臨床證據(jù)。本研究為單中心的回顧性研究，樣本量有限，仍需要進(jìn)一步大樣本量、多中心的前瞻性研究或臨床試驗推廣該結(jié)論。此外，可以納入更多血液檢驗指標(biāo)以及其他新型標(biāo)志物或者評估方法作為代謝綜合征合并HH的檢查手段，作為未來研究的突破方向。

作者貢獻(xiàn)：黎鑫提出研究思路，設(shè)計研究方案，并且負(fù)責(zé)論文起草和初步撰寫；艾克拜爾·艾力負(fù)責(zé)研究過程的實施，對研究過程進(jìn)行質(zhì)量控制；阿力木江·麥斯依提負(fù)責(zé)研究過程的實施，對數(shù)據(jù)進(jìn)行采集和管理；王志負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)采集和分析，進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析方法的制定；蔣媛負(fù)責(zé)術(shù)后患者的隨訪工作和記錄患者術(shù)前相關(guān)資料；伊比提哈爾·買買提艾力負(fù)責(zé)安排患者術(shù)前相關(guān)檢查并且收集統(tǒng)計術(shù)中和術(shù)后相關(guān)數(shù)據(jù)；克力木·阿不都熱依木總體負(fù)責(zé)研究的實施以及論文的修訂。

本文無利益沖突。