柳宏凱 湯 波

（寧夏醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，寧夏 銀川 750000）

一、引言

從計劃經(jīng)濟(jì)時期到市場經(jīng)濟(jì)時期，我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度在歷史發(fā)展中不斷變革。我國基本醫(yī)療保險改革演進(jìn)過程實(shí)質(zhì)上是一個不斷走向更高層次公平正義的過程［1］，從制度變遷的視角來看我國醫(yī)療保險制度經(jīng)歷了三個階段：漸進(jìn)性制度變遷、激進(jìn)性制度變遷和斷裂性制度變遷［2］，每一階段的醫(yī)療保險制度與其經(jīng)濟(jì)、社會發(fā)展密切相關(guān)，因而呈現(xiàn)出不同的內(nèi)容與特點(diǎn)。隨著城鄉(xiāng)發(fā)展一體化推進(jìn)，要整合依賴于城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)所制定的“多軌式”醫(yī)療保險制度。緣何？從供需視角來看居民醫(yī)療保險需求持續(xù)提升與基本醫(yī)療保險制度供給不足出現(xiàn)差異，而制度變遷就是在供求關(guān)系失衡的基礎(chǔ)上產(chǎn)生［3］。從公平正義角度來看，我國基本醫(yī)療保險體系覆蓋全民的制度框架基本形成，但是制度體系依然存在制度性缺陷，影響制度公平正義目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)［4］。

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度有利于破解城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)所導(dǎo)致的醫(yī)療資源分配不均，促進(jìn)社會公平正義目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。如何衡量城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度是否有效？而居民滿意度就是衡量城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度是否有效的重要指標(biāo)，通過對滿意度的測量有助于了解城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度運(yùn)行狀況，發(fā)現(xiàn)政策執(zhí)行過程中問題所在，繼而為完善醫(yī)療保險制度提供對策建議。由于吳忠市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、資源設(shè)施屬于寧夏各地區(qū)中間水平，所以選取吳忠市作為調(diào)查地區(qū)，這可以為判斷寧夏整體醫(yī)療保險制度運(yùn)行狀況提供參考。因此通過居民滿意度評價吳忠市醫(yī)療保險制度效益如何十分必要。

二、文獻(xiàn)回顧

現(xiàn)有學(xué)者對于醫(yī)療保險滿意度的研究，主要基于方法論的視角展開，可以從研究內(nèi)容和研究方法兩個方面剖析。

（一）從研究內(nèi)容角度來看，主要集中于政策制度和測量模型

政策制度：醫(yī)療保險制度依托于一定的社會環(huán)境，隨著生產(chǎn)力的發(fā)展，社會環(huán)境發(fā)生變化，隨之與之相適應(yīng)的醫(yī)療保險制度就會產(chǎn)生制度變遷。為何會產(chǎn)生制度變遷？究其原因社會環(huán)境與政策制度不匹配，由于城鄉(xiāng)一體化的發(fā)展，以前醫(yī)療保險制度缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，整體呈現(xiàn)“雜亂”狀態(tài)，在國家提出統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的政策之后，各地進(jìn)行整合，但在實(shí)際中面臨困境，有學(xué)者從制度整合的角度指出醫(yī)療保險制度整合面臨困境的根源在于多個整合要素存在差異［5］。此外，關(guān)于制度整合其中重要的因素就是制度的適應(yīng)性問題，于是有研究從收入差異的角度，對醫(yī)療保險體系的滿意度進(jìn)行異質(zhì)性研究，繼而驗證醫(yī)療保險相關(guān)體系制度的適用性和推廣性［6］。由于，造成醫(yī)療保險制度執(zhí)行困境的因素既有客觀因素也有主觀因素，目前對于醫(yī)療保險制度的研究主要聚焦于客觀因素方面即制度的合理性和適用性方面，而缺少了對于醫(yī)療保險制度變遷的演化規(guī)律和內(nèi)在邏輯的探索。同時，也缺乏對于主觀因素的探究即政策主體治理能力的探索。

測量模型：對于醫(yī)療保險滿意度模型的研究集中于三個方向：模型構(gòu)建、模型變量選擇和變量間的關(guān)系，對于醫(yī)療保險滿意度模型構(gòu)建，目前國內(nèi)多數(shù)研究是基于ACSI模型，比如有學(xué)者根據(jù)醫(yī)療保險領(lǐng)域的“三角四方”關(guān)系，并借鑒美國顧客滿意度模型的原理，構(gòu)建了測量城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險滿意度的結(jié)構(gòu)方程模型［7］。但是，模型的合理性如何？能否能夠準(zhǔn)確測量滿意度？基于以上疑問有學(xué)者對主流CSB、ACSI、ECSI測量滿意度模型進(jìn)行比較分析，發(fā)現(xiàn)三種模型均存在缺陷，于是提出了修正建議，構(gòu)建新型滿意度模型［8］，然而，上述滿意度模型構(gòu)建都是基于對滿意度的理解是靜態(tài)的，而滿意度在實(shí)際生活中卻是動態(tài)的，是一種累積的感知，所以，有研究基于動態(tài)顧客期望的解析模型，對滿意度進(jìn)行測量［9］。此外，以上研究從模型整體角度出發(fā)，研究模型存在的問題，而模型內(nèi)部的測量變量是否適用、變量間關(guān)系如何？亦是影響滿意度模型的重要因素。目前國內(nèi)研究對于滿意度的變量選擇具有同質(zhì)化傾向，區(qū)別在于多數(shù)研究會根據(jù)研究主題，進(jìn)行適當(dāng)修正，而對于滿意度變量間的關(guān)系研究，通常是通過實(shí)證分析對各變量之間的關(guān)系進(jìn)行探討［10］。但是，有學(xué)者也提出目前的滿意度測量模型中，結(jié)構(gòu)變量的外部關(guān)系均定義為反映型，希望能夠以構(gòu)成型模型來構(gòu)造某些結(jié)構(gòu)變量的外部關(guān)系，以便通過模型分析提供更有實(shí)際價值的信息［11］。

（二）從研究方法角度而言，目前對于醫(yī)療保險滿意度研究方法，主要采用Logistic回歸、線性回歸和因子分析等方法，因其內(nèi)容差異，決定了其研究方法不同

有研究從“三角四方”醫(yī)療保險行為關(guān)系理論入手選擇變量，繼而采用線性回歸模型對變量間的關(guān)系進(jìn)行測量，通過因子分析確定滿意度影響因素［12］。但是，線性回歸模型不適合非線性數(shù)據(jù)且預(yù)測的精度較低，容易出現(xiàn)過度耦合。因此，有研究通過多因素Logistic回歸模型來測量滿意度。但是，有學(xué)者指出目前的滿意度測量所使用的都是簡單OLS回歸，沒有考慮由于測量誤差、聯(lián)立性、遺漏變量所導(dǎo)致的內(nèi)生性問題，因此大部分研究所識別的關(guān)系僅僅是相關(guān)關(guān)系而非因果性關(guān)系，甚至有可能是“偽相關(guān)”［11］。因此選用設(shè)計更為合理的斷點(diǎn)回歸設(shè)計和結(jié)構(gòu)方程模型等方法。

綜上所述，已有研究為本文研究奠定了基礎(chǔ)。從變量選擇到構(gòu)建模型再到論證分析都可以借鑒參考。但是，從研究內(nèi)容來看，有學(xué)者關(guān)注客觀績效方面的統(tǒng)籌程度、可及性、便捷程度；也有人關(guān)注主觀感知方面以顧客為中心的滿意度。但是，在滿意度測量過程中很少有人將二者整合起來進(jìn)行分析。此外，大部分研究是以局部地區(qū)為案例進(jìn)行剖析，由點(diǎn)及面。但是，由于中國地域差異性較大，由特例到普遍規(guī)律，其中的代表性問題存疑。從研究方法來看，方法的匹配性問題突出，且缺少對研究方法適用性的分析。所以，本研究聚焦于吳忠市，將客觀績效和主觀感知整合起來，構(gòu)建醫(yī)療保險滿意度模型。

三、模型構(gòu)建與研究假設(shè)

（一）模型構(gòu)建

最初關(guān)于滿意度的測量是經(jīng)典顧客滿意度指數(shù)（CSI），該指數(shù)體系最初運(yùn)用于企業(yè)，是以顧客滿意為核心，建立了測量顧客滿意的綜合指標(biāo)體系，后來不同國家對其進(jìn)行了深入研究，將其運(yùn)用到公共部門領(lǐng)域，形成了不同的顧客滿意度測量模型。按照時間序列，最早的是瑞典的SCSB模型，該模型由五個變量構(gòu)成，分別是感知績效、顧客期望、顧客滿意、顧客期望和顧客忠誠，該理論框架其理論基礎(chǔ)源于期望理論，可以通過顧客感受到現(xiàn)實(shí)與期望的差距來測量滿意度，而顧客抱怨與顧客忠誠是作為結(jié)果變量或者指示變量。但是，該模型存在一定的問題，模型的感知績效概念過于泛化，過于籠統(tǒng)，導(dǎo)致指標(biāo)體系的針對性較弱，不能夠精準(zhǔn)測量顧客滿意度。因此，美國學(xué)者在原有的基礎(chǔ)上進(jìn)行模型修正，增加了感知質(zhì)量這一變量，將感知質(zhì)量從感知價值中分離出來，形成了ACSI模型。該模型是由顧客滿意度與其決定因素感知質(zhì)量、顧客預(yù)期、感知價值以及結(jié)果因素顧客忠誠、顧客抱怨6個變量構(gòu)成其基本框架。該模型框架相對完善，但是要在中國獨(dú)特的制度環(huán)境中，需要進(jìn)行模型調(diào)整。于是中國企業(yè)研究中心結(jié)合中國消費(fèi)者的行為習(xí)慣和心理特點(diǎn)，將顧客抱怨的變量刪除，增加了品牌形象變量，建立了CCSI模型。上述模型其適用情形是在市場化條件下的企業(yè)部門，而再公共部門的運(yùn)用，需要考慮到政府因素，尤其是在實(shí)行權(quán)力集中體制的中國，政府的決策行為對于公眾滿意度對的影響是十分重要的。因此，國內(nèi)多數(shù)滿意度模型的測量借鑒了ACSI模型，但是不拘泥于該模型，增加了政府這一重要變量因素。比如有研究結(jié)合中國社會醫(yī)療保險系統(tǒng)“三角四方”關(guān)系和ACSI模型建立了由醫(yī)療保險感知、醫(yī)療服務(wù)價值感知、政府支持價值感知、醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量價值感知等4個結(jié)構(gòu)指標(biāo)構(gòu)成的滿意度模型，不僅考慮到政府因素而且該研究增加了中國醫(yī)療保險領(lǐng)域獨(dú)特的組織結(jié)構(gòu)與權(quán)利關(guān)系，有利于增強(qiáng)模型的合理性和適用性。本文基于以上模型，同時結(jié)合研究主題，構(gòu)建出關(guān)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險滿意度的模型。如圖1所示：

圖1：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險滿意度模型

（二）研究假設(shè)

根據(jù)期望理論，公眾滿意是與公眾期望和感知質(zhì)量之間的差異，公眾的滿意度取決于感知質(zhì)量和感知價值，它們之間存在明顯的函數(shù)關(guān)系，當(dāng)公眾感知質(zhì)量和價值高于預(yù)期，則會產(chǎn)生滿意；如果低于預(yù)期，則相反。故作出以下假設(shè)：

H1：公眾期望對感知質(zhì)量會產(chǎn)生正向影響

H1a：公眾期望對感知價值會產(chǎn)生正向影響

H1b：公眾期望會對公眾滿意度產(chǎn)生正向影響

有關(guān)研究指出感知質(zhì)量和感知價值存在著概念的重疊，以至于一些研究中兩者的關(guān)系得不到很好的解釋［4］，顧客感知質(zhì)量對顧客滿意度的作用往往會收到價格因素的影響［8］。因此，有學(xué)者在構(gòu)建顧客滿意度模型時，將感知質(zhì)量和感知價格納入模型［10］。但是目前模型采用的更多是感知價值的概念，且感知質(zhì)量和感知價值之間范圍邊界存在模糊性，有學(xué)者基于CAC理論（個人認(rèn)知模式）建立了“感知價值—滿意度—忠誠度”理論模型，探討了感知價值和滿意度之間存在著正向的相關(guān)關(guān)系［13］，也有學(xué)者研究得出顧客感知質(zhì)量和顧客滿意度存在正相關(guān)關(guān)系［13］。故作出以下假設(shè)：

H2a：感知質(zhì)量與感知價值是正向相關(guān)關(guān)系

H2b：感知質(zhì)量與公眾滿意是正向相關(guān)關(guān)系

H3：感知價值與公眾滿意是正向相關(guān)關(guān)系

四、結(jié)構(gòu)方程模型的介紹及適用性分析

（一）模型簡介

結(jié)構(gòu)方程模型是將測量與分析整合為一的計量研究方法。SEM將無法直接測量的概念，以潛變量的形式，利用觀測變量的模型化分析加以估計，不僅可以估計測量過程中的誤差，也可用于評價測量效度。結(jié)構(gòu)方程模型由兩個部分組成：測量模型和結(jié)構(gòu)模型，測量模型反映觀測變量與潛變量之間的關(guān)系，其構(gòu)成的數(shù)學(xué)模型是驗證性因子分析。結(jié)構(gòu)模型采用類似通徑分析的方法建立潛變量之間的結(jié)構(gòu)關(guān)系。其路徑圖如下：

圖2：結(jié)構(gòu)方程模型路徑圖

結(jié)構(gòu)方程模型相關(guān)符號注釋：

1、X表示外生指示變量，Y表示內(nèi)生指示變量

2、ξ表示外生潛變量，η表示內(nèi)生潛變量

3、δ表示外生指示變量的測量誤差，ε表示內(nèi)生指示變量的測量誤差

4、表示用ξ預(yù)測η的剩余誤差

結(jié)構(gòu)方程模型的數(shù)學(xué)表達(dá)式：

X＝ Λxξ＋δ

Y＝ Λyη＋ε

η＝Βη＋Γξ＋ζ

其中，X是q×1階外生觀測變量的構(gòu)成向量，Y是p×1階內(nèi)生觀測變量構(gòu)成的向量；ξ是n×1階外生潛變量構(gòu)成的向量，η是m×1階內(nèi)生潛變量構(gòu)成的向量；δ是q×1階X的測量誤差構(gòu)成的向量，ε是p×1階Y的測量誤差構(gòu)成的向量；Λx是q×n階X對ξ的因子載荷矩陣，Λy是p×m階Y對η的因子載荷矩陣；Γ是m×n階結(jié)構(gòu)關(guān)系中ξ的系數(shù)矩陣，ζ是m×1階η和ξ之間的結(jié)構(gòu)方程的誤差構(gòu)成的向量；Β是m×m階結(jié)構(gòu)關(guān)系中η的系數(shù)矩陣。

（二）適用性分析

結(jié)構(gòu)方程模型屬于因果關(guān)系模型，對于滿意度及其影響因素的測量有著顯著優(yōu)勢。簡單的線性回歸模型或Logistic回歸模型對于原始數(shù)據(jù)形態(tài)分布的要求較高，現(xiàn)實(shí)情況與理論模型要求之間存在一定的差異，如果對于原始數(shù)據(jù)進(jìn)行“修正”會導(dǎo)致現(xiàn)實(shí)情況“失真”。結(jié)構(gòu)方程模型在一定程度上考慮到了測量誤差的影響，原始數(shù)據(jù)的分布形態(tài)以及變量之間可能存在的多重共線性。此外，國內(nèi)許多重要滿意度研究采用結(jié)構(gòu)方程模型，間接證明了該模型的可靠性。因此，本文選用結(jié)構(gòu)方程模型分析方法。

五、研究設(shè)計

（一）問卷設(shè)計

本文問卷所采用的測量問題選項，是基于國內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn)整合而成，其指標(biāo)體系相對可靠。此問卷采用李克特量表，“1”表示非常不滿意，“5”表示非常滿意，為了測量問卷信度和效度，選取本校部分同學(xué)及其家長，進(jìn)行了小范圍的預(yù)調(diào)查，確定了最終問卷。

表1：問卷測量問題表

（二）數(shù)據(jù)收集

鑒于疫情防控，本文數(shù)據(jù)收集主要以電子問卷為主，調(diào)查過程時長共計1個月，總共回收電子問卷685份，在數(shù)據(jù)錄入的過程中發(fā)現(xiàn)，部分問卷填寫存在問題，最終篩選出415份問卷，問卷有效率60.58%。

（三）樣本的描述性統(tǒng)計

1、性別構(gòu)成：女性占比56.14%，男性占比43.85%。2、年齡分布：18－30周歲占比34.93%、30－60周歲占比51.08%，這部分人群屬于參保的主要群體。3、教育水平：其中本科（大專）占比56.62%高中占比20.24%碩士及以上占比4.33%，主要是由于職業(yè)、群體情況使得教育水平呈現(xiàn)這樣的分布。4、職業(yè)分布：其中主要構(gòu)成為企業(yè)人員（事業(yè)單位）占比43.37%工人占比20.72%農(nóng)民占比15.18%。5、健康狀況：大部分人認(rèn)為自己健康狀況一般占比58.55%，有27.22%的人認(rèn)為自己的健康狀況較差，也有12.77%的人認(rèn)為自己的健康狀況較好?？梢钥闯龃蟛糠秩说慕】禒顩r不理想。

六、研究結(jié)果與分析

（一）模型的信度和效度檢驗

1、適用性檢驗。對影響公眾滿意度的五個潛在變量通過SPSS按照主成份降低數(shù)據(jù)集對數(shù)據(jù)進(jìn)行適用性檢驗，其中KMO檢驗值為0.735，Bartlett球體檢驗的χ2統(tǒng)計值的顯著性概率為0.000，說明完全符合主成分分析的可行性標(biāo)準(zhǔn)。

2、主成分分析。進(jìn)行主成分分析其結(jié)果如表2所示：

表2：主成分分析表

3、信度檢驗

目前對于信度檢驗主要采用Cronbach’salpha系數(shù)，其參考范圍＞0.7，表明模型具有良好的信度。對本文模型進(jìn)行信度檢驗，結(jié)果如下：

表3：測量模型信度和效度分析表

感知價值 0.883 0.88 0.8745 0.777 0.745公眾抱怨0.894 0.857 0.869 0.9061 0.7629 0.881公眾信任0.785 0.865 0.814 0.8619 0.6757 0.809

4、效度檢驗

模型的效度檢驗主要采用標(biāo)準(zhǔn)：STD（標(biāo)準(zhǔn)化因子載荷量）＞0.7、CR（組成信度）＞0.8、AVE（平均變異數(shù)萃取量）＞0.5，如果滿足標(biāo)準(zhǔn)表明模型有良好的效度。對本文模型進(jìn)行效度檢驗，結(jié)果如上表所示，結(jié)果證明該模型具有良好的效度。

（二）模型適配性檢驗

表4列舉了檢驗結(jié)構(gòu)方程模型適配性的主要指標(biāo)。其擬合值均在推薦值的參考范圍內(nèi)?？梢姳纠碚撃Ｐ陀辛己玫倪m配性。

表4：結(jié)構(gòu)方程模型適配性評價表

（三）假設(shè)檢驗結(jié)果

1、潛變量之間的影響關(guān)系假設(shè)及標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)和假設(shè)檢驗結(jié)果如表5所示：

表5：假設(shè)檢驗結(jié)果

感知質(zhì)量與公眾滿意是正向相關(guān)關(guān)系 PQ→PS 0.89 支持感知價值與公眾滿意是正向相關(guān)關(guān)系 PV→PS 0.48 支持

2、實(shí)際模型與路徑系數(shù)如圖3所示：

圖3：公眾滿意度模型及其標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)

3、結(jié)果分析

結(jié)構(gòu)模型部分：感知質(zhì)量、感知價值、公眾期望等3個解釋變量對于公眾滿意度潛變量有著顯著、正向的影響，其路徑系數(shù)分別達(dá)到 0.89、0.48、－0.29，假設(shè) H2b、H3成立。但是，假設(shè)H1b不成立，究其原因有兩點(diǎn)：一方面，由于相關(guān)的醫(yī)療保險改革政策執(zhí)行不到位，居民醫(yī)療保險的福利未充分享受，居民獲得感低，導(dǎo)致公眾滿意度低；另一方面，制度本身存在不合理之處，需要調(diào)整改進(jìn)。感知質(zhì)量對于滿意度的路徑系數(shù)較高，表明隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平、便利程度、服務(wù)態(tài)度和辦事流程提高居民滿意度是增加的。同時，也表明居民滿意度受這幾方面的影響較大，在各觀測變量對滿意度的影響從高到低依次是醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平、辦事流程、服務(wù)態(tài)度和便利程度。感知價值對于滿意度的路徑系數(shù)表明報銷比例和保險范圍對于滿意度的影響相對于感知質(zhì)量而言沒有太高，是因為報銷范圍和報銷比例相對于統(tǒng)籌之前的比例而言，統(tǒng)籌之后的報銷比例和范圍更高，但是增加比例有限，這是因為政府既要考慮居民的利益又有考慮財政負(fù)擔(dān)，因此居民切實(shí)感受到的變化不大，存在著邊際效應(yīng)遞減作用。

測量模型部分：5個潛變量的觀測變量能夠很好的代表潛變量，因為其因子載荷量大部分在0.8以上。

總之，感知質(zhì)量、感知價值和公眾期望對于滿意度的影響十分顯著，且變量之間的相互作用表現(xiàn)不明顯?？梢则炞C假設(shè)，感知質(zhì)量與感知價值對公眾滿意度會產(chǎn)生正向影響。具體而言，感知價值的觀測變量報銷比例和報銷范圍，兩者可以直觀測量，且作用明顯，隨著兩者的增加公眾滿意度理所當(dāng)然會增加，但是也要考慮政府的財政負(fù)擔(dān)，選擇兩者的平衡點(diǎn)。此外，感知質(zhì)量的觀測因素技術(shù)水平、便利程度、服務(wù)態(tài)度和辦事流程這是主觀感受是可以通過機(jī)構(gòu)簡化和技能培訓(xùn)等方法可以取得良好的效果。公眾期望與滿意度也是正相關(guān)關(guān)系，各個變量之間的相互作用較小，不影響分析結(jié)果。表明模型結(jié)果整體可信，此外公眾抱怨與公眾信任作為指示變量，其分析結(jié)果表明兩者能夠較好的反映滿意度，其路徑系數(shù)也相對較高且兩者的觀測變量也比較有效。因此，對于公眾抱怨是要著手解決的，滿意度測量的目的，是能夠發(fā)現(xiàn)問題所在，進(jìn)而改進(jìn)服務(wù)措施。

七、結(jié)論及政策建議

（一）研究結(jié)論

基于調(diào)查數(shù)據(jù)，采用結(jié)構(gòu)方程模型對公眾滿意度進(jìn)行分析，研究結(jié)果表明：

1、公眾的感知質(zhì)量是影響公眾滿意度的主要因素，其路徑系數(shù)達(dá)到0.89，且感知質(zhì)量與公眾滿意度呈正相關(guān)。表明公眾的滿意度主要取決于其在實(shí)際的感知與體驗，側(cè)重于精神層面，其感知質(zhì)量越好則公眾滿意度越高。因此，在涉及醫(yī)療保險的辦事機(jī)構(gòu)要增強(qiáng)人文關(guān)懷，比如良好的服務(wù)態(tài)度，簡化的辦事流程。但是，在目前實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的區(qū)域，這種正向效應(yīng)并未充分發(fā)揮，主要存在一些障礙因素，包括制度設(shè)計缺陷，思想認(rèn)識不足等等。

2、公眾的感知價值是影響公眾滿意度的關(guān)鍵因素，感知價值與公眾滿意度正相關(guān)。表明感知價值的提升有助于增強(qiáng)公眾滿意度，側(cè)重于價值層面。并且對于其測量指標(biāo)報銷比例和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)而言，都是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險改革的重要內(nèi)容，也是改革阻力的重要來源，要統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，就不可避免的要建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，而由于城鄉(xiāng)區(qū)域經(jīng)濟(jì)差異以及不同群體利益訴求的差異，導(dǎo)致這一標(biāo)準(zhǔn)制定相對困難。而制定的標(biāo)準(zhǔn)能否使得公眾滿意，這需要根據(jù)調(diào)研數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)整，這是一個動態(tài)的過程。

3、公眾期望對于公眾滿意度的作用更多側(cè)重于心理層面，而公眾對于醫(yī)療保險制度的期望取決于多方面因素，比如政府公信力等因素。同時，醫(yī)療資源基礎(chǔ)設(shè)施會影響到公眾期望，公眾滿意表現(xiàn)為公眾期望與實(shí)際感受的差距，因此要盡可能改善客觀條件，增強(qiáng)公眾的獲得感。公眾期望對滿意度的影響來看，表明雖然醫(yī)療保險制度取得了長足的進(jìn)步，并且在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度之后，居民的滿意度較高，但是沒有達(dá)到良好水平，現(xiàn)實(shí)醫(yī)療保險的各項服務(wù)和政策于居民的實(shí)際期望還有較大差距。如何能夠切實(shí)的將醫(yī)療保險的改革紅利普惠于民，是未來研究發(fā)展的重點(diǎn)，其中重要因素在于政策執(zhí)行，現(xiàn)實(shí)環(huán)境的復(fù)雜性和政府執(zhí)行能力欠缺，都會導(dǎo)致政策走樣浮于表面，使得居民無法獲得實(shí)實(shí)在在的利益，導(dǎo)致對醫(yī)療保險改革的參與度不高，自然對于醫(yī)療保險改革的期望值較低，滿意度不高。

（二）政策建議

1、完善醫(yī)療保險制度設(shè)計，切實(shí)推進(jìn)切實(shí)醫(yī)療保險“一體化”

雖然寧夏已經(jīng)實(shí)行統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度，由于城鄉(xiāng)區(qū)域差異，而采用的是“一制多檔”的方案，而這樣容易產(chǎn)生公平性問題以及標(biāo)準(zhǔn)的制定合理性問題。

是因為隨著城鄉(xiāng)一體化發(fā)展的推進(jìn)，原來的醫(yī)療保險制度呈現(xiàn)“多軌制”局面，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療，城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療保險的報銷比例、報銷范圍等方面存在差異，這對醫(yī)療資源匱乏、疾病發(fā)生率相對較高的鄉(xiāng)村是不公平的。此外，醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)的制定不應(yīng)受到以前城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的影響，簡單的將城鄉(xiāng)割裂，其范圍劃分應(yīng)該以收入水平等客觀指標(biāo)作為制定標(biāo)準(zhǔn)的參考因素，要將城鄉(xiāng)視為整體，統(tǒng)籌推進(jìn)，切實(shí)保障鄉(xiāng)村地區(qū)以及城市低收入居民享有良好的醫(yī)療服務(wù)。同時，由于制度的不完善容易導(dǎo)致責(zé)任分擔(dān)、資金管理等制度設(shè)計內(nèi)生性問題，破解之道在于要明確各個主體的權(quán)利范圍，并且要加強(qiáng)約束，從制度上避免“權(quán)力尋租”現(xiàn)象發(fā)生。

2、充分發(fā)揮政府作用，合理運(yùn)用市場機(jī)制

政府與市場有機(jī)結(jié)合，可以提高醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效率和管理水平，政府要加強(qiáng)政策的執(zhí)行落實(shí)和監(jiān)督管理，同時對于不合理的醫(yī)療保險措施、方案要予以廢除，避免“政策碎片化”問題。政府要充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，在方案制定、政策宣傳、資源協(xié)調(diào)等方面要發(fā)揮統(tǒng)籌作用。比如，要加強(qiáng)政府補(bǔ)貼，尤其對于低收入群體要實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)補(bǔ)貼，同時，要有效利用網(wǎng)絡(luò)時代政府的信息話語權(quán)，加強(qiáng)政策的宣傳力度，使得城鄉(xiāng)居民能夠充分認(rèn)識到統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的優(yōu)勢，破解思想的藩籬，從而減少政策執(zhí)行過程中的障礙。此外，資金方面，政府可以建立動態(tài)籌資機(jī)制，通過市場化運(yùn)作減少風(fēng)險，確保醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展。因為市場化運(yùn)作，一方面可以減少政府的財務(wù)負(fù)擔(dān)，彌補(bǔ)資金缺口；另一方面可以有效的激活城鄉(xiāng)沉淀資金。但是，同時也要加強(qiáng)監(jiān)管，避免下鄉(xiāng)資本片面的追求利潤，忽視了醫(yī)療保險的價值追求。要引導(dǎo)資本在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件基礎(chǔ)設(shè)施、人才培養(yǎng)引進(jìn)方面發(fā)揮作用，以充實(shí)基層醫(yī)療資源，改善基層醫(yī)療資源匱乏的窘境。

3、明確醫(yī)療保險價值取向，深化醫(yī)保部門機(jī)構(gòu)改革

醫(yī)療保險的價值取向是差異化還是均等化，從政策文件來看最終要實(shí)現(xiàn)權(quán)利均等化，而目前部分地區(qū)的醫(yī)療保險制度呈現(xiàn)的是等級化，醫(yī)療保險的待遇應(yīng)該遵循在適度性基礎(chǔ)上的差異化，而不應(yīng)直接表現(xiàn)為等級梯度，而價值取向則決定了制度設(shè)計，會影響政策措施。因此，對于收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例等客觀指標(biāo)要充分建立在調(diào)查研究的基礎(chǔ)之上，符合當(dāng)?shù)氐褪杖刖用竦氖杖胨?，使得醫(yī)藥開支在其經(jīng)濟(jì)能力承受范圍之內(nèi)。此外，要統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險“一體化”，部門整合也十分關(guān)鍵，機(jī)構(gòu)職責(zé)混亂，機(jī)構(gòu)職能重合以及多頭領(lǐng)導(dǎo)，都會對制度的實(shí)施與推行構(gòu)成障礙，部門整合不是簡單的機(jī)構(gòu)合并，涉及到權(quán)責(zé)關(guān)系、組織架構(gòu)等，都需要系統(tǒng)設(shè)計。要從醫(yī)療保險“三角四方”的行為關(guān)系入手，借助信息技術(shù)的融合，精簡事務(wù)性人員，減少中間環(huán)節(jié)優(yōu)化辦事流程，提高效率，這有助于機(jī)構(gòu)改革的作用切實(shí)發(fā)揮。

4、提升信息化程度，增強(qiáng)基層治理能力

信息化程度的提高，能夠促使效率的提升，也可以節(jié)約時間，降低成本。對于城鄉(xiāng)醫(yī)療保險體系而言，要完善已有的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，包括支付系統(tǒng)、審核系統(tǒng)等等，以增強(qiáng)便利程度，簡化辦事流程，提升公眾滿意度。對于醫(yī)療保險體系信息化程度的提升需要軟件和硬件共同作用，不僅要通過投資完善信息基礎(chǔ)設(shè)施而且要對醫(yī)療保險保部門的相關(guān)人員要進(jìn)行定期的指導(dǎo)培訓(xùn)并加強(qiáng)學(xué)習(xí)交流，切實(shí)提高基層醫(yī)療保險人員的素質(zhì)能力。城鄉(xiāng)醫(yī)療保險系統(tǒng)信息化的提升伴隨著數(shù)字化基礎(chǔ)設(shè)施的完善，目前國家大力提倡數(shù)字治理、智能化，而互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康、智慧醫(yī)療等只是互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療領(lǐng)域有機(jī)融合的縮影，未來如何在醫(yī)療保險領(lǐng)域推進(jìn)數(shù)字化、智能化，有很多可探索的方向。