李疆 曹英豪 鄧勝和 蔡開琳

目前，國內外專家已經達成共識，胃癌根治的標準是外科手術切除[1]，能否徹底清除已有轉移的淋巴結是決定病人預后的一個主要因素[2-3]。我國學者之前已經針對胃癌淋巴結轉移相關因素開展了多項回顧性研究，但仍然缺乏對于腹腔鏡下胃癌根治術后淋巴結分組分揀數據的獨立分析研究。胃上部癌和食管胃結合部癌的腹腔鏡手術尚存在爭議，胃下部癌手術治療規(guī)范已明確。我們選擇胃下部癌作為本次研究對象。

對象與方法

一、對象

2017年1月～2017年12月間我院胃腸外科行腹腔鏡下遠端胃癌D2根治術的胃癌病人66例，其中男性46例，女性20例，年齡28～81歲，平均年齡(57.24±11.67)歲。納入標準：(1)術前胃鏡，超聲胃鏡，胃三維CT檢查和病理診斷為胃下部癌；(2)術前CT評估無肝臟、肺、骨及其他遠處轉移；(3)術前未行輔助放化療；(4)既往無上腹部手術史，所有病人均在腹腔鏡下完成手術切除和消化道重建，無中轉開腹，術后病理資料完備，明確無遠處轉移。本研究經醫(yī)院倫理委員會審查通過，所有病人均簽署知情同意書。

二、方法

1.手術和淋巴結分揀方法：所有病人均由同一團隊完成，采用5孔法行腹腔鏡下遠端胃癌根治術，清掃范圍為D2(根據日本胃癌學會《胃癌治療指南》明確定義：No.1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p、12a)。手術過程中仔細解剖，在主要血管離斷處進行定位標記，以便術后進行淋巴結分揀。消化道重建方式為Billroth-I三角吻合和非離斷Roux-en-Y吻合，消化道重建完成后均使用術中胃鏡檢查吻合口。術后由主刀醫(yī)生按照日本胃癌學會的標準，立即分揀各組淋巴結，將各組淋巴結裝袋編號送病理科。按照胃下部癌D2清掃范圍將1組，3組，4sb組，4d組，5組，6組，7組，8a組，9組，11p組，12a組淋巴結分別命名為No.1、No.3、No.4sb、No.4d、No.5、No.6、No.7、No.8a、No.9、No.11p和No.12a組。

2.觀察指標：臨床病理資料包括性別、年齡、腫瘤浸潤胃壁深度(T分期)、腫瘤直徑、腫瘤組織分化程度、腫瘤是否侵犯神經、是否侵犯脈管、體質指數(BMI)、HER2評分、腫瘤周圍是否有癌結節(jié)和腫瘤位置。年齡分為>60歲和≤60歲；腫瘤浸潤深度分為T1-T2和T3-T4；分化程度按高分化組、中分化組(包括高-中分化)和低分化組(中-低分化組，印戒細胞癌及未分化癌歸為低分化癌)；BMI根據WHO標準將其分為低重組(BMI<18.5 kg/m2)、正常組(18.5 kg/m2≤BMI<25.0 kg/m2)和超重組(BMI≥25.0 kg/m2) 3組；HER2表達參照2011版《胃癌HER2檢測指南》分為陽性和陰性；淋巴結分揀數據：每位病人記錄并計算No.1、No.3、No.4sb、No.4d、No.5、No.6、No.7、No.8a、No.9、No.11p和No.12a各組清掃淋巴結總數、各組轉移淋巴結總數、各組淋巴結轉移的病人所占的比例、各組淋巴結轉移比率。分析 No.6組淋巴結轉移與臨床病理資料的相關性；分析No.6組淋巴結轉移和No.1、No.3、No.4sb、No.4d、No.5、No.7、No.8a、No.9、No.11p和No.12a各組淋巴結轉移的相關性。

三、統(tǒng)計學方法

應用SPSS 17.0軟件分析數據，計量資料比較采用單因素方差分析和秩和檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗和Fisher’s檢驗；采用Logistic回歸進行多因素分析；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.各組淋巴結轉移病人比例比較：在所有66例病人中，有33例被發(fā)現淋巴結轉移(50.0%)。見表1。所有11組分揀淋巴結中，比例由高到低排列為No.3組28.8%，No.6組27.3%，No.4d組 25.8%，No.7組22.7%，No.8a組13.6%，No.5組9.1%，No.1組6.1%，No.9組6.1%，No.12a組 4.5%，No.4sb組3.0%，No.11p組0%。其中No.3組淋巴結轉移的病人最多，所有病人均未發(fā)現No.11p組淋巴結轉移。按照淋巴結分站統(tǒng)計，第1站淋巴結(No.3、No.4d、No.5、No.6組)轉移為32例(48.5%)，第2站淋巴結(No.1、No.7、No.8a、 No.9、No.11p、No.12a組)轉移為17例(25.8%)；第3站淋巴結(No.4sb組)轉移為2例(3.0%)；有1例病人在沒有第1站淋巴結轉移的情況下直接出現No.7組和No.8a組的轉移；No.6組淋巴結轉移病人比例與No.1、No.4sb、No.5、No.9、No.11p和No.12a組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 腹腔鏡下遠端胃癌D2根治術各組淋巴結轉移病人比例的比較

2.各組淋巴結轉移率的比較

轉移淋巴結總數和清掃淋巴結總數的比值即為淋巴結轉移率。所示淋巴結轉移率由高到低排列為No.6組25.8%，No.3組14.2%，No.7組12.2%，No.4d組11.6%，No.5組11.1%，No.8a組8.7%，No.12a組 4.2%，No.1組2.9%，No.4sb組2.8%，No.9組2.6%，No.11p組0%。所有病人一共清掃2 099枚淋巴結，平均淋巴結分揀個數為(31.80±11.83)枚，其中轉移淋巴結為225枚，總淋巴結轉移率為10.7%。No.6組與No.1、No.3、No.4sb、No.4d、No.5、No.7、No.8a、No.9、No.11p和No.12a組淋巴結轉移率，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 腹腔鏡下遠端胃癌D2根治術各組淋巴結轉移率比較

3.No.6組淋巴結轉移和病人臨床病理特征關系的單因素分析：見表3。單因素分析顯示，腫瘤浸潤深度T1-T2為36例，其中No.6 組陽性為5例，陰性為31例，轉移比率為13.9%；T3-T4有30例，其中淋巴結陽性為13例，陰性為17例，轉移比率為43.3%，差異有統(tǒng)計意義(χ2=7.153，P=0.007)；神經侵犯32例，淋巴結陽性14例，無神經侵犯34例，淋巴結陽性為4例，神經侵犯淋巴結轉移比率為43.8%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.503，P=0.004)；脈管侵犯25例，淋巴結陽性為11例，41例無脈管侵犯，淋巴結陽性為7例，脈管侵犯淋巴結轉移比率為44.0%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.677，P=0.017)；HER2陽性的為5例，淋巴結陽性的為4例，HER2陰性的為61例，淋巴結陽性為14例，HER2陽性的淋巴結轉移比率為80%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.979，P=0.026)；腫瘤周圍有癌結節(jié)7例，淋巴結陽性5例，無癌結節(jié)59例，淋巴結陽性13例，癌結節(jié)淋巴結轉移比率為71.4%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.408，P=0.020)。No.6組淋巴結轉移與病人性別，年齡，腫瘤直徑，分化程度，BMI和腫瘤位置無相關性，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 No.6組淋巴結轉移和病人臨床病理特征關系的單因素分析

表4 No.6組淋巴結轉移與其他各組淋巴結轉移的關系

表5 No.6組淋巴結轉移的多因素分析

4.No.6組淋巴結轉移和其他各組淋巴結轉移的關系見表4。進一步將各組淋巴結按轉移與否分組，No.6組淋巴結作為第1站的胃周淋巴結，其轉移與第1站No.3組(χ2=5.432，P=0.020)和第2站的No.7(χ2=12.726，P=0.000)、No.8a(χ2=10.615，P=0.001)、No.9組淋巴結轉移(χ2=7.787，P=0.005)密切相關(P<0.05)。No.6組陽性的淋巴結平均分揀個數為(5.94±2.24)枚，No.6組陰性的淋巴結分揀個數平均為(2.63±2.61)枚，兩者行秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但進一步研究發(fā)現，No.6組淋巴結分揀個數與腫瘤直徑，腫瘤浸潤深度，神經侵犯，脈管侵犯等均無相關性(P>0.05)。

5.No.6組淋巴結轉移的多因素分析見表5。以單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的指標如腫瘤浸潤深度，神經侵犯，脈管侵犯，腫瘤周圍癌結節(jié)和HER2表達為自變量，以No.6 組淋巴結轉移與否為因變量進行二元Logistic分析，結果顯示，腫瘤周圍癌結節(jié)(OR=15.648，95%CI：2.946～83.118)和HER2表達(OR=11.706，95%CI：2.018～67.890)為No.6 組淋巴結轉移的獨立危險因素。

討論

我們根據胃癌D2根治術清掃范圍將各組淋巴結分揀和轉移數據整理并分析，總結胃下部癌No.6組淋巴結的轉移特點：(1)胃周淋巴結No.3、No.4d、No.5和No.6組轉移的病人比例和淋巴結轉移率均位居靠前，這與國內其他研究者的數據大體一致[4-5]。本研究結果表明，所有發(fā)現淋巴結轉移的33例病人中，出現胃周淋巴結轉移的病人比例為97.0%，僅有1例病人沒有出現第1站胃周淋巴結轉移而直接出現第2站淋巴結轉移，提示胃下部癌的淋巴結轉移可能是按解剖學部位由近及遠發(fā)生的，但也存在“跳躍”現象。因此無論早期或者進展期胃下部癌，胃周淋巴結均是需要重點清掃的對象。(2) 作為胃下部癌的第1站淋巴結，No.6組淋巴結是轉移病人比例位居第2，淋巴結轉移率位居第1，其轉移比較普遍，這與既往研究結論相符[6-7]，No.6組幽門下淋巴結是接受胃大彎側淋巴液回流的主要胃周淋巴結，因此，在腹腔鏡下遠端胃癌D2根治術中，No.6組淋巴結的清掃尤為重要。(3)本研究我們還發(fā)現，No.6組淋巴結作為第1站的胃周淋巴結，其轉移與第,1站No.3組和第2站的No.7、No.8a、No.9組淋巴結轉移密切相關，國內外研究結果提示：No.6組淋巴結轉移是No.14v組淋巴結轉移的高危因素[8-9]。不同胃癌淋巴結分組轉移情況可以預測遠處對應淋巴結的轉移[10]，提示No.6組淋巴結轉移是胃下部癌淋巴結轉移的重要標志，能夠預測遠處淋巴結的轉移風險，也充分說明徹底清掃No.6組淋巴結和與之轉移密切相關的遠處淋巴結是十分必要的。(4)單因素和多因素相關分析顯示，腫瘤周圍癌結節(jié)和HER2表達是No.6組淋巴結轉移的獨立危險因素。通過本研究我們認為可以憑借術前完善的內鏡評估，內鏡活檢組織病理學診斷和影像學評估(給出cTNM分期意見)幫助術前評估No.6組淋巴結轉移的可能性；而在術中我們可直接選取No.6組淋巴結中的疑似轉移者，進行快速冰凍切片病理檢查。

本研究發(fā)現，對腹腔鏡下遠端胃癌根治術后標本進行淋巴結分組分揀是完全可行的，病理報告中也對各分組淋巴結轉移情況進行描述。同時對No.6組淋巴結分揀數據開展研究發(fā)現，其淋巴結陽性的分揀個數大于淋巴結陰性，這是否暗示更多的分揀淋巴結對發(fā)現陽性轉移淋巴結是有意義的，我們之前的研究也證實淋巴結分組分揀可能發(fā)現更多的淋巴結，但不意味著淋巴結轉移率的提升[11]。我們發(fā)現，和之前的研究資料相比較[12]，我們研究中各組淋巴結轉移率并不高，最高不超過30%，這可能與納入病例分期較早有關。隨著胃鏡技術的普及，胃癌病人被更早期的診斷出來，通過胃部三維增強CT或超聲內鏡檢查對胃癌進行術前TNM分期也已經在臨床工作中得到廣泛應用，從而使一部分分期較晚的病人先選擇行輔助化療及免疫治療，這反映出目前國內胃腸外科治療中心的發(fā)展趨勢。我們會為分期更早的病人手術，然而并不意味著不存在淋巴結轉移風險。

胃癌手術標本離體分揀是保證手術質量和提供胃癌精準病理學分期的重要手段[13]。胃癌根治術強調整塊切除，但是如果術中沒有進行標記，標本離體后很難分清各組淋巴結的確切界限，而分揀過程由不熟悉手術過程的病理科醫(yī)師來完成也是勉為其難。為保證術后分揀質量，術中對各組淋巴結需做好相應標記，離體標本淋巴結分揀最好由主刀外科醫(yī)師親自操作，這樣可以更準確地分揀各組淋巴結，從而保證胃癌的病理分期。

綜上所述，胃癌的治療需要多學科合作，不僅需要高質量的手術切除和輔助治療，專業(yè)的內鏡醫(yī)師，影像醫(yī)師和病理醫(yī)師缺一不可。對于腹腔鏡下遠端胃癌根治術，為保障手術質量，應通過術前和術中精準評估來判斷No.6組淋巴結轉移與否，從而協(xié)助制定合理的淋巴結清掃范圍。