尹 娟，劉淑娟,周 敏,李 敏

(1. 山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東 濟(jì)南 250000；2. 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是慢性、高致殘性自身免疫性疾病，國內(nèi)早期診斷率低、致殘率高[1]。臨床常聯(lián)合使用非甾體類抗炎藥、抗風(fēng)濕藥等治療，但不良反應(yīng)明顯，治療達(dá)標(biāo)率低[2]。臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)針灸對(duì)于RA有較好效果，且安全性高[3-4]。子午流注針灸法將艾灸、針刺、子午流注理論相融合，擇時(shí)刺激目標(biāo)穴位，以通調(diào)臟腑，實(shí)現(xiàn)治病目的[5]?？紤]到RA尚無法治愈，加上多數(shù)RA患者缺乏對(duì)RA的正確認(rèn)知，不具備自我管理意識(shí)，因此，對(duì)RA患者進(jìn)行有效管理意義重大。常規(guī)管理模式僅限于RA患者住院期間的基礎(chǔ)照護(hù)服務(wù)，一旦患者出院，護(hù)患關(guān)系即終止，院外患者往往無法得到專業(yè)醫(yī)療服務(wù)。慢病管理模式指慢性病專業(yè)醫(yī)生、護(hù)士等多學(xué)科成員共同組建一支醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，通過對(duì)慢性病患者實(shí)行連續(xù)、完整、主動(dòng)的管理，使患者逐漸具備自我管理意識(shí)與能力[6]?！额愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的慢病管理專家共識(shí)(2014版)》[6]明確指出，慢病管理應(yīng)貫穿RA患者病程的全過程。鑒于此，本研究將子午流注針灸法結(jié)合慢病管理模式應(yīng)用于肝腎虧虛型RA患者，現(xiàn)將干預(yù)效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合文獻(xiàn)[7]RA臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)辨證分型參考文獻(xiàn)[8],屬肝腎虧虛型；③患者意識(shí)清楚，具備正常語言交流能力；④患者知情本次研究且已簽署同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①關(guān)節(jié)畸形或骨折者；②重要臟器功能障礙者；③暈針或?qū)︶樉哌^敏者；④合并其他結(jié)締組織病者；⑤伴精神疾病、惡性腫瘤者。

1.3一般資料 選取2018年1月—2020年12月山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治的90例肝腎虧虛型RA患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：對(duì)照組45例，男22例，女23例；年齡39～70(52.3±5.5)歲；病程3～9(6.8±1.0)年。研究組45例，男20例，女25例；年齡37～70(51.8±5.4)歲；病程2～9(6.7±1.1)年。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理要求。

1.4干預(yù)方法

1.4.1對(duì)照組 予以常規(guī)西藥治療與常規(guī)護(hù)理管理模式干預(yù)3個(gè)月。①常規(guī)西藥治療包括非甾體類抗炎藥(如塞來昔布)、抗風(fēng)濕藥(如甲氨蝶呤)、糖皮質(zhì)激素(如潑尼松)、生物制劑(如白細(xì)胞介素-1拮抗劑)等。②常規(guī)護(hù)理管理模式：常規(guī)出院指導(dǎo)，向RA患者介紹RA知識(shí)、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等，囑咐患者定期到院復(fù)診，每2周電話隨訪1次。

1.4.2研究組 在對(duì)照組干預(yù)基礎(chǔ)上予以子午流注針灸法結(jié)合慢病管理模式干預(yù)3個(gè)月。

1.4.2.1子午流注針灸法 選取三焦俞穴、阿是穴、腎俞穴、太溪穴。由高年資針灸醫(yī)師培訓(xùn)指定的同一醫(yī)師進(jìn)行操作：每日酉時(shí)(17:00—19:00)采用一次性無菌針灸針以常規(guī)方法針刺各穴位，進(jìn)針深度以得氣為度，留針30 min，期間取2 cm艾柱，套針柄處(與皮膚相距2 cm)，放紙板以防灼傷皮膚，每次2壯，艾柱燃盡前起針。

1.4.2.2慢病管理模式 ①組建RA慢病管理團(tuán)隊(duì)：團(tuán)隊(duì)成員包括專職醫(yī)師(要求：至少有5年以上RA治療經(jīng)驗(yàn)、主治醫(yī)師)、責(zé)任護(hù)士(要求：至少有5年以上RA護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、護(hù)師以上、本科及以上學(xué)歷)，均具備良好溝通能力、強(qiáng)烈責(zé)任心、扎實(shí)專業(yè)知識(shí)。專職醫(yī)師負(fù)責(zé)RA患者治療與復(fù)診計(jì)劃，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)評(píng)估培訓(xùn)、督促指導(dǎo)等。②為患者建立健康檔案：檔案內(nèi)容包括患者基本信息(如姓名、性別、年齡、既往病史、通訊方式等)與就診記錄(如就診時(shí)間、藥物處方等)兩方面信息。③慢病管理疾病評(píng)估：依據(jù)RA患者學(xué)歷、接受程度等選擇適宜的管理方式，包括護(hù)士輔助-家屬協(xié)助管理模式、患者自主管理模式。RA患者出院后由RA慢病管理團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)隨訪工作，綜合運(yùn)用電話、門診、專家講座等隨訪方式。組織同伴支持活動(dòng)，每次活動(dòng)開始前提前確定活動(dòng)主題，參與人員包括專職醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、患者，鼓勵(lì)其用于表達(dá)，相互交流、分享。復(fù)診時(shí)間前3 d通過電話聯(lián)系患者到院復(fù)診，并為患者安排復(fù)診時(shí)間，患者復(fù)診時(shí)需要評(píng)估患者疾病認(rèn)知情況、RA管理情況等，依據(jù)評(píng)估結(jié)果給予針對(duì)性干預(yù)。④ RA慢病管理內(nèi)容。a.健康教育：以專家講座、宣傳手冊(cè)等方式向患者普及RA知識(shí)，專家講座由科室主治醫(yī)師負(fù)責(zé)主講，主講內(nèi)容涉及RA知識(shí)、藥物常識(shí)、關(guān)節(jié)保健等，45 min/次，1次/月。在患者離院前，向每位患者發(fā)放科室編著的健康宣傳手冊(cè)，內(nèi)容涉及RA知識(shí)、藥物常識(shí)、關(guān)節(jié)保健等。離院前教患者，確保每位患者均能準(zhǔn)確識(shí)別RA常見癥狀表現(xiàn)、掌握具體觀察方法。b.用藥管理：向患者說明(瓶體注明)藥物服用劑量、時(shí)間等，交代患者務(wù)必遵醫(yī)用藥，切勿擅自增減藥物。還要向患者說明服藥期間的潛在不良反應(yīng)的觀測方法、處理措施。c.飲食管理：清淡飲食，少食多餐，并列出不宜進(jìn)食的常見食物(比如紅肉)。推薦日常飲食選擇全谷食物、堅(jiān)果、新鮮蔬菜等，同時(shí)避免過量酒精。d.關(guān)節(jié)養(yǎng)護(hù)與康復(fù)訓(xùn)練：囑咐患者根據(jù)天氣變化增減衣物，勿接觸潮濕、冰冷物品。教會(huì)患者在進(jìn)行日常生活活動(dòng)時(shí)如何正確使用關(guān)節(jié)，正確選擇、使用矯形器具。提供給每位患者完整的康復(fù)訓(xùn)練方案(詳細(xì)到原則、頻率、強(qiáng)度，以及具體部位的康復(fù)訓(xùn)練選擇)，循序漸進(jìn)進(jìn)行關(guān)節(jié)訓(xùn)練，緩慢增加運(yùn)動(dòng)量、豐富運(yùn)動(dòng)形式，以患者耐受為度。e.心理護(hù)理：鼓勵(lì)患者繼續(xù)原有社會(huì)活動(dòng)，教會(huì)每位患者心理調(diào)節(jié)方法。f.開設(shè)24 h電話咨詢或線上咨詢服務(wù)，實(shí)時(shí)解答患者提出的問題。g.復(fù)診指導(dǎo)：向患者說明復(fù)診前的準(zhǔn)備工作，還需要介紹復(fù)診內(nèi)容、注意事項(xiàng)，與患者約定復(fù)診時(shí)間。

1.5觀察指標(biāo) 記錄2組干預(yù)前、干預(yù)后(即最后一次干預(yù)結(jié)束次日)28處關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)性評(píng)分(DAS28)[9]、晨僵時(shí)間、20 m步行時(shí)間，檢測類風(fēng)濕性因子(RF)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，采用《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎生命質(zhì)量量表》[10]評(píng)估患者生活質(zhì)量，量表包括4方面29個(gè)條目，分別是心理功能(7個(gè)條目)、生理功能(8個(gè)條目)、社會(huì)功能(7個(gè)條目)、健康自我認(rèn)識(shí)(7個(gè)條目)，各條目按1～5分進(jìn)行評(píng)測。

2 結(jié) 果

2.12組干預(yù)前后DAS28評(píng)分比較 干預(yù)后，2組DAS28評(píng)分均明顯低于干預(yù)前(P均<0.05)，且研究組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者干預(yù)前后DAS28評(píng)分比較分)

2.22組干預(yù)前后晨僵時(shí)間比較 干預(yù)后，2組晨僵時(shí)間均明顯短于干預(yù)前(P均<0.05)，且研究組明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者干預(yù)前后晨僵時(shí)間比較

2.32組干預(yù)前后步行能力比較 干預(yù)后，2組20 m步行時(shí)間均明顯短于干預(yù)前(P均<0.05)，且研究組明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者干預(yù)前后20 m步行時(shí)間比較

2.42組干預(yù)前后RF、ESR、CRP水平比較 干預(yù)后，2組RF、ESR、CRP水平均明顯低于干預(yù)前(P均<0.05)，且研究組均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者干預(yù)前后血清RF、ESR、CRP比較

2.52組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較 干預(yù)后，2組生活質(zhì)量評(píng)分均明顯高于干預(yù)前(P均<0.05)，且研究組均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表5。

表5 2組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

3 討 論

RA屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，古代醫(yī)籍中早有記載。肝腎虧虛型是RA的常見中醫(yī)證型之一，依據(jù)“肝主筋”“腎主骨”理論，肝腎虧虛型RA的病機(jī)為外邪侵襲，傷及肝腎，肝失疏泄，腎氣不足，致筋脈失養(yǎng)，骨弱無力，運(yùn)動(dòng)不利，而發(fā)痹證。依據(jù)“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也……則海水東盛，人氣血虛……”(出自《靈樞·歲露論》)、“凡刺之法，必候日月星辰，四時(shí)八正之氣，氣定乃刺之……是以因天時(shí)而調(diào)血?dú)庖病?出自《素問·八正神明論》)等理論可知，機(jī)體氣血因時(shí)間變化而變化，故擇時(shí)治療可獲佳效。子午流注針灸法是以子午流注理論為基礎(chǔ)，將針刺、艾灸、子午流注理論相結(jié)合，辨證取穴，然后在特定時(shí)間開穴，能最大限度發(fā)揮腧穴主治功能[11]。本研究選取肝腎虧虛型RA患者，依據(jù)12時(shí)辰氣血流注次序可知，酉時(shí)(17:00—19:00)氣血流注足少陰腎經(jīng)，故選擇此時(shí)刺激腧穴，以通調(diào)血脈。辨證選穴中三焦俞穴能疏調(diào)三焦、補(bǔ)元健腎；腎俞能補(bǔ)腎柔肝、舒筋健骨；阿是穴能疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血；太溪穴能滋陰益腎、壯陽強(qiáng)腰?；A(chǔ)研究報(bào)道，艾灸能發(fā)揮抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用，可改善RA小鼠關(guān)節(jié)腫脹及關(guān)節(jié)滑膜炎性反應(yīng)[12-13]。故本研究同時(shí)給予艾灸治療。

慢病管理要求多學(xué)科合作，通常由慢性病專業(yè)醫(yī)生、護(hù)士、心理咨詢師等共同參與慢性病患者的管理工作，經(jīng)過全面、持續(xù)、長期、主動(dòng)的管理，以改善慢性病患者的健康結(jié)局?！额愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的慢病管理專家共識(shí)(2014版)》[6]建議：“患者一經(jīng)診斷RA，在接受治療的同時(shí)，應(yīng)開始慢病管理”。但目前RA患者尚無法在正確時(shí)間、正確地點(diǎn)享受到充分正確的照護(hù)。近些年，國內(nèi)多個(gè)地區(qū)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)相繼進(jìn)行了風(fēng)濕免疫病慢病管理實(shí)踐，均取得了一定成效。本研究嘗試在患者出院后實(shí)行慢病管理模式，由風(fēng)濕免疫?？漆t(yī)師、責(zé)任護(hù)士、心理咨詢師等共同參與管理(管理內(nèi)容包括藥物管理、癥狀管理、康復(fù)鍛煉等多方面)，繼續(xù)向患者提供專業(yè)醫(yī)療服務(wù)，個(gè)性化制定治療護(hù)理、康復(fù)計(jì)劃，以調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，強(qiáng)化自我管理意識(shí)，使其參與自身疾病管理中，牢固掌握RA相關(guān)知識(shí)與防治手段，從而改善自身健康狀況，獲得有益健康結(jié)局。本研究結(jié)果顯示，研究組干預(yù)后DAS28評(píng)分低于對(duì)照組，晨僵時(shí)間、20 m步行時(shí)間均短于對(duì)照組，提示子午流注針灸法結(jié)合慢病管理模式能有效減輕肝腎虧虛型RA患者病情，提高步行能力。

RF在RA患者中陽性檢出率較高，是RA的常用診斷指標(biāo)；ESR、CRP的改變與機(jī)體炎性反應(yīng)密切相關(guān)，能夠?yàn)榀熜гu(píng)估、預(yù)后判斷提供可靠依據(jù)[14-16]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組RF、ESR、CRP均低于對(duì)照組。說明子午流注針灸法結(jié)合慢病管理模式能有效抑制肝腎虧虛型RA患者病情活動(dòng)。

目前RA尚不可治愈，患者長期遭受疾病折磨，加上患者往往缺乏自我管理意識(shí)與能力，離院后易發(fā)生就診不及時(shí)、不按時(shí)復(fù)查等情況，延誤治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致其生活質(zhì)量顯著降低[17]。本研究中，干預(yù)后研究組生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組。說明采取子午流注針灸法結(jié)合慢病管理模式，能有效改善肝腎虧虛型RA患者生活質(zhì)量。一方面，子午流注針灸法能顯著減輕RA患者癥狀表現(xiàn)，利于病情控制，自然能提高患者生活質(zhì)量。另一方面，在RA患者出院后繼續(xù)實(shí)行慢病管理模式，由主治醫(yī)師與責(zé)任護(hù)士共同負(fù)責(zé)實(shí)施患者康復(fù)計(jì)劃，積極為患者提供防治指導(dǎo)，轉(zhuǎn)變患者認(rèn)知，使其積極主動(dòng)配合治療(比如遵醫(yī)用藥、按時(shí)回院復(fù)診等)，學(xué)會(huì)自我管理，積極完成康復(fù)計(jì)劃，生活質(zhì)量相應(yīng)改善。

綜上所述，子午流注針灸法結(jié)合慢病管理模式能有效改善肝腎虧虛型RA患者病情，控制病情活動(dòng)，可提高步行能力及生活質(zhì)量。限于研究條件、研究時(shí)間等限制，納入肝腎虧虛型RA病例樣本量偏小，由此可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響，期望能收集更多病例深入研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。