賀紫艷，趙 勇，張歡歡，羅春梅，郭 潔，潘 華，張娜娜，吳佳欣，劉 倩

(1.河北中醫(yī)學院研究生學院，河北 石家莊 050091；2.河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050011；3. 河北省中醫(yī)藥科學院，河北 石家莊 050000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是以持續(xù)氣流受限為特征的可以預防和治療的呼吸系統(tǒng)疾病，氣流受限多呈進行性發(fā)展,與氣道和肺組織對煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常慢性炎性反應增強有關。近年來，COPD在世界上患病率逐年升高，預計到2030年會成為全球第3位死因疾病[1]。在中國，由于空氣污染等環(huán)境因素，COPD已居死亡原因第3位或第4位，嚴重影響患者生活質量，同時也給患者帶來巨大的經濟負擔[2]。中醫(yī)以整體觀念、辨證論治為原則，展現(xiàn)了中醫(yī)藥在COPD不同時期治法的獨特優(yōu)勢[3]。有研究表明，中醫(yī)藥特色治療可有效提高COPD患者生活質量[4]。COPD在中醫(yī)屬于“喘證”“肺脹”等范疇，病情遷延難愈，纏綿反復。郭潔系河北省中醫(yī)院主任醫(yī)師、副教授、碩士生導師、全國第六批名老中醫(yī)專家繼承人，從事呼吸內科醫(yī)療、教學、科研工作10余年，在治療呼吸系統(tǒng)疾病方面積累了頗為豐富的臨床經驗，并師承第三屆國醫(yī)大師李佃貴教授，深入學習濁毒理論。筆者有幸跟師學習，受益匪淺，現(xiàn)將有關經驗淺析如下。

1 病因病機

西醫(yī)認為COPD病因為吸煙、粉塵、空氣污染、感染等物理因素，發(fā)病可能與炎癥反應、蛋白酶-抗蛋白酶失衡、氧化應激等有關。中醫(yī)“肺脹”病名首先出現(xiàn)在《內經》，并對病機證候有簡單的描述。正所謂《靈樞·脹論》曰：“肺脹者，虛滿而喘咳?！薄鹅`樞·經脈》又曰：“肺手太陰之脈……是動則病肺脹滿膨膨而喘咳?！迸R床表現(xiàn)為喘促氣急、咳嗽、咳痰、胸部脹滿，或唇甲發(fā)紺、心悸、浮腫，重者可見喘脫、神志昏迷等。郭師認為COPD病位在肺，涉及脾、腎、心，病機為本虛標實，病久肺虛及脾，累及于腎，最終致肺脾腎三臟俱虛。主要病機可概括為肺脾氣虛、肺腎氣虛、氣陰兩虛、濁毒內蘊、痰瘀互結。

1.1肺脾氣虛 郭師認為肺脾氣虛是臨床上最為常見的證型，肺為嬌臟，有“華蓋”之稱，故最易受外邪侵襲，衛(wèi)表不固。肺氣虛，失于宣發(fā)肅降，肺氣上逆，可見喘咳；肺為貯痰之器，脾為生痰之源，肺與脾的關系主要體現(xiàn)在水液運行輸布代謝上?！端貑枴そ浢}別論》曰：“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道……”肺氣虛損，氣不布津，聚而成痰。根據(jù)五行學說相生規(guī)律，肺為子，脾為母，肺病及脾，即子盜母氣，脾主運化，為氣機升降之樞紐，然而肺虛脾弱，脾失運化，水濕泛濫，痰濁阻肺，則發(fā)為咳痰；肺氣壅滯，久則氣還肺間，故見胸部膨隆脹滿。COPD穩(wěn)定期主要以本虛為主，尤其是氣虛[5]?；颊咧饕憩F(xiàn)為肺氣虛，見咳嗽、咳痰，聲低懶言，怕冷自汗，舌苔薄白，脈弱；伴有脾氣虛，見痰多色白質稀，神疲乏力，納呆腹脹便溏，形體消瘦，面浮肢腫，苔白滑，脈濡等。曾長林等[6]認為補肺健脾平喘湯能有效提高COPD患者肺功能，并有效緩解COPD穩(wěn)定期癥狀。

1.2肺腎氣虛 郭師認為肺腎氣虛是導致患者氣短不得續(xù)，動則喘甚的主要原因。肺為水上之源，腎為主水之臟；肺主呼吸，腎主納氣；肺為金，腎為水，肺腎金水相生。肺與腎的關系主要體現(xiàn)在呼吸運動上，在人體呼吸運動中，只有腎的封藏功能正常，肺吸入的清氣才能經過其肅降而下納于腎，以維持呼吸的深度。正如《景岳全書·雜證謨》云：“肺為氣之主，腎為氣之根?！辈±砩戏尾〖澳I，腎水不足，腎失攝納，氣不歸原，陰陽不相順接，上逆而喘，故可見呼多吸少，張口抬肩?！秲冉洝氛J為喘的主要病位在于肺腎之臟，諸多醫(yī)家也論述了喘的病機在于肺腎氣虛，上實下虛。患者主要表現(xiàn)為肺氣虛，見氣短喘促，氣怯聲低，自汗惡風，易感風寒，舌淡白，脈細弱；伴有腎虛，見呼吸淺短難續(xù)，甚則張口抬肩，倚息不能平臥，呼多吸少，動則尤甚，咳痰色白沫多，面色晦暗，氣虛甚則陽虛見畏寒肢冷，小便淋漓不盡，舌淡苔白，脈沉細弱。張亞達等[7]認為金水相生法治療COPD穩(wěn)定期能有效改善患者癥狀，提高生活質量，達到肺腎雙補，維持臟腑正常生理功能的效果。

1.3氣陰兩虛 郭師認為久病奪氣，內郁化火傷陰；或久咳耗傷肺陰，陰津虧損，肺燥失潤，失于宣降功能，或陰虛生內熱，灼液為痰，可見干咳少痰，咳痰不爽，或痰少而黏，聲音嘶啞，氣短乏力，自汗惡風，虛火灼傷肺絡可見痰中帶血。腎陰為一身陰液之本，肺陰虛津虧，若遷延不治，必損傷腎陰，致肺腎陰虛。有研究表明，隨著COPD病情的進展，病變累及的臟腑逐漸增多，證型也逐漸復雜，但由肺氣虛證發(fā)展至氣陰兩虛證基本上已經是COPD的最終結果，并且發(fā)現(xiàn)COPD合并癥中代謝綜合征在氣陰兩虛證中尤為普遍，故臨床治療上應重視氣陰兩虛證[8]。患者主要表現(xiàn)為干咳少痰，或痰少而黏，咳嗽無力，午后潮熱，氣短聲低，形體消瘦，腰膝酸軟，口燥咽干，顴紅盜汗，舌紅少苔，脈細數(shù)。

1.4濁毒內蘊 第三屆國醫(yī)大師李佃貴教授結合50余年臨床經驗首創(chuàng)“濁毒”理論，濁毒有廣義、狹義之分，廣義的濁毒泛指一切對人體有害的不潔之物，包括天之濁毒、地之濁毒和人之濁毒。狹義的濁毒指濕邪與它邪相合而成。如《溫熱論》曰：“濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也。”《血證論》曰：“血在上則濁蔽而不明矣?！薄督饏T要略心典》曰：“毒，邪氣蘊結不解之謂?！睗岫咀钜浊忠u肺之嬌臟，肺氣壅滯，脾失運化，痰濕郁結，久而化熱，濁毒內生。故郭師認為肺脹的致病因素為濁毒。濁毒內蘊、損傷肺絡、氣道不利是肺脹發(fā)病的關鍵病機所在，并且濁毒貫穿于肺脹發(fā)生發(fā)展的始終。

1.5痰瘀互結 郭師認為痰、瘀既是病理產物，又是致病因素。朱震亨《丹溪心法·咳嗽》云：“肺脹而嗽，或左或右不得眠，此痰夾瘀血礙氣而病?！庇纱酥赋龇蚊浀闹饕C在于痰瘀互結，阻礙肺氣，以致升降不利?！鞍俨〗杂商底魉睢保鳦OPD患者主要癥狀為咳嗽、咳痰。痰飲與肺脾腎三臟關系密切，肺主通調水道，脾主運化水濕，腎陽蒸化水液，三者共同協(xié)調水液在人體中的代謝。若肺失宣發(fā)肅降，脾失運化，中陽不振，腎陽不得溫煦，則水液不得輸布，停聚成痰。肺朝百脈，助心行血，“宗氣貫心脈以行氣血”，即宗氣輔助心臟，將血液輸送到全身。唐容川《血證論》曰：“蓋人身氣道，不可有塞滯，內有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，是以壅而為咳，氣壅即水壅，氣即是水故也，水壅即為痰飲，痰飲為瘀血所阻?！薄吨T病源候論·咳逆短氣候》曰：“肺虛為微寒所傷，則咳嗽；嗽則氣還于肺間，則肺脹；肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆短氣也?！狈螝馓摀p，外邪乘虛而入，引動伏痰，痰結則氣郁，氣郁則血瘀；反之瘀阻肺絡，閉阻氣機，肺氣壅滯，津不得布，凝聚生痰，如此反復搏結膠黏，惡性循環(huán)，造成病情日久纏綿難愈?，F(xiàn)代不少學者認為血瘀是COPD病機關鍵?；颊咧饕憩F(xiàn)為咳逆喘息，咳痰黃或白，黏稠難咳，胸脘痞悶，神志恍惚，面色青紫，唇甲紫紺，舌體淡胖，舌下瘀點、瘀斑，脈細澀。

2 臨證治法

郭師在COPD治療上主張辨證論治，強調標本同治，治以扶正祛邪。根據(jù)COPD病機本虛以肺脾虛為主，標實以痰、熱、瘀等濁毒為主，提出治療原則為清熱化痰、活血祛瘀、化濁解毒、補肺健脾。此外辨病期施治，急性期患者表現(xiàn)為咳痰、喘促，治以化痰平喘，根據(jù)寒熱之證，“寒者熱之，熱者寒之”，配以清熱、溫肺。穩(wěn)定期患者表現(xiàn)為活動后氣喘加重，治以健脾益肺補腎。根據(jù)濁毒內蘊程度的不同及病程發(fā)展的不同階段，辨證使用相應的方藥，郭教授自擬化濁解毒方為基礎方。具體處方：蜜麻黃6 g、炒苦杏仁10g、半夏9g、桔梗10g、前胡10g、荊芥10 g、防風10 g、僵蠶10 g、地龍6 g、佩蘭10 g、麩炒白術10 g。方中蜜麻黃、炒苦杏仁宣肺平喘，半夏燥濕化痰，桔梗、前胡降氣化痰利咽，防風、荊芥祛風散寒解表，僵蠶、地龍化痰散結、通絡平喘，佩蘭、麩炒白術化濕醒脾。

2.1補肺固表，宣肺平喘 《素問·咳論》云“皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也”，并且“五臟六腑，皆令人咳，非獨肺也”。 指出肺臟最易受外邪侵襲，導致咳嗽。肺脹患者久病肺虛，衛(wèi)外功能受損，易受風邪侵襲，當以疏散外邪，補益肺氣，使肺氣宣暢，通調水道，用藥選用輕揚之類，如麻黃、苦杏仁、桔梗。麻黃味苦性溫，歸肺和膀胱經，有宣肺平喘解表功效，現(xiàn)代藥理研究表明麻黃中最主要有效成分麻黃堿具有擴張支氣管的作用，通過不同途徑、不同靶點達到鎮(zhèn)咳平喘的作用[9]。杏仁苦降肺氣，其活性成分苦杏仁苷在一定程度上可抑制呼吸中樞，輔助麻黃平喘止咳。桔梗載藥上行，被譽為“舟楫之劑”，且能開宣肺氣，利咽排膿，研究發(fā)現(xiàn)桔梗皂苷可有效抑制哮喘小鼠氣道高反應，降低氣道阻力，減輕氣道炎癥[10]。若外寒內飲，應當遵循“以溫藥和之”原則，宜用小青龍湯辨證加減。方中干姜、細辛性溫發(fā)散，五味子酸澀收斂，一散一收，共達病所。

2.2化濁解毒，順氣平喘 從三焦論治，肺脾腎三臟俱虛，水液運化失常，停聚生痰。初期表邪未解，入里化熱，或痰郁日久化熱，或病久體虛陰虛生內熱，灼津成痰，濁毒內生，均可致COPD患者中期痰熱膠固。此時期患者可能出現(xiàn)咳痰色黃黏稠，治以化濁解毒、順氣平喘。朱丹溪《丹溪心法》云：“治痰者當須降其火，治火者必須順其氣?！眲⒑娱g《河間六書咳嗽論》曰：“咳嗽者，治痰為先；治痰者，下氣為先。”肺主氣，司呼吸，肺主一身之氣，具有調節(jié)全身氣機的作用。《素問·五臟生成》云“諸氣者，皆屬于肺”。此外，肝與肺的關系也體現(xiàn)在升降協(xié)調上[11]，肝生于左，肺藏于右，肝升肺降，相輔相成，維持全身氣機，和調臟腑，協(xié)調陰陽。黎婷等[12]強調從氣治痰以治肺，以氣治肺系疾病，亦是遵循肺乃氣臟的本義。后世醫(yī)家也提出氣郁可生痰。葉天士認為“痰因氣滯熱郁”。朱丹溪認為痰與郁有密切關系，表明痰能致郁、郁可生痰的辨證關系[13]。所以郭師注重順氣治痰，佐以疏肝。臨床在基礎方上加用黃芩、連翹、桑白皮、浙貝母、石膏、魚腥草等清熱化痰止咳，陳皮、紫蘇子、枳殼降氣，瓜蔞寬胸理氣。其中桔梗宣肺，枳殼降氣，是寬胸利膈的常用組合。同時理氣藥與化痰藥合用，達氣順則痰消，痰消則氣利，是為妙法?，F(xiàn)代臨床研究表明清肺化痰湯聯(lián)合西藥治療可有效改善痰熱壅肺型COPD患者血氣分析指標，進而改善肺功能[14]。有研究顯示桑白皮丙酮提取物可通過顯著性升高支氣管NO含量，舒張支氣管平滑肌，達到鎮(zhèn)咳止喘的作用[15]。

2.3健脾益氣，養(yǎng)陰潤肺 脾屬土，肺屬金，脾化生水谷精微，充養(yǎng)肺氣，來維持肺的正常生理活動。同時，脾上輸津液至肺，通過肺的宣發(fā)肅降布散全身，維持水液的輸布正常。李杲《脾胃論》云“百病皆由脾胃衰而生也”，指出脾失健運，氣化生不足，無力抗邪，則人體易病。《內外傷辨》曰“脾胃一虛，肺氣先絕”，認為脾氣虛能傷肺氣。所以郭師在臨床上重視益氣健脾，運用培土生金法治療肺系疾病。脾氣健旺，運化水液功能正常，水精四布，則痰濕無以為生。中醫(yī)古籍研究表明，針對肺系疾病中肺脾兩虛證，培土生金法在治療COPD中最為常見[16]。何迎春等[17]研究顯示，補中益氣湯加減方可改善COPD穩(wěn)定期患者的生活質量，降低中醫(yī)癥狀積分，減少急性發(fā)作次數(shù)。臨床用藥常用黨參、黃芪補氣健脾，紫苑、款冬花潤肺化痰；針對脾虛濕盛，常用薏苡仁、茯苓、陳皮等健脾滲濕；針對口渴、咽干等陰虛癥狀，常用射干、玄參、北沙參、麥冬養(yǎng)陰生津。

2.4活血化瘀，降氣止咳 “久病入絡，久病必瘀”。平素患肺脹之人，久病伏痰，肺氣肺體傷耗，肺朝百脈失節(jié)，致痰結血瘀，形成濁毒，且痰瘀二者可相互轉化，因此郭師在臨床主張?zhí)叼鐾?、氣血同調，順氣活血。瘀血的形成途經有三：一則病初外邪侵肺，氣虛咳喘，病末邪羈正虛，反復發(fā)作，傷及肺絡，形成血瘀，乃因虛致瘀；二則肺脾兩虛，痰濕內生，肺氣壅滯，氣機不利，形成血瘀，乃氣滯血瘀；三則久病虛喘及腎，腎陽虛衰，陰寒內盛，寒主收引、凝滯，經脈氣血澀滯不通，形成血瘀，乃寒凝血瘀。黃青松等[18]研究顯示，COPD患者血液處于高凝狀態(tài)，活血化痰法可通過改變血液流變學，降低D-二聚體，從而預防肺栓塞。臨床上多采用當歸、川芎、丹參、香附、郁金等藥物，入血分，使血脈通暢，散瘀滯。當歸味辛甘溫，能補血活血，治療血虛寒證。川芎為“血中氣藥”，能活血行氣。有研究表明川芎主要有效成分川芎嗪可抑制哮喘介質蛋白激酶和淋巴細胞活化，產生抗炎反應[19]，也可抑制血小板聚集，改善微循環(huán)。 丹參酮ⅡA可降低COPD大鼠肺組織白細胞介素-17(IL-17)表達，減少肺部炎癥細胞浸潤，從而可以治療COPD[20]。

2.5搜風祛邪，通絡平喘 肺脹久咳，痰瘀互結，肺絡受損，風邪乘虛而入，風“善行而數(shù)變”，游走于絡脈之間。蟲類藥為“血肉有情”之物、“蟲蟻飛走”之品。蟲類藥善搜風通絡，透達竄里，軟堅散結。葉天士在臨證也常用蟲類藥搜風解毒，后世應該加以借鑒?！杜R證指南醫(yī)案》云“邪留經絡，須以搜剔動藥”，“借蟲蟻搜剔以攻通邪結”。蟬蛻宣風瀉熱，配以射干利咽透疹，是治療咽痛、咽啞之佳品。且蟬蛻具有鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘、解痙的功效。地龍性走竄，引藥至肺絡，有通絡止痙平喘之效。地龍可通過抗組胺的藥理作用，舒張支氣管，減少黏液分泌，從而緩解支氣管痙攣[21]。僵蠶味咸宜降，具有化痰散結、祛風和絡之功效。王成祥教授在論治COPD中善用蟲類藥，常在活血化瘀藥基礎上加全蝎、蟬蛻以增強療效[22]。

3 病案舉隅

患者，男，69歲，2020年11月14日因反復咳嗽、咳痰4年，加重1周初診?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰色白量多，氣短。于當?shù)蒯t(yī)院診斷為COPD，間斷中西醫(yī)治療，效果尚可。1周前上述癥狀加重，為求進一步診治，特來就診。現(xiàn)主癥：咳嗽、咳痰，痰色白量多呈泡沫狀，伴有胸悶、氣短、喘促，活動后加重，無水腫，平素畏風，納差，寐欠安，小便可，大便溏。查體：舌質淡，苔白滑，脈沉細，雙肺可聞及散在濕啰音。門診查肺功能示：FEV12.09 L,占預計值的67.1%，F(xiàn)EV1/FVC 59.31%。西醫(yī)診斷：COPD穩(wěn)定期；中醫(yī)診斷：肺脹，辨證為肺脾氣虛、寒痰阻肺證。治法治則：健脾益氣，溫肺化痰。予中藥湯劑口服，具體處方：蜜麻黃6 g、炒苦杏仁10 g、炙甘草6 g、清半夏9 g、五味子10 g、干姜3 g、細辛3 g、桂枝9 g、黨參12 g、麩炒白術10 g、佩蘭10 g、荊芥10 g、防風10 g、地龍6 g、茯苓12 g、薏苡仁20 g、葶藶子15 g、蟬蛻10 g、制遠志6 g。1劑/d，水煎分2次服，共7劑。2020年11月22日二診：患者咳喘、氣促癥狀好轉，但胃納仍差，不思飲食，口渴不欲飲水，大便可，舌淡胖，苔白膩，脈沉細。原方基礎上加陳皮10 g、砂仁10 g。1劑/d，水煎分2次服，7劑。2020年12月2日三診：患者咳嗽、喘憋明顯緩解，痰量減少，始思飲食，偶有口干，二便可，睡眠欠安，舌淡暗，有裂紋，苔白，脈細。11月22日方基礎上去地龍、干姜、半夏，加麥冬12 g、沙參10 g。1劑/d，水煎分2次服，7劑。后電話隨訪3個月，辨證加減，囑患者注意保暖，患者病情漸趨穩(wěn)定。

[按] 患者有COPD病史4年，病程日久，纏綿難愈，正虛邪戀，易感外邪，發(fā)病時處冬季，患者體質陽虛加之外寒入體，故發(fā)于本病。肺氣虛損，宣發(fā)肅降不利，肺氣上逆，則表現(xiàn)為咳喘、氣促；脾失運化，水濕停聚不化，則表現(xiàn)為納差、乏力、痰多；痰色白質稀，多為外感風寒所致。故以小青龍湯為基礎方溫肺化飲，加之白術、黨參健脾益胃，茯苓、薏苡仁利水滲濕，佩蘭化濕和胃，地龍通絡平喘。二診患者飲食欠佳，故加陳皮理氣健脾，砂仁化濕行氣，助佩蘭醒脾開胃之功。三診患者病情明顯改善，病久傷陰，有口干口渴之象，故加沙參、麥冬養(yǎng)陰潤肺，生津止渴。

4 小 結

郭潔教授認為COPD基本病機為本虛標實，在穩(wěn)定期尤以本虛為主，“肺脾腎三臟俱虛”，治療上強調補肺、健脾、益腎三者合一；病理因素以痰、瘀膠結為主，治療上多善于運用調理氣機之法，順氣以化痰、活血以化瘀。自擬“化濁解毒方”，在臨床上屢收奇效。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。