張康 白宇哲 時宇 王海濱

侵蝕艾肯菌 ( Eikenella corrodens ) 屬于 HACEK 細菌群，是人類黏膜表面正常菌群的一部分，大部分與牙周炎相關(guān)，也可引起上呼吸道、胸膜和肺、腹部、關(guān)節(jié)、骨骼等或其它部位的感染。現(xiàn)報道筆者經(jīng)治的 1 例侵蝕艾肯菌致脛骨骨髓炎病例。

臨床資料

患者，男，36 歲，緣于 2010 年 10 月被摩托車撞擊右小腿，造成右脛、腓骨開放性骨折，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行清創(chuàng)及鋼板螺釘內(nèi)固定治療 ( 具體治療措施不詳 )。術(shù)后患者手術(shù)切口處出現(xiàn)黃色膿性滲出物，伴有少量軟組織碎片，皮緣部分感染、壞死，但體溫不高，期間予換藥、口服頭孢呋辛酯片等對癥處理。2012 年初在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予鋼板內(nèi)固定取出并清創(chuàng)、抗感染治療 ( 外院，具體方案不詳 )。此后患者右脛前切口處局部滲液、破潰等癥狀仍不能改善，反復(fù)發(fā)作，竇道形成，期間予換藥處理。2021 年4 月 16 日，因右脛前破潰癥狀復(fù)發(fā)，為進一步診治，入我院創(chuàng)傷骨科。

?？茩z查：右小腿脛前術(shù)后中下段為不規(guī)則貼骨瘢痕，表皮色素沉著，色深。右脛前可見 1 cm×1 cm 大小竇道，深及骨質(zhì)，滲出明顯，呈黃色分泌物，局部稍有壓痛，未觸及明顯波動感。右踝關(guān)節(jié)主動跖屈尚可，右足背動脈搏動微弱，足背處淺感覺下降。

一、輔助檢查

X 線檢查 ( 圖1 ) 提示：“右側(cè)脛腓骨骨質(zhì)不規(guī)整，骨皮質(zhì)增厚，髓腔密度不均勻，腓骨局部欠連續(xù)”。右脛腓骨 CT 及 MRI 檢查示：“右脛骨中段可見管狀空腔影，髓腔內(nèi)異常信號”。

圖1 X 線檢查提示骨皮質(zhì)增厚，髓腔密度不均勻圖2 菌落直接涂片革蘭染色 (×1000 ) 可見陰性桿菌圖3 侵蝕艾肯菌培養(yǎng) 48 h 菌落形態(tài)Fig.1 X-ray examination showed thickening of bone cortex and uneven density of the medullary cavityFig.2 Colony smear and Gram staining ( × 1000 )Fig.3 Colony morphology of eikenella corrodens after the culture of 48 hours

實驗室檢查：術(shù)前白細胞計數(shù)：6.8×10/ L，中性粒細胞 60.5%，C 反應(yīng)蛋白 4.0 mg / L，PCT 0.029 ng / ml，血沉 1 mm ( 參考值：男性 0～15 mm )。

結(jié)合病史、?？茩z查及輔助檢查，明確診斷為“右脛骨慢性骨髓炎伴竇道形成”。

二、治療與康復(fù)

完善血常規(guī)、血型、血凝四項、術(shù)前八項、心電圖、胸片、血糖等術(shù)前檢查。

治療：行右脛骨骨髓炎切開引流清創(chuàng)負壓吸引術(shù)，充分灌洗引流。術(shù)后積極抗感染治療。不排除多次手術(shù)可能性。

康復(fù)：指導(dǎo)患者行股四頭肌鍛煉避免肌肉萎縮，健肢關(guān)節(jié)屈伸鍛煉避免關(guān)節(jié)僵硬。

三、病原學(xué)檢查

1.標(biāo)本送檢：于 5 月 14 日行“右小腿病灶清除負壓吸引術(shù)右脛骨骨髓炎病灶清除負壓吸引術(shù)”，術(shù)中留取3 份脛前竇道分泌物標(biāo)本送細菌培養(yǎng)。

2.顯微鏡檢：3 份竇道分泌物全部做普通涂片革蘭染色，可見革蘭陰性桿菌。

3.細菌培養(yǎng)：標(biāo)本接種于哥倫比亞血平板和玫紅酸中國藍平板，并進行肉湯培養(yǎng)基增菌培養(yǎng) ( 所有培養(yǎng)基均來自美國賽默飛世爾公司 )，放置 35 ℃ 5% CO環(huán)境孵育。72 h 血平板可見直徑 2～3 mm 左右的扁平、干燥、不規(guī)則型、草帽樣菌落，呈少量生長 ( 1+ )。取純菌落涂片做革蘭染色 ( 貝索公司 )，鏡下見革蘭陰性桿菌 ( 圖2 )。將純菌落增菌至新血平板繼續(xù)孵育 48 h 后可見相同形態(tài)特征菌落( 圖3 )。

4.細菌鑒定：將初代培養(yǎng)菌落與分純培養(yǎng)后菌落，均使用基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜 ( MALDI-TOF MS ) 進行微生物鑒定，使用儀器為 BioMérieuxVITEK MS( VITEK MS )，兩個鑒定結(jié)果都為置信度 99.9% 的 Eikenella corrodens，其蛋白指紋圖譜 ( 圖4 )。

圖4 侵蝕艾肯菌鑒定質(zhì)譜圖。橫坐標(biāo)表示離子質(zhì)量與電荷之比，單位為道爾頓 Da?？v坐標(biāo)表示離子豐度，代表離子信號強度Fig.4 Mass spectrometry of eikenella corrodens identification.The abscissa represented the ratio of ion mass to charge in Dalton Da.The ordinate represented the ion abundance, which showed the ion signal intensity

四、抗感染治療

患者入院診斷“右脛骨慢性骨髓炎伴竇道形成”。入院第 6 天，清創(chuàng)術(shù)中留取分泌物標(biāo)本送檢細菌培養(yǎng)，實驗室報告“無乳鏈球菌、星座鏈球菌”。注射萬古霉素1 g / 12 h。由于感染灶依然存在，用藥后 10 天，再次行“右小腿病灶清除負壓吸引術(shù)”。術(shù)中留取竇道分泌物3 份送檢細菌培養(yǎng)，3 份標(biāo)本均報告侵蝕艾肯菌少量生長( 1+ )。參照美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會 ( CLSI ) M45-A3少見菌中對 HACEK 細菌群抗菌藥物的推薦，實驗室藥物敏感試驗用 E-test 法，選作 4 種藥物青霉素、亞胺培南、左氧沙星、甲氧芐啶 - 磺胺甲惡唑結(jié)果均為敏感。臨床根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素為鹽酸左氧沙星 0.2 g 靜脈滴注3 次 / 天，聯(lián)合亞胺培南 1 g / 天抗感染治療。臨床分別于5 月 28 日和 6 月 16 日送檢術(shù)中組織行細菌培養(yǎng)，結(jié)果均為陰性。患者傷口清潔干燥，未見明顯滲出，右下肢感覺及末梢血運未見明顯異常，實驗室指標(biāo)未見明顯異常，于7 月 4 日出院。

討 論

艾肯菌屬隸屬于奈瑟菌科，為兼性厭氧、無動力的革蘭陰性桿菌，其 DNA 的 G + C 含量介于 56～58 mol %。迄今為止只有一個種，即侵蝕艾肯菌 ( E.corrodens )。其生化特性為不分解糖類，氧化酶試驗陽性，硝酸鹽還原試驗陽性，鳥氨酸脫羧酶陽性。

一、實驗室檢測

1.培養(yǎng)特性：此菌對營養(yǎng)要求較高，可在商品化的哥倫比亞平板上生長良好，不能在 MH、營養(yǎng)瓊脂及中國藍瓊脂上生長。在 36 ℃ 含 5%～10% CO環(huán)境中 48～72 h 可形成直徑為 1～2 mm 的菌落，培養(yǎng) 96 h 后菌落可呈淺黃色。

2.菌種鑒定：分離后菌株可使用以傳統(tǒng)生化反應(yīng)原理的 API 20E 鑒定條、法國梅里埃 VITEK 2-Compact NH 卡鑒定，也可使用新的鑒定方法，如基質(zhì)輔助激光解析電離飛行時間質(zhì)譜 ( MALDI-TOF MS ) 均可得到較好的鑒定結(jié)果，分子生物學(xué)方法中 16SrDNA 序列測定可用于細菌分型鑒定，近年來發(fā)展較迅速的宏基因組二代測序技術(shù)( metagenomics next-generation sequencing，mNGS ) 甚至可以無須預(yù)判微生物，直接對臨床樣本中的遺傳物質(zhì) ( 核酸 )進行全面的檢測，克服了臨床傳統(tǒng)微生物培養(yǎng)鑒定周期長的問題。

侵蝕艾肯菌通常對青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、多西環(huán)素、阿奇霉素和氟喹諾酮類敏感，對窄譜頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類和克林霉素耐藥。須注意 β-內(nèi)酰胺酶陽性的菌株，但其酶活性可被 β-內(nèi)酰胺酶抑制藥抑制。實驗室須根據(jù)自身情況進行藥敏試驗，為臨床提供用藥依據(jù)。

二、臨床處理思路

侵蝕艾肯菌是一種條件致病菌，主要導(dǎo)致頭頸部感染。國內(nèi)外報道可引起心包炎、腦膿腫、肝膿腫、髖關(guān)節(jié)炎等，骨髓炎患者檢出此種細菌較罕見。慢性骨髓炎治療周期長、過程復(fù)雜、易復(fù)發(fā)、易致殘，是外科醫(yī)師治療的難題。徹底的清創(chuàng)術(shù)后聯(lián)合針對性抗感染是治療的關(guān)鍵。

本病例啟示：( 1 ) 對開放性骨折術(shù)后感染發(fā)展為慢性骨髓炎，有外院手術(shù)史的患者，臨床抗感染治療不佳時，應(yīng)根據(jù)實驗室的病原學(xué)結(jié)果及時調(diào)整抗生素使用方案；( 2 ) 對于實驗室回報的結(jié)果與臨床癥狀不相符時，須考慮是否存在其它病原微生物 ( 如結(jié)核 / 非結(jié)核分枝桿菌、病毒等 ) 感染的可能；( 3 ) 實驗室遇到此類標(biāo)本應(yīng)熟悉患者病史、病程，警惕病原微生物的種類可能較多，針對性地調(diào)整檢測方法，如：是否存在混合感染、適當(dāng)延長培養(yǎng)時間或送檢其它病原微生物檢測，為臨床抗感染治療提供準(zhǔn)確病原學(xué)依據(jù)；( 4 ) 對于慢性骨髓炎，臨床科室應(yīng)與影像科、病理科、微生物實驗室、藥理藥劑科等合作，合力解決骨髓炎診斷和治療中的疑難問題，以減少疾病對患者困擾，回歸正常生產(chǎn)生活。