池艷紅，李壯苗，余夢(mèng)婷，李施恩，仇志琴，燕文娟

（福建中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，福建 福州 350122）

研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)腦卒中總體終生發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為39.9%，每年新發(fā)病例超過(guò)200萬(wàn)［1-2］。腦卒中可導(dǎo)致患者發(fā)生多方面的功能障礙，其中運(yùn)動(dòng)障礙發(fā)生率高達(dá)70%［3］。如何恢復(fù)腦卒中后患者的運(yùn)動(dòng)功能是降低社會(huì)經(jīng)濟(jì)及家庭照顧者負(fù)擔(dān)、提高患者生存質(zhì)量的重大難題。近年來(lái)，神經(jīng)松動(dòng)術(shù)逐漸成為腦卒中的康復(fù)治療手段，主要是通過(guò)多關(guān)節(jié)的擺放和活動(dòng)，直接或間接影響神經(jīng)結(jié)構(gòu)或周?chē)M織的治療方法。目前，該技術(shù)廣泛應(yīng)用于頸椎病、腕管綜合征、腰椎間盤(pán)突出、周?chē)窠?jīng)病變等領(lǐng)域［4-6］。神經(jīng)松動(dòng)術(shù)能有效改善肢體運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力、步行能力、疼痛狀態(tài)，提高日常生活活動(dòng)能力。但現(xiàn)有的研究存在小樣本報(bào)道、缺乏循證醫(yī)學(xué)的支持，難以證實(shí)神經(jīng)松動(dòng)術(shù)相較于其他治療手段更有利于腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)。因此，本研究對(duì)其臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，旨在為神經(jīng)松動(dòng)術(shù)對(duì)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能的影響提供可靠的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究設(shè)計(jì)類(lèi)型神經(jīng)松動(dòng)術(shù)對(duì)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized Controlled Trial，RCT），無(wú)論是否采用盲法，文種僅限中、英文。

1.1.2 研究對(duì)象納入腦卒中患者應(yīng)符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)顱內(nèi)CT/MRI證實(shí)；腦卒中類(lèi)型、年齡、性別、是否首次發(fā)病、病變側(cè)均不限。

1.1.3 干預(yù)措施對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)治療（如良肢位擺放、肌力訓(xùn)練、物理因子療法、主被動(dòng)訓(xùn)練、針灸等）、常規(guī)治療（如藥物治療等）或其他療法；試驗(yàn)組單純實(shí)施神經(jīng)松動(dòng)術(shù)或在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合神經(jīng)松動(dòng)術(shù)，且干預(yù)時(shí)間≥4周。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)（1）上肢運(yùn)動(dòng)功能：采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表上肢部分（Fugl-Meyer assessment of upper extremity，F(xiàn)MA-UE）。（2）下肢運(yùn)動(dòng)功能：采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表下肢部分（Fugl-Meyer assessment of lower limb，F(xiàn)MA-L）。（3）疼痛：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）和數(shù)字模擬評(píng)分（number analogue scale，NAS）。（4）平衡功能：采用Berg平衡功能量表（Berg balance scale，BBS）和功能性伸展試驗(yàn)（functional reaching test，F(xiàn)RT）。（5）日常生活活動(dòng)能力：采用改良Barthel指數(shù)（modified Barthel index，MBI）。

1.2 文獻(xiàn)的排除標(biāo)準(zhǔn)（1）重復(fù)發(fā)表；（2）原始數(shù)據(jù)錯(cuò)誤或有缺失；（3）未能獲得全文；（4）研究尚未完成；（5）研究設(shè)計(jì)不合理；（6）非RCT類(lèi)文獻(xiàn)（如自身前后對(duì)照、動(dòng)物試驗(yàn)、橫斷面研究、綜述等）。

1.3 檢索策略計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、PubMed、CINAHL Complete、EMBASE、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2021年9月23日。以主題詞加自由詞進(jìn)行檢索，中文檢索詞包括神經(jīng)松動(dòng)術(shù)、神經(jīng)松動(dòng)、神經(jīng)松動(dòng)技術(shù)、卒中、中風(fēng)、腦血管意外、腦梗死、偏癱等，英文檢索詞包括neurodynamics、neural mobilization、nerve mobilization、stroke、cerebrovascular disorders等，同時(shí)追溯相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取由2名研究員嚴(yán)格按照既定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，遵循獨(dú)立自主原則進(jìn)行臨床研究的鑒定和選擇，分別經(jīng)過(guò)NoteExpress排除重復(fù)文獻(xiàn)、閱讀標(biāo)題與摘要進(jìn)行初步篩選、精讀全文后再次篩選、列出被排除的文獻(xiàn)并給出排除理由等步驟。若遇分歧2名研究員可通過(guò)討論或咨詢(xún)第3名研究員建議。資料提取內(nèi)容包括：文獻(xiàn)基本特征、研究對(duì)象特征、干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)間、神經(jīng)松動(dòng)術(shù)實(shí)施頻率、持續(xù)時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)等。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)納入臨床研究將根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.4偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的要求進(jìn)行制定。其中RCT系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)包括：（1）隨機(jī)分配方案；（2）分組隱藏方案；（3）對(duì)研究對(duì)象和受試者采用盲法；（4）對(duì)研究結(jié)果評(píng)價(jià)者采用盲法；（5）結(jié)果數(shù)據(jù)完整性；（6）選擇性報(bào)告研究成果；（7）其他偏倚來(lái)源。針對(duì)以上內(nèi)容分別作出判斷，再對(duì)總的偏倚情況進(jìn)行總結(jié)。質(zhì)量評(píng)價(jià)分別由2名研究員交叉進(jìn)行，若在評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量過(guò)程中存在分歧時(shí)可通過(guò)討論或第3名研究員仲裁來(lái)解決。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)提取分析。鑒于本研究數(shù)據(jù)資料均屬計(jì)量資料，因此選擇均數(shù)差（mean difference，MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）作為效應(yīng)量，均取95%的可信區(qū)間（confidence interval，CI）。異質(zhì)性檢驗(yàn)用I2和P值來(lái)衡量，若I2＜50%且P＞0.1，認(rèn)為多個(gè)研究具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。反之，認(rèn)為多個(gè)研究間具有異質(zhì)性，進(jìn)行亞組分析和敏感性分析確定臨床異質(zhì)性的潛在來(lái)源，并采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果初步檢索獲取258篇相關(guān)文獻(xiàn)，其中中文171篇，外文87篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)120篇；閱讀標(biāo)題及摘要后，剔除明顯不相關(guān)文獻(xiàn)87篇，剩余51篇；通過(guò)精讀全文，排除研究設(shè)計(jì)不符合28篇、原始錯(cuò)誤1篇、數(shù)據(jù)缺失1篇、正在研究階段1篇、無(wú)法獲取全文4篇、分組方法為半隨機(jī)3篇，最終納入13篇。文獻(xiàn)納入流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征最終納入文獻(xiàn)13篇，包含12篇中文文獻(xiàn)，1篇英文文獻(xiàn)，共655例患者，其中，試驗(yàn)組328例，對(duì)照組327例。納入文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)納入13篇文獻(xiàn)中，有8項(xiàng)［7，9-12，15，17-18］研究報(bào)告使用隨機(jī)數(shù)字表分配，其余5項(xiàng)［8，13-14，16，19］研究均未告知隨機(jī)分配方法；所有研究均未報(bào)告分配隱匿方案；所有研究均未對(duì)研究對(duì)象和研究人員實(shí)施盲法；2項(xiàng)［7，15］研究對(duì)研究結(jié)果評(píng)估者實(shí)施盲法，余下11項(xiàng)［8-14，16-19］研究均未說(shuō)明對(duì)結(jié)果測(cè)量者實(shí)施盲法；所有研究報(bào)告結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；所有研究均未發(fā)現(xiàn)選擇性報(bào)告情況；所有研究對(duì)其他偏倚來(lái)源均未發(fā)現(xiàn)。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)圖2。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)比例圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 上肢運(yùn)動(dòng)功能共8項(xiàng)［7，9-12，15-16，18］研究對(duì)上肢功能進(jìn)行比較，均選擇FMA-UE對(duì)上肢功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，神經(jīng)松動(dòng)術(shù)對(duì)腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能的改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=3.94，95%CI：2.93～4.95，P＜0.01）。見(jiàn)圖3。

圖3 神經(jīng)松動(dòng)術(shù)對(duì)腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能影響的Meta分析

2.4.2 下肢運(yùn)動(dòng)功能共3項(xiàng)［13-14，17］研究采用FMA-L評(píng)分對(duì)下肢功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，神經(jīng)松動(dòng)術(shù)組改善腦卒中患者下肢功能的效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=5.64，95%CI：0.65～10.62，P=0.03）。見(jiàn)圖4。

圖4 神經(jīng)松動(dòng)術(shù)對(duì)腦卒中患者下肢運(yùn)動(dòng)功能影響的Meta分析

2.4.3 疼痛共4項(xiàng)［10-11，16，18］研究對(duì)疼痛進(jìn)行報(bào)道，2項(xiàng)［10，18］研究使用VAS對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)價(jià)，2項(xiàng)［11，16］研究選擇NAS對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示：神經(jīng)松動(dòng)術(shù)治療后，試驗(yàn)組與對(duì)照組相比，其肢體疼痛得到有效緩解，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=-0.86，95%CI：-1.15～-0.57，P＜0.01）。見(jiàn)圖5。

圖5 神經(jīng)松動(dòng)術(shù)對(duì)腦卒中患者肢體疼痛影響的Meta分析

2.4.4 平衡能力共3項(xiàng)［8，13，19］研究對(duì)平衡能力進(jìn)行報(bào)道，2項(xiàng)［8，13］研究選擇BBS對(duì)平衡能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，1項(xiàng)［19］研究使用FRT對(duì)平衡能力進(jìn)行評(píng)估。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示：試驗(yàn)組與對(duì)照組相比，平衡能力得到有效提高，差異有統(tǒng)計(jì) 學(xué)意 義（SMD=0.89，95%CI：0.49～1.28，P＜0.01）。見(jiàn)圖6。

圖6 神經(jīng)松動(dòng)術(shù)對(duì)腦卒中患者平衡能力影響的Meta分析

2.4.5 日常生活活動(dòng)能力共9項(xiàng)［9-13，15-18］研究報(bào)道MBI得分情況，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示：與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組患者的日常生活活動(dòng)能力得到更有效的提高，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=7.04，95%CI：5.12～8.95，P＜0.01）。按干預(yù)時(shí)間“=4周”和“＞4周”分為2組進(jìn)行亞組分析。結(jié)果顯示亞組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.70，I2=0%）。見(jiàn)圖7。

圖7 神經(jīng)松動(dòng)術(shù)對(duì)腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力的Meta分析

2.4.6 敏感性分析對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行敏感性分析，剔除李程鵬等［17］研究，I2從98%降至19%。對(duì)日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行敏感性分析，干預(yù)時(shí)間為4周時(shí)剔除于慶等［16］研究，I2從50%降至19%；干預(yù)時(shí)間＞4周時(shí)剔除陳煥洲［10］的研究，I2從68%降至0%。Meta分析結(jié)果均未發(fā)生逆轉(zhuǎn)，試驗(yàn)組與對(duì)照組之間差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

神經(jīng)松動(dòng)術(shù)是一種非侵入性治療手法，通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)本身或神經(jīng)系統(tǒng)周?chē)Y(jié)構(gòu)的活動(dòng)以緩解神經(jīng)張力，降低神經(jīng)周?chē)M織粘連，促進(jìn)神經(jīng)軸突再生和局部神經(jīng)血液循環(huán)，增加相應(yīng)神經(jīng)組織的血氧和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，逐步恢復(fù)周?chē)窠?jīng)的生理功能，促進(jìn)與運(yùn)動(dòng)功能有關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)恢復(fù)、重建，獲得對(duì)姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)的控制，改善了患者運(yùn)動(dòng)功能、疼痛狀態(tài)和平衡能力，進(jìn)而提高了患者的日常生活活動(dòng)能力［20-21］。

本研究共納入了13篇文獻(xiàn)，共655例患者，Meta分析結(jié)果顯示，神經(jīng)松動(dòng)術(shù)能明顯改善腦卒中患者肢體運(yùn)動(dòng)功能和平衡能力，減輕疼痛，并提高日常生活活動(dòng)能力，可作為腦卒中患者康復(fù)治療有效手段。王艷等［20］研究發(fā)現(xiàn)接受上肢神經(jīng)松動(dòng)的治療組臨床療效、神經(jīng)傳導(dǎo)速度和振幅明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明神經(jīng)松動(dòng)能提高臂叢神經(jīng)受損患者的上肢功能和神經(jīng)再生速度，本研究結(jié)論與其一致。敏感性分析發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)松動(dòng)術(shù)對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)功能的異質(zhì)性來(lái)源主要為李鵬程等［17］研究，分析原因可能與納入對(duì)象的病程時(shí)間短（＜1個(gè)月），而劉仲書(shū)等［13］、施加加等［14］納入研究對(duì)象病程時(shí)間則相對(duì)較長(zhǎng)（＞4個(gè)月），病程時(shí)間可能是造成FMA-L評(píng)分異質(zhì)性較大的原因。早期發(fā)生偏癱肩痛會(huì)阻礙受累上肢的運(yùn)動(dòng)恢復(fù)、影響患者日?；顒?dòng)能力，Lindgren等［21］研究發(fā)現(xiàn)，與非偏癱肩痛組相比，偏癱肩痛組的被動(dòng)肩外展和上肢運(yùn)動(dòng)功能顯著降低，說(shuō)明偏癱肩痛與上肢運(yùn)動(dòng)功能存在關(guān)聯(lián)。Basson等［5］Meta分析結(jié)果表明，神經(jīng)松動(dòng)術(shù)可以緩解背部和頸部疼痛，Neto等［6］Meta分析結(jié)果也顯示，神經(jīng)松動(dòng)術(shù)可以減輕下腰痛患者的疼痛狀態(tài)及改善殘疾程度，表明神經(jīng)松動(dòng)對(duì)不同疾病產(chǎn)生的疼痛均有改善作用。

日常生活活動(dòng)能力是個(gè)體為滿(mǎn)足衣食住行進(jìn)行的獨(dú)立活動(dòng)能力，是評(píng)價(jià)腦卒中患者康復(fù)效果的重要標(biāo)志之一。本研究Meta分析結(jié)果顯示，不論干預(yù)時(shí)間長(zhǎng)短（=4周、＞4周）試驗(yàn)組患者的日常生活活動(dòng)能力改善程度均優(yōu)于對(duì)照組，但干預(yù)時(shí)間的研究結(jié)果異質(zhì)性較大，經(jīng)敏感性分析后，發(fā)現(xiàn)于慶等［16］、陳煥洲［10］的研究是異質(zhì)性高的主要來(lái)源，這可能與納入研究對(duì)象病情較重、入組前MBI得分較低有關(guān)，且兩者納入對(duì)象皆屬于上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙患者。研究發(fā)現(xiàn)，上肢參與各種復(fù)雜精細(xì)活動(dòng)，占據(jù)全身功能的60%，且MBI量表評(píng)分內(nèi)含10項(xiàng)內(nèi)容，其中有8項(xiàng)內(nèi)容與上肢聯(lián)系緊密，因此上肢比下肢恢復(fù)過(guò)程要慢［22］。

本研究的局限性：（1）受條件限制，本研究?jī)H納入中、英文兩種文獻(xiàn)，且存在未能獲得及尚未發(fā)表文獻(xiàn)；（2）部分納入文獻(xiàn)在方法學(xué)上不夠嚴(yán)謹(jǐn)，納入研究可能存在實(shí)施、測(cè)量的偏倚；（3）部分納入文獻(xiàn)中未詳細(xì)報(bào)告患者的基線資料、神經(jīng)松動(dòng)的干預(yù)頻率、干預(yù)手法、干預(yù)部位；（4）未能獲取未公開(kāi)發(fā)表的陰性結(jié)果研究；（5）下肢運(yùn)動(dòng)功能、疼痛和平衡能力等重要指標(biāo)納入文獻(xiàn)較少，樣本量不足，本文尚不能得出相應(yīng)的結(jié)論。對(duì)未來(lái)的啟示：（1）完善研究設(shè)計(jì)方案，明確隨機(jī)分配方法，合理進(jìn)行分組隱藏，對(duì)測(cè)量者實(shí)施盲法；（2）對(duì)樣本量進(jìn)行合理估算，擴(kuò)大樣本含量，避免樣本量過(guò)小帶來(lái)的結(jié)果誤差；（3）詳細(xì)報(bào)告研究的設(shè)計(jì)方案，規(guī)范干預(yù)方法、結(jié)局指標(biāo)及康復(fù)評(píng)定；（4）對(duì)于下肢運(yùn)動(dòng)功能、疼痛和平衡能力等指標(biāo)，今后可做累加Meta分析與跟蹤，以進(jìn)一步驗(yàn)證神經(jīng)松動(dòng)術(shù)的療效。

綜上所述，可初步認(rèn)為神經(jīng)松動(dòng)術(shù)在提高腦卒中患者肢體運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力、減輕疼痛和增強(qiáng)日常生活活動(dòng)能力中發(fā)揮積極作用。由于本研究存在樣本量小、納入研究數(shù)量有限和方法學(xué)上的差異，今后研究仍需更多大樣本、高質(zhì)量的RCT試驗(yàn)加以驗(yàn)證，以獲得更加可靠的循證支持。