汪彪 陳見紅

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）作為心血管疾病中最危重的疾病之一，嚴(yán)重影響人類健康[1-2]。ACS是因?yàn)楣跔顒用}粥樣硬化斑塊由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定、或者破裂、伴有不同程度的血栓和遠(yuǎn)端血管栓塞，導(dǎo)致心肌灌注不足，缺血缺氧，從而導(dǎo)致一系列的臨床綜合征，包括不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死。近年來，盡管各級醫(yī)院胸痛中心逐漸規(guī)范、大部分患者的冠狀動脈得到及時開通，但仍有不少ACS 患者發(fā)生惡性心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥[3-4]。尋找ACS 早期和預(yù)后的相關(guān)標(biāo)志物具有重要的意義。ACS 是內(nèi)皮損傷、脂肪浸潤與炎癥因子共同作用的結(jié)果[4-5]。近年來眾多研究結(jié)論表明，動脈粥樣硬化是一種基于血管壁慢性炎癥反應(yīng)的疾病，與脂質(zhì)代謝產(chǎn)物、細(xì)胞代謝產(chǎn)物和碎片引起血管內(nèi)皮功能紊亂有關(guān)。血管內(nèi)皮免疫細(xì)胞浸潤，引發(fā)炎癥反應(yīng)，最終形成動脈硬化斑塊。很多報道證實(shí)中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞比值（neutrophil to albumin ratio，NLR）與急性心肌梗死的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[6-7]。另外，Zhang 等[8-9]證實(shí)冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度、遠(yuǎn)期死亡和心力衰竭的發(fā)生與白蛋白血的水平呈負(fù)相關(guān)。至于中性粒細(xì)胞與白蛋白比值（Neutrophil to albumin ratio，NAR）、血小板和白蛋白比值（platelet to albumin ratio，PAR）和單核細(xì)胞和白蛋白比值（monocyte to albumin ratio，MAR）與ACS的關(guān)系，目前尚無相關(guān)研究。本研究選擇2018 年1—12 月于本院就診的ACS 患者164 例為研究對象，匹配冠狀動脈造影正常者105 例為對照組。根據(jù)Killip 分級將ACS 患者分為重度心衰組（Killip ≥3）和非重度心衰組（Killip＜3）。比較各指標(biāo)在ACS 患者和對照組中的差異，用ROC 曲線分析各指標(biāo)對ACS 的診斷價值。分析各指標(biāo)與心肌損傷指標(biāo)的相關(guān)性，進(jìn)一步比較各指標(biāo)在ACS 亞組中的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇164 例在2018 年1—12 月于本院就診的ACS 患者164 例為研究對象，匹配冠狀動脈造影正常者105 例為對照組。ACS 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～77 歲；診斷符合美國心臟病學(xué)會（American College of Cardiology，ACC）和美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）頒布的指南，且胸痛發(fā)作。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝、腎功能不全；（2）腫瘤、嚴(yán)重感染、風(fēng)濕免疫相關(guān)疾病等。對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：無心血管病史，冠狀動脈造影正常等。進(jìn)一步根據(jù)Killip 分級將ACS 患者分為重度心衰組（Killip ≥3，n=63）和非重度心衰組（Killip＜3，n=101）。本研究已經(jīng)取得柳州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)（倫理編號：KY2022-031-01），已獲取患者或其家屬知情同意。

1.2 方法

基線資料收集：性別、年齡等。檢測指標(biāo)：血常規(guī)、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzymes，CKMB）、血生化、肌鈣蛋白Ⅰ（cardiac troponin Ⅰ，cTnI）、肌鈣蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）等。并進(jìn)一步計(jì)算NLR、單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞比值（monocyte to lymphocyte ratio，MLR）、血小板和淋巴細(xì)胞比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）、NAR、MAR、PAR 值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)、計(jì)量資料分別用n（%）（）表示，分別采用χ2及t檢驗(yàn)，采用ROC 曲線分析各指標(biāo)的診斷價值，相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)性分析法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的基本資料比較

ACS 組中的中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、血小板、NLR、MLR、PLR、MAR、NAR 和PAR 均高于對照組，淋巴細(xì)胞和白蛋白均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的年齡、性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 ACS 組和對照組的基本資料

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

2.2 ROC 曲線分析各指標(biāo)對ACS 的診斷價值

ROC 分析結(jié)果顯示 NLR、MLR、PLR、NAR、MAR、PAR 的曲線下面積（area under the curve，AUC）分別為0.861（0.816～0.906）、0.840（0.792～0.888）、0.689（0.626～0.752）、0.914（0.875～0.952）、0.829（0.779～0.879）、0.770（0.714～0.827），其中NAR 的AUC 值最高。NAR 的最佳截斷值為0.126，其對應(yīng)的約登指數(shù)為0.721，敏感度為90.2%，特異度為81.9%。見圖1、表2。

表2 ROC 曲線分析各指標(biāo)對ACS 的診斷價值

圖1 ROC 曲線分析各指標(biāo)對ACS 的診斷價值

2.3 各指標(biāo)與CKMB、cTnT 和cTnI 的相關(guān)性分析

NLR 與CKMB（r=0.217，P=0.005）和cTnT（r=0.186，P=0.022）呈正相關(guān)，MLR 與cTnI（r=0.261，P=0.001）呈正相關(guān)，NAR 均與CKMB（r=0.323，P＜0.001）、cTnT（r=0.278，P＜0.001）和cTnI（r=0.188，P=0.017）呈正相關(guān)，MAR 與cTnI（r=0.285，P＜0.001）呈正相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 各指標(biāo)與CKMB、cTnT 和cTnI 的相關(guān)性分析

2.4 各指標(biāo)在ACS 重度心衰組和非重度心衰組中的比較

比較各指標(biāo)在ACS 重度心衰組和非重度心衰組中的差異，結(jié)果顯示重度心衰組的NLR、MLR、NAR、CKMB、cTnT 和cTnI 明顯高于非重度心衰組（P＜0.05）。見表4。

表4 各指標(biāo)在ACS 重度心衰組和非重度心衰組中的比較（）

表4 各指標(biāo)在ACS 重度心衰組和非重度心衰組中的比較（）

表4（續(xù)）

3 討論

近年來，盡管各級醫(yī)院胸痛中心逐漸規(guī)范、大部分患者的冠狀動脈得到及時開通，但仍有不少ACS 患者發(fā)生惡性心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥。尋找早期診斷ACS 和監(jiān)測ACS 預(yù)后的標(biāo)志物具有重要的意義。在本研究中，ACS 患者及重度心衰ACS 患者中NAR 的水平均明顯上調(diào)，并與心肌梗死相關(guān)血液指標(biāo)密切相關(guān)，對ACS 具有重要的診斷價值。進(jìn)一步補(bǔ)充了NAR 在ACS 發(fā)生和發(fā)展過程重要作用的認(rèn)識。

ACS 是內(nèi)皮損傷、脂肪浸潤與炎癥因子共同作用的結(jié)果[10]。NLR、PLR 與急性心肌梗死的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。在本研究中，ACS 組中的中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、血小板、NLR、MLR、PLR 均高于對照組，ROC 分析結(jié)果顯示NLR、MLR、PLR 的AUC 值分別為0.861（0.816～0.906）、0.840（0.792～0.888）、0.689（0.626～0.752），NLR 與CKMB 和cTnT 呈正相關(guān)，MLR 與cTnI 呈正相關(guān)，和既往的報道一致[11-12]。

白蛋白的水平與冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度、遠(yuǎn)期死亡和心力衰竭的發(fā)生密切相關(guān)。有報道稱白蛋白為ACS 住院期間發(fā)生心血管事件的獨(dú)立危險因素，白蛋白對ACS 患者在院發(fā)生主要不良心臟事件有預(yù)測作用，且有報道稱PAR 與癌癥的預(yù)后有關(guān)[13-14]。至于NAR、PAR 和MAR 與ACS 的關(guān)系，目前尚無相關(guān)研究。在本研究中，ACS 組中的MAR、NAR 和PAR均高于對照組、白蛋白低于對照組，ROC 分析結(jié)果顯示NAR、MAR、PAR 的AUC 值分別為0.914（0.875～0.952）、0.829（0.779～0.879）、0.770（0.714～0.827），其中NAR 的AUC值最高。NAR 的最佳截斷值為0.126，其對應(yīng)的約登指數(shù)為0.721，敏感度為90.2%，特異度為81.9%。NAR 均與CKMB、cTnT 和cTnI 呈正相關(guān)，MAR 與cTnI 呈正相關(guān)。本研究中分析了NAR、MAR、PAR 對ACS 中的診斷價值，并發(fā)現(xiàn)NAR在ACS 患者及重度心衰ACS 患者中明顯上調(diào)，與ACS 相關(guān)血液指標(biāo)密切相關(guān)，對ACS 具有較高的診斷價值。NAR 的升高與中性粒細(xì)胞的升高和白蛋白的降低有關(guān)，中性粒細(xì)胞作為受損心肌區(qū)域中發(fā)現(xiàn)的第一種類型的白細(xì)胞，與血管損傷、凝血途徑激活、微血管堵塞和肌細(xì)胞壞死有關(guān)[15-16]。至于白蛋白降低的原因可能與以下幾方面因素有關(guān)：（1）炎癥過程中產(chǎn)生大量炎癥遞質(zhì)作用于肝臟抑制血清白蛋白的表達(dá)；（2）嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下肝臟因優(yōu)先合成急性期蛋而降低白蛋白的合成；（3）應(yīng)激的同時基礎(chǔ)代謝率也明顯增加，蛋白質(zhì)的消耗增大[17-18]。

本研究存在一些不足之處，例如病例數(shù)太少，未分析相關(guān)指標(biāo)在ACS 治療前后的差異，未分析相關(guān)指標(biāo)與ACS 預(yù)后的關(guān)系。下一步將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，系統(tǒng)分析相關(guān)指標(biāo)與ACS治療及預(yù)后的關(guān)系。綜上所述，本研究表明NAR 在ACS 患者及重度心衰ACS患者中明顯上調(diào)，對ACS具有較高的診斷價值，可ACS 患者的臨床治療決策提供一定的依據(jù)。本研究結(jié)果為ACS 后期相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定提供了數(shù)據(jù)參考。