方勇 王小合

股骨頸骨折是指發(fā)生于股骨頭下端至股骨頸基底部之間的骨折，此類骨折通常因?yàn)楣琴|(zhì)疏松或墜落傷引起，因此也是中老年群體的多發(fā)病、常見病。其中，股骨頸插入至股骨頭所引起的骨折即為外展嵌插型股骨頸骨折，此類骨折在股骨頸骨折中占比約為 20%。以往研究認(rèn)為，外展嵌插型骨折的斷端相對(duì)穩(wěn)定，加之收治的患者大多年齡偏大，為減少創(chuàng)傷，應(yīng)首推閉合復(fù)位術(shù)治療。但也有報(bào)道認(rèn)為，外展嵌插型的骨折并非完全穩(wěn)定，其仍存在移位問題，從而增加了閉合復(fù)位的難度，無法充分解除嵌插狀態(tài)而獲得滿意的解剖復(fù)位。因此有研究認(rèn)為，此類患者最好根據(jù) X 線片的外展角度以及頭后傾角度進(jìn)行分類，以便于采用更具針對(duì)性的復(fù)位與固定手段。筆者所在醫(yī)院近年來針對(duì)外展嵌插型股骨頸骨折提出逆向閉合復(fù)位術(shù)，同時(shí)以 C 型臂 X 線機(jī)透視法輔助復(fù)位，這對(duì)提高手術(shù)療效，促進(jìn)預(yù)后起到了重要作用，現(xiàn)收集 2020 年 1 月至 2021 年 11 月間收治的外展嵌插型股骨頸骨折病例 21 例的臨床資料報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 影像學(xué)檢查明確為外展嵌插型股骨頸骨折者，根據(jù) Garden 分型標(biāo)準(zhǔn)，骨折在 Ⅰ型、Ⅱ 型或 Ⅲ 型；( 2 ) 骨折時(shí)間在 2 周以內(nèi)者；( 3 ) 年齡 ≥ 18 周歲且 ＜ 70 歲者；( 4 ) 采用逆向閉合復(fù)位術(shù)治療者；( 5 ) 以往無髖部外傷史，骨折前下肢功能正常者。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 合并惡性腫瘤、嚴(yán)重心腦血管病變者；( 2 ) 病理性、陳舊性或疲勞性骨折者；( 3 )髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重退行性病變者；( 4 ) 合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、代謝性骨疾病者；( 5 ) 臨床診療資料不完整者。

3.剔除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 治療途中自行退出；( 2 ) 依從性差，不能配合隨訪；( 3 ) 術(shù)后失訪病例。

二、一般資料

共納入病例 21 例，其中男 12 例，女 9 例；年齡范圍 37～66 歲，平均 ( 53.6±6.84 ) 歲；骨折至手術(shù)時(shí)間 4～11 天，平均 ( 5.2 ± 2.15 ) 天。有 10 例因跌倒摔傷骨折，7 例因高處墜落骨折，4 例因車禍致骨折。Garden 骨折分型為：13 例為 Ⅰ 型，6 例為 Ⅱ 型，2 例為 Ⅲ 型。Pauwels 角 ( 遠(yuǎn)端骨折線與兩髂嵴聯(lián)線相交之角 ) ＞ 50° 3 例，30°～50° 5 例，＜30° 13 例。其中 18 例股骨頭朝外側(cè)與后側(cè)移位，另3 例股骨頭朝外側(cè)移位。所有患者均知情同意治療方案并簽字確認(rèn)，且本研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

三、方法

1.C 型臂 X 線檢查：選擇移動(dòng)式 C 型臂 X 線機(jī) ( GE Brivo OEC 850 型 )，配備圖像處理系統(tǒng)、圖片轉(zhuǎn)化系統(tǒng)等，參與操作的醫(yī)務(wù)人員均佩戴防護(hù)設(shè)備。儀器在使用時(shí)提前 1 min 開機(jī)預(yù)熱，并將一次性無菌罩套于 X 線機(jī)球管上，手術(shù)部位常規(guī)消毒鋪巾。術(shù)中如需多次使用 X 線機(jī)，則在每次使用前更換無菌巾。使用時(shí)將 C 型臂推至手術(shù)床旁，常規(guī)方法進(jìn)行正位與側(cè)位 X 線片透視。

2.手術(shù)方法：手術(shù)前完善 CT、X 線等影像學(xué)檢查，以評(píng)估患者股骨頭的移位程度、移位方向，術(shù)前 30 min 予以抗菌藥物預(yù)防感染：將 1.5 g 的頭孢呋辛鈉溶解于 100 ml 0.9% 氯化鈉注射液中行靜脈滴注。患者以平臥位躺于手術(shù)牽引床，行全麻或連續(xù)硬膜外麻醉。待麻醉起效后，對(duì)患肢進(jìn)行適當(dāng)?shù)臓恳?C 型臂 X 線機(jī)下監(jiān)測(cè)患肢以骨折端外展與后傾角度。進(jìn)一步牽引患肢嘗試解除嵌插骨折，若解鎖不成功，則牽引髖關(guān)節(jié)于外展、極度外旋位。常規(guī)消毒鋪巾后，將 1 枚 2 mm 的克氏針由大轉(zhuǎn)子外側(cè)朝股骨頭方角約 100° 方向經(jīng)皮打入，使骨折近端與髖臼頂骨質(zhì)相接觸；將另 1 枚克氏針由髖關(guān)節(jié)前方朝后上方打入，使骨折端與髖臼后頂部骨質(zhì)相接觸。固定住骨折近端后，再次于 X 線機(jī)下透視觀察，內(nèi)收、內(nèi)旋下肢，以解除嵌插達(dá)到解剖復(fù)位或近解剖復(fù)位。C 型臂 X 線機(jī)透視下觀察復(fù)位滿意時(shí)，將 3 枚平行導(dǎo)針以倒三角法打入，深度直至股骨頭軟骨下骨。再次于 C 型臂 X 線機(jī)下觀察導(dǎo)針打入位置滿意后，將固定骨折近端的 2 枚克氏針拔除，并沿平行導(dǎo)針方向以中絲錐擴(kuò)孔，后分別擰入 3 枚適宜型號(hào)長(zhǎng)度的中空加壓螺釘。再次行正側(cè)位監(jiān)測(cè)以觀察骨折對(duì)位情況，常規(guī)包扎切口，完成手術(shù)。

3.術(shù)后干預(yù)及隨訪：手術(shù)結(jié)束后，常規(guī)實(shí)施心電監(jiān)護(hù)，予以 1.5 g 的頭孢呋辛鈉溶解于 100 ml 0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注預(yù)防感染。術(shù)后 12 h 予以低分子肝素皮下注射預(yù)防下肢血栓，再常規(guī)行補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛、改善循環(huán)等對(duì)癥支持治療。術(shù)后 1 周指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢的被動(dòng)訓(xùn)練，術(shù)后 4 周逐漸進(jìn)行部分負(fù)重訓(xùn)練，復(fù)查結(jié)果顯示恢復(fù)良好后遵醫(yī)囑進(jìn)行完全負(fù)重訓(xùn)練?；颊咴谛g(shù)后進(jìn)行不少于 3 個(gè)月的隨訪，以評(píng)價(jià)骨折恢復(fù)效果。

四、評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.復(fù)位效果評(píng)價(jià)：骨折復(fù)位情況采用 Garden 指數(shù)進(jìn)行評(píng)估。優(yōu)：正位透視片 160°，側(cè)位透視片 180°的骨折對(duì)線；良：正位透視片 ≤ 180° 且 ≥ 155°，側(cè)位透視片 ＜ 10° 的股骨頭后傾或前傾；差：不符合以上標(biāo)準(zhǔn)的 X 線片參數(shù)均表示骨折復(fù)位不良。

2.圍術(shù)期指標(biāo)：記錄患者手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院及術(shù)后負(fù)重時(shí)間以及患者在隨訪期間發(fā)生的不良事件。在末次的隨訪中再次復(fù)查 X 線片，并將其與術(shù)前的檢查情況進(jìn)行比較，測(cè)量術(shù)后患者的股骨頸短縮距離。

3.療效評(píng)價(jià)：( 1 ) Harris 評(píng)分：髖關(guān)節(jié)功能應(yīng)用 Harris 功能量表評(píng)估，從疼痛、功能、畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)度 4 個(gè)維度進(jìn)行評(píng)分。該量表滿分為 100分，≥ 80 分為優(yōu)良，70～79 分為可，＜ 70 分為差。( 2 ) 生活質(zhì)量：生活質(zhì)量應(yīng)用 WHO 生存質(zhì)量測(cè)定簡(jiǎn)表 ( WHOQOL-BREF )進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表滿分為 100 分，得分高則代表生活質(zhì)量改善顯著。對(duì)患者末次隨訪時(shí)的 Harris 功能與生活質(zhì)量評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，并與手術(shù)前的評(píng)估結(jié)果比較。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、圍術(shù)期情況分析

所有患者的手術(shù)過程均安全、順利，未見中轉(zhuǎn)開放術(shù)者。手術(shù)后第 2 天 X 線復(fù)查見影像圖片清晰，復(fù)位效果確切，體內(nèi)固定物未見改變或移動(dòng)?；颊叩氖中g(shù)時(shí)間 68～81 min，平均 ( 74.6±6.04 ) min；出血量約 120～368 ml，平均 ( 252.5±78.50 ) ml；住院時(shí)間 2～7 天，平均 ( 3.8±1.32 ) 天；術(shù)后復(fù)查見患者切口均良好愈合。

二、術(shù)后隨訪情況分析

術(shù)后患者獲得 4～24 個(gè)月的隨訪，平均 ( 17.6±6.09 ) 個(gè)月。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓、感染、股骨頭壞死、再次骨折、內(nèi)固定失效等不良事件。術(shù)后患者部分負(fù)重時(shí)間在 77～102 天，平均 ( 87.0±6.21 ) 天；術(shù)后股骨頸短縮約 0～5 mm，平均 ( 2.2±1.08 ) mm。未次隨訪時(shí)患者的髖關(guān)節(jié) Harris 功能評(píng)分中，優(yōu) 15 例，良 5 例，可 1 例，總體的優(yōu)良率為95.24% ( 20 / 21 )。

三、手術(shù)前后 Harris 功能與生活質(zhì)量評(píng)分

術(shù)后末次隨訪患者的 Harris 評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分與術(shù)前比較均有顯著提升 (＜ 0.05 ) ( 表1 )。

表1 手術(shù)前后 Harris 功能與生活質(zhì)量評(píng)分 ( x-±s )Tab.1 Harris function and quality of life scores before and after surgery ( x- ± s )

四、典型病例

患者，女，41 歲，摔傷致活動(dòng)受限，髖部腫痛，就診于本院。經(jīng)影像學(xué)檢查，初步診斷為右側(cè)股骨頸外展嵌插型骨折，Gardan 分型為 Ⅱ 型。采用逆向閉合復(fù)位手術(shù)治療，術(shù)中以 C 型臂 X 線機(jī)輔助透視，術(shù)中倒三角法經(jīng)皮打入 3 枚克氏針，X 線機(jī)透視可見股骨頸上方仍有空間，為增加穩(wěn)定性，實(shí)際在術(shù)中又增加了 1 枚克氏針 ( 圖1a、b )；然后經(jīng)克氏針置入空心螺釘，以 4 枚空心釘菱形釘入 ( 圖2a、b )；術(shù)后 1 個(gè)月隨訪，患者已正常行走1 周，最長(zhǎng)行走距離 3 公里，經(jīng) X 線顯示骨折恢復(fù)良好，無移位 ( 圖3 )。

圖1 打入克氏針Fig.1 K-wire insertion

圖2 置入空心螺釘 Fig.2 Inserting cannulated screws圖3 術(shù)后 1 個(gè)月 X 線復(fù)查 Fig.3 X-ray review 1 month after operation

討 論

一、外展嵌插型股骨頸骨折治療情況

臨床目前對(duì)于外展嵌插型股骨頸骨折主要有手術(shù)治療與保守治療兩類方案。保守治療法有患肢牽引、藥物治療、飲食療法等，針對(duì)骨折程度較輕、無明顯移位、無合并癥者可優(yōu)先選擇保守治療。但也有研究者持有不同意見，認(rèn)為患者無明顯手術(shù)禁忌證，應(yīng)該首先考慮手術(shù)治療，較之保守治療法，采用手術(shù)治療股骨頸骨折的整體療效更優(yōu)。本研究中，部分患者經(jīng)影像學(xué)檢查可見嵌插斷骨有一定移位現(xiàn)象，猜測(cè)這主要是因?yàn)楦啐g患者的骨質(zhì)量較差所導(dǎo)致的繼發(fā)性移位，而這類患者僅憑牽引復(fù)位及保守治療很難獲得顯著療效。因此，對(duì)于無手術(shù)禁忌證的患者，臨床多會(huì)建議優(yōu)先選擇內(nèi)固定閉合復(fù)位術(shù)治療。

二、閉合復(fù)位術(shù)的治療要點(diǎn)

研究發(fā)現(xiàn)，外展嵌插型股骨頸骨折大多通常存在股骨頭的外展與后傾，三維立體重建及數(shù)字測(cè)量可見，股骨頭空間移位者約占 70%。因此采用閉合復(fù)位法治療的要素是先要糾正此類畸形，使股骨頭恢復(fù)正常的前傾角，盡量達(dá)到解剖復(fù)位，才能促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，并使扭曲受壓的支持帶血管復(fù)通，減少股骨頭壞死等不良事件的發(fā)生。但傳統(tǒng)的閉合復(fù)位術(shù)需要過度的屈髖及人力牽引，由于嵌插型骨折斷端嵌插的特殊性、緊密性，強(qiáng)行牽引不但不能分離反而容易造成移位，無法獲得良好的解剖復(fù)位，導(dǎo)致閉合復(fù)位失敗而中途轉(zhuǎn)行切開復(fù)位。而本研究所提出的逆向閉合復(fù)位技術(shù)，先以克氏針對(duì)骨折近端進(jìn)行固定，再于 X 線機(jī)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行復(fù)位，這樣有利于股骨頭外展、后傾畸形的糾正。接著再以具有良好抗彎曲、抗剪應(yīng)力的空心螺釘牢固鎖定，可幫助骨折斷端的嚴(yán)密對(duì)接，重建骨折端血運(yùn)，使斷端加快愈合。術(shù)后再指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練，可進(jìn)一步促進(jìn)患者的早日康復(fù)。

三、C 型臂 X 線機(jī)輔助監(jiān)測(cè)的意義

還有研究指出，C 型臂 X 線機(jī)輔助用于股骨頸骨折患者的閉合復(fù)位中，對(duì)于精準(zhǔn)定位骨折斷端，促進(jìn)手術(shù)效果有重要意義。本研究中，施術(shù)者利用 C 型臂 X 線機(jī)具有可視性佳、圖像清晰、可隨時(shí)采集影像等優(yōu)點(diǎn)，在術(shù)中多次透視可以獲得更為精準(zhǔn)的骨折定位及滿意的骨折復(fù)位。同時(shí)多次掃描所獲得的 X 線片可進(jìn)行比較觀察，以便于術(shù)者直觀地了解手術(shù)情況，確保了手術(shù)方案的最優(yōu)選擇。因此，在 X 線機(jī)監(jiān)測(cè)輔助下實(shí)施逆向閉合復(fù)位手術(shù)，能進(jìn)一步促進(jìn)手術(shù)效果，提高手術(shù)成功率。本組21 例外展嵌插型股骨頸骨折患者均于 C 型臂 X 線透視下采用逆向閉合復(fù)位術(shù)治療，術(shù)后復(fù)查顯示解剖復(fù)位滿意，內(nèi)固定有效促進(jìn)了骨折端的穩(wěn)定性，消除了骨折再移位風(fēng)險(xiǎn)，患者術(shù)后隨訪結(jié)果也證明了X 線輔助監(jiān)測(cè)對(duì)手術(shù)及預(yù)后的重要意義。

四、術(shù)后不良事件分析

還有研究指出，由于股骨頸骨折在解剖上具有一定的特殊性，在骨折后有較高的骨不連、股骨頭壞死等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，因此不僅要重視解剖復(fù)位的滿意度以及內(nèi)固定的穩(wěn)定性，還要注意減少術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。本研究采用逆向閉合復(fù)位技術(shù)的固定滿意，患者在隨訪期間均未見股骨頭壞死、內(nèi)固定失效、股骨頭移位等嚴(yán)重不良事件，可見此種術(shù)式的選擇恰當(dāng)合理。另有研究指出，若不采用植骨術(shù)，對(duì)患者股骨頸骨折斷端連接復(fù)位時(shí)容易引起短縮，如短縮程度超過 5 mm 很有可能影響髖功能的恢復(fù)。本研究中，患者的股骨頸短縮距離在 0～5 mm 之間，平均短縮 ( 2.2±1.08 ) mm，提示所用術(shù)式并未對(duì)患者骨折愈合造成明顯影響，股骨頸短縮程度在可接受范圍內(nèi)，臨床療效基本滿意。

綜上所述，采用逆向閉合復(fù)位手術(shù)治療外展嵌插型股骨頸骨折，具有術(shù)中創(chuàng)傷小內(nèi)固定牢靠等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)在術(shù)中輔助應(yīng)用 C 型臂 X 線機(jī)監(jiān)測(cè)，可使復(fù)位更加精準(zhǔn)，提高手術(shù)成功率，降低不良事件發(fā)生率。本研究也有不足之處，由于納入的樣本量較少，在結(jié)果上難免會(huì)存在偏倚。再者，部分患者術(shù)后隨訪不足 1 年，其遠(yuǎn)期療效尚未可知。因此，后期還應(yīng)該增大樣本量，進(jìn)行多中心對(duì)照研究，同時(shí)應(yīng)開展長(zhǎng)期的隨訪觀察，以積累更多的臨床經(jīng)驗(yàn)與注意事項(xiàng)，確保治療方案的選擇更為科學(xué)。