何桂林,彭錦蘭

(湘南學(xué)院附屬醫(yī)院,湖南 郴州 423000)

乙型病毒性肝炎,簡稱乙肝,作為較為常見的傳染性疾病,主要因感染乙型肝炎病毒引起,有較高的患病率。母嬰垂直傳播是主要傳播方式之一。對于檢查出的伴有慢性乙肝的妊娠婦女而言,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有效治療,以阻斷母嬰傳播,防止新生兒患病[1]?，F(xiàn)如今,治療妊娠慢性乙肝主要通過控制患者丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶輕度上升,若其病變較為嚴(yán)重則應(yīng)與患者溝通后及時(shí)進(jìn)行抗病毒治療。但妊娠是特殊的階段,使用藥物的安全性直接影響胎兒發(fā)育,必須謹(jǐn)慎用藥避免傷害胎兒[2]。替比夫定、替諾福韋酯等都是治療妊娠慢性乙肝的常用藥物,但替比夫定對于部分患者治療效果不佳,替諾福韋酯則具有更高的安全性[3]。本文對替諾福韋酯在妊娠慢性乙肝患者的臨床治療中的效果進(jìn)行分析研究,現(xiàn)對具體研究情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年1月在我院治療的妊娠慢性乙肝患者為研究樣本,使用簡單隨機(jī)抽樣法從中選取48例,并以隨機(jī)信封法分為研究組和對照組,各24例。

入選標(biāo)準(zhǔn):(1)孕24周后ALT22倍,診斷明確;(2)自然受孕:(3)未服影響肝腎、凝血藥物:(4)知情同意,通過倫理委員會(huì)討論。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重心血管疾病:(2)血液疾病:(3)甲狀腺疾病;(4)其他病毒性肝炎,其他肝病:(5)妊娠并發(fā)癥及合并癥者。

研究組患者最小年齡23歲,最大年齡39歲,患者孕周為5周～13周,平均(6.22±0.78)周;對照組患者最小年齡22歲,最大年齡40歲,患者孕周為4周-13周,平均(7.38±1.12)周。在對兩組患者年齡性別進(jìn)行比較后可見,其基礎(chǔ)臨床資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),符合比較條件。詳見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較

1.2方法

對照組患者應(yīng)用常規(guī)的抗乙肝病毒治療,妊娠中晚期患者服用替比夫定(北京諾華制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20070028)治療,每次600mg,每天一次,指導(dǎo)分娩3個(gè)月方停止用藥。

研究組患者治療使用替諾福韋酯(福建廣生堂藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20170005),患者在妊娠中晚期開始服用,每次300mg,每天一次,與食物同食用,指導(dǎo)分娩結(jié)束可停止用藥。

兩組新生兒分娩后,均應(yīng)立即注射乙肝疫苗與乙肝免疫球蛋白,劑量分為為10μg及100U-200U,根據(jù)免疫規(guī)劃流程,在新生兒出生0、1、6個(gè)月時(shí)為其注射乙肝疫苗。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者治療前、治療第5周以及分娩前HBV-DNA水平與ALT水平,并比較兩組新生兒出生0、1、6周HBV感染情況。

1.4 數(shù)據(jù)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間HBV-DNA、ALT水平比較

治療前兩組患者HBV-DNA、ALT水平組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);治療5周直至分娩前兩組患者HBV-DNA、ALT水平有明顯降低,研究組患者更優(yōu)于對照組(P<0.05)具體比較結(jié)果見下表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間HBV-DNA、ALT水平對比

2.2 兩組新生兒HBV感染情況比較

研究組患者HBV感染率顯著低于對照組(P<0.05),比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具體比較結(jié)果見下表2。

表2 兩組新生兒HBV感染情況對比[n(%)]

3 討論

在我國常見傳染性疾病中,慢性乙型病毒性肝炎發(fā)生率最高,根據(jù)2016年在針對于乙型肝炎流行病學(xué)全國性的調(diào)查結(jié)果顯示,乙肝為全球性分布,曾存在感染相關(guān)HBV病毒的人數(shù)約占全球人口的1/3,可見其發(fā)病范圍之廣泛,人群數(shù)量之龐大,其中由于慢性HBV感染所導(dǎo)致的相關(guān)感染者約占6%;中國占1/3,約存在于25%-40%范圍的人群,其最終死亡多由于此病所誘發(fā)的相關(guān)后續(xù)疾病,主要是肝硬化或肝癌等肝臟的惡性疾病的發(fā)生。在針對于全國9300萬HBV攜帶者的調(diào)查中可知,此人群約25%～30%為慢性乙肝的確診結(jié)果,在全國1歲～59 歲一般人群的調(diào)查中可知, HBsAg攜帶率約為7.18%。在對于妊娠婦女的相關(guān)調(diào)查結(jié)果中可知,其中約5%的人群范圍為慢性HBV的感染者,其中存在50%以上乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)的檢測結(jié)果是為陽性。體液傳播、血液傳播以及母嬰垂直傳播是主要傳播途徑。新生兒或嬰幼兒一旦出現(xiàn)了感染HBV的結(jié)果之后,就將有超過80%的范圍,將成為日后的慢性HBV感染者。由于慢性乙肝病情加重會(huì)發(fā)展為肝硬化、肝衰竭甚至是肝癌,因此應(yīng)盡早進(jìn)行有效治療,但由于妊娠期的特殊性,乙肝活動(dòng)的相關(guān)問題除了對肝臟產(chǎn)生影響以外,還可導(dǎo)致妊娠女性誘發(fā)相關(guān)的產(chǎn)褥期感染,并且提高不良預(yù)后的發(fā)生率,甚至嚴(yán)重者,可造成對于妊娠女性后期出現(xiàn)肝功能衰竭,此臨床結(jié)果是極其嚴(yán)重的,關(guān)乎妊娠女性的生命安全。此外,對于胎兒的生存同樣存在對肝功能的不利影響,主要原因?yàn)橐腋尾《緩?fù)制活躍。對于新生兒而言,可產(chǎn)生諸多的問題,如誘發(fā)出現(xiàn)相關(guān)的低體質(zhì)量兒、窒息、早產(chǎn)兒、死胎或胎兒宮內(nèi)窘迫等。由此對于妊娠女性HBV感染者,需要接受相關(guān)的治療。即在女性的妊娠中,一旦在檢查后,發(fā)現(xiàn)存在出現(xiàn)乙肝活動(dòng)的結(jié)果,以及出現(xiàn)需接受抗HBV治療的相關(guān)指征時(shí),則盡早的采取針對性的抗HBV治療,以獲得積極、有效的治療療效。在相關(guān)的治療措施實(shí)施后,可使患者的血清HBV-DNA定量呈一定程度的下降。繼而使妊娠慢性乙肝導(dǎo)致出現(xiàn)了母嬰傳播的幾率出現(xiàn)了明顯的下降,而獲得整體預(yù)后佳。治療的優(yōu)勢大于劣勢,治療應(yīng)在有效改善病情的基礎(chǔ)上,注重阻斷母嬰傳播途徑、保護(hù)新生兒安全[4]。妊娠慢性乙肝患者會(huì)出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶升高情況,會(huì)在一定程度上加大產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、胎兒窘迫的可能性,異常的肝功能還會(huì)直接影響胎兒發(fā)育和產(chǎn)婦健康。目前認(rèn)為,在抗病毒指征的治療上,適度的放寬結(jié)果,應(yīng)在取得產(chǎn)婦同意的前提下盡早進(jìn)行抗HBV治療。選取在目前藥物治療范圍位于妊娠B類藥物之列的核苷(酸)類似物,將其用做目前的妊娠階段的抗HBV治療的首選,而且在大部分的指南中,多推薦替諾福韋酯(TDF),還有一些其他的相關(guān)指南,則是認(rèn)為可選其他的藥物如替比夫定(LDT),而在相關(guān)的數(shù)據(jù)研究中發(fā)現(xiàn)以及小部分的指南中,則是主要推薦拉米夫定(LAM)作為治療選擇。

研究發(fā)現(xiàn),嬰兒在子宮內(nèi)的HBV感染情況直接受到孕婦HBV復(fù)制活躍程度影響,若孕婦HBV-DNA低于104IU/mL,則嬰兒患病率低于6%;若孕婦HBV-DNA低于106IU/mL,則母嬰傳播率達(dá)到30%,若HBV-DNA高于108IU/mL,則母嬰傳播率為43%,因此降低孕婦HBV-DNA水平就是阻斷母嬰傳播的最有效方法[5]。

替比夫定是目前在臨床上,較為常用的妊娠慢性乙肝疾病治療藥物中的一種,替比夫定是一種胸腺嘧啶核苷類似藥物,能夠與細(xì)胞激酶產(chǎn)生反應(yīng),在磷酸的作用下,進(jìn)行進(jìn)一步轉(zhuǎn)化,成為有活性的代謝產(chǎn)物,從而有效阻斷HBV-DNA鏈的延長[6]。但是在臨床使用中發(fā)現(xiàn),部分患者使用替比夫定治療療效欠佳,不能有效阻斷母嬰傳播,在肝功能恢復(fù)上沒有明顯效用。而替諾福韋酯則是無環(huán)5’-單磷酸腺苷的類似物,其細(xì)胞攝取率更高于替比夫定,吸收效果更好。此外,替諾福韋酯能夠快速水解,并在肝細(xì)胞中的細(xì)胞激酶磷,所產(chǎn)生的相關(guān)酸化作用下快速的生成相對具有較強(qiáng)藥理活性的藥物,即替諾福韋二磷酸,從而有效阻斷DNA生長、抑制病毒復(fù)制。此外,替諾福韋酯的代謝可以直接進(jìn)行,不需要經(jīng)由CYP450酶系進(jìn)行,與其他藥物間較少產(chǎn)生作用,且能夠有效抑制轉(zhuǎn)錄酶與聚合酶的活性,使病毒無法復(fù)制,其安全性更高,不會(huì)對胎兒發(fā)育產(chǎn)生影響[7]。

綜上所述,在妊娠慢性乙肝患者治療中,替諾福韋酯的臨床效果佳,能夠有效降低HBV-DNA水平、ALT水平,能夠預(yù)防新生兒HBV感染,并有效阻斷母嬰傳播。