邱謝武 王文卿 劉清 曹道成

急性闌尾炎是最常見(jiàn)的急腹癥之一，傳統(tǒng)的三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)已經(jīng)在基層醫(yī)院廣泛開(kāi)展，逐漸成為了金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。隨著人們對(duì)美容的追求，單孔闌尾切除術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。單孔闌尾切除則因手術(shù)器械及鞘卡裝置相對(duì)昂貴，在臨床普及有一定難度。我們對(duì)現(xiàn)有手術(shù)室器械進(jìn)行改良，使用腹壁穿刺縫合針并聯(lián)合自制的單孔腹腔鏡器械進(jìn)行闌尾切除，在達(dá)到和單孔闌尾切除同樣美觀的效果的同時(shí)，更加經(jīng)濟(jì)。本研究回顧分析闌尾炎手術(shù)病人分別行腹壁穿刺縫合針輔助自制單孔器械行闌尾切除及傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡闌尾切除兩種術(shù)式的臨床療效。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2018年7月～2021年7月我科行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的病人80例，根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組，其中穿刺針組36例，采用腹壁穿刺縫合針輔助自制單孔器械，傳統(tǒng)組44例，采用傳統(tǒng)三孔法闌尾切除術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白均增高，B超或者CT檢查均符合闌尾炎診斷；(2)均具有腹腔鏡手術(shù)切除闌尾的手術(shù)指征；(3)既往無(wú)下腹部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在腹腔鏡手術(shù)禁忌證；妊娠期闌尾炎；病程3天以上，腹腔內(nèi)感染較重需放置引流或術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)闌尾周?chē)撃[；臨床資料不全。兩組病人性別比例、年齡、發(fā)病時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較

二、方法

1.特殊器材：腹壁穿刺縫合針(圖1)：規(guī)格1.6 mm，生產(chǎn)廠家：浙江杭州康基醫(yī)療器械有限公司 。切口保護(hù)器(圖2)：規(guī)格5 cm，生產(chǎn)廠家：江蘇常州安康醫(yī)療器械有限公司。

2.手術(shù)步驟：(1)傳統(tǒng)組：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉成功后取仰臥位，常規(guī)消毒術(shù)野，鋪巾。臍內(nèi)切口10 mm，開(kāi)放入臍，置入10 mm鞘卡建立人工氣腹，設(shè)定腹內(nèi)壓15 mmHg，置入腹腔鏡器械，另外兩個(gè)5 mm孔分別位于右側(cè)平臍腹直肌外側(cè)緣及臍與恥骨結(jié)節(jié)中點(diǎn)位置，分別置入5 mm Trocar及相關(guān)器械。改體位為頭低腳高位及左側(cè)臥位各約30度。探查腹腔后沿結(jié)腸帶尋找出闌尾，提起闌尾，凝斷闌尾系膜并游離至根部，圈套器結(jié)扎闌尾根部，距根部0.5 cm處剪斷闌尾并電凝殘端，裝入標(biāo)本袋中從臍孔鞘卡取出，檢查術(shù)野無(wú)活動(dòng)性出血，退出相關(guān)器械拔除鞘卡，關(guān)閉切口完成手術(shù)。(2)穿刺針組：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉成功后取仰臥位，常規(guī)消毒術(shù)野，鋪巾。臍內(nèi)切口20 mm，開(kāi)放入臍，置入自制單孔設(shè)備，建立人工氣腹，設(shè)定腹內(nèi)壓15 mmHg，置入腹腔鏡及無(wú)損傷鉗。改體位為頭低腳高位及左側(cè)臥位各約30度。探查腹腔后沿結(jié)腸帶尋找出闌尾，在闌尾體表投影點(diǎn)使用腹壁穿刺縫合針直接穿刺進(jìn)腹，利用溝槽鉤住闌尾系膜，提起闌尾，凝斷闌尾系膜并游離至根部，圈套器結(jié)扎闌尾根部，距根部0.5 cm處剪斷闌尾并電凝殘端，裝入標(biāo)本袋中取出，檢查術(shù)野無(wú)活動(dòng)性出血，退出相關(guān)器械，拔除Trocar，關(guān)閉切口完成手術(shù)(圖3-6)。

圖1 腹壁穿刺縫合針

圖2 切口保護(hù)器

3.觀察指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時(shí)間(切皮到術(shù)畢縫合結(jié)束)，出血量(腹腔內(nèi)及切口出血、滲血的失血量)，排氣時(shí)間(術(shù)畢到正常排氣時(shí)間)，住院時(shí)間(總圍術(shù)期時(shí)間)，切口感染情況(手術(shù)后切口乙級(jí)、丙級(jí)愈合)。疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬量表評(píng)分系統(tǒng)(VAS)。

圖3 術(shù)前照片圖4 術(shù)后照片圖5 術(shù)中示意圖圖6 術(shù)中示意圖

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料因?yàn)榫环险龖B(tài)分布，以M(P25,P75)表示，比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比：穿刺針組的手術(shù)時(shí)間比傳統(tǒng)組略有延長(zhǎng)，中位手術(shù)時(shí)間均為35分鐘，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；穿刺針組的出血量為12.5 ml，傳統(tǒng)組為15 ml，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；穿刺針組排氣時(shí)間與傳統(tǒng)組中位時(shí)間均為1天，置信區(qū)間相同，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；穿刺針組住院時(shí)間少于傳統(tǒng)組，中位時(shí)間均為5天，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；穿刺針組切口感染優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組病人觀察指標(biāo)比較

2.兩組疼痛評(píng)分比較：術(shù)前疼痛情況穿刺針組與傳統(tǒng)組均為6分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1天疼痛情況穿刺針組優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3天兩組疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組病人圍術(shù)期疼痛評(píng)分比較

討論

與傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)可以觀察到整個(gè)腹腔內(nèi)的情況，起到探查與治療的雙重作用。手術(shù)操作簡(jiǎn)單，入門(mén)門(mén)檻低，腹腔鏡闌尾切除術(shù)已經(jīng)被公認(rèn)為治療急性闌尾炎的金標(biāo)準(zhǔn)。有研究表明，腹腔鏡闌尾切除術(shù)損傷小，術(shù)后疼痛低，恢復(fù)快，切口感染率低[1-2]。單孔腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)的下一階段，而單孔闌尾切除仍然作為基礎(chǔ)手術(shù)被率先研究并廣泛報(bào)道[3-4]。與傳統(tǒng)的腹腔鏡闌尾切除術(shù)相比，其僅為肚臍內(nèi)一孔，美容效果更好，恢復(fù)更快，術(shù)后疼痛更輕[5-6]。

高額的費(fèi)用是制約單孔腹腔鏡廣泛應(yīng)用的重要因素，傳統(tǒng)的單孔腹腔鏡需要專(zhuān)門(mén)的單孔腹腔鏡鞘卡設(shè)備及專(zhuān)用的器械材料，直接影響到了單孔腹腔鏡在基層醫(yī)院的實(shí)施。使用單孔腹腔鏡器械進(jìn)行三角解剖困難，由于使用的器械都是筆直平行進(jìn)入臍部鞘卡，在操作過(guò)程中器械之間難免發(fā)生碰撞，會(huì)直接影響到手術(shù)操作的穩(wěn)定性，很難維持目標(biāo)器官的牽拉及收縮操作[7]。為了解決上述問(wèn)題，有研究人員對(duì)單孔設(shè)備進(jìn)行改良[8-9]。我們根據(jù)手術(shù)室現(xiàn)有設(shè)備，對(duì)手術(shù)器械進(jìn)行改良和再利用，不但解決了使用費(fèi)用昂貴的問(wèn)題，同時(shí)更貼近我們平常的操作，進(jìn)一步降低了手術(shù)難度。

有研究表明，單孔腹腔鏡的手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)的三孔法手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)[10]，也有報(bào)道認(rèn)為，單孔腹腔鏡的手術(shù)時(shí)間更短一些[11-12]。單孔手術(shù)路徑建立及相關(guān)操作在一定程度上確實(shí)比普通三孔入路時(shí)間稍微延長(zhǎng)一些，闌尾切除作為外科的基礎(chǔ)手術(shù)，渡過(guò)學(xué)習(xí)曲線，術(shù)前將需要制備的器材準(zhǔn)備齊全，可以達(dá)到與傳統(tǒng)三孔法同樣流暢的手術(shù)程度。本研究結(jié)果顯示，穿刺針組的手術(shù)時(shí)間比傳統(tǒng)組略有延長(zhǎng)，但中位手術(shù)時(shí)間均為35分鐘，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病人主訴的腹痛情況有很大程度上來(lái)源于切口，而采用穿刺針聯(lián)合單孔設(shè)備切除闌尾的病人在術(shù)后第3天時(shí)疼痛較傳統(tǒng)三孔手術(shù)病人減輕?？赡苁且?yàn)椋簜鹘y(tǒng)的手術(shù)切口是使用5 mm鞘卡直接穿透病人的肌肉、腱膜，術(shù)后疼痛感更強(qiáng)，因此在這方面，穿刺針組有明顯優(yōu)勢(shì)。切口感染方面?zhèn)鹘y(tǒng)組有2例病人在術(shù)后第5天發(fā)生臍部感染，經(jīng)過(guò)2周的門(mén)診換藥，病人均已康復(fù)，考慮原因可能是術(shù)前臍部準(zhǔn)備不充分，本身與手術(shù)方式并無(wú)直接關(guān)系，且與穿刺針組之間的差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)闌尾周?chē)撃[的病人，急診行闌尾切除術(shù)可能會(huì)因?yàn)槟撃[特性導(dǎo)致術(shù)中解剖不清，過(guò)度分離操作而導(dǎo)致炎癥反應(yīng)擴(kuò)大和加重對(duì)鄰近器官的損傷。因此，保守治療后轉(zhuǎn)擇期手術(shù)一直都是治療闌尾膿腫的首選方案之一[13]。由于腹腔鏡特有的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，腹腔鏡治療闌尾膿腫被廣泛報(bào)道。Sung等[14]通過(guò)對(duì)25例闌尾膿腫病人行單孔腹腔鏡治療研究，手術(shù)時(shí)間為30～155分鐘，中位時(shí)間為70分鐘，手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短取決于闌尾和周?chē)徑鞴俚恼尺B程度及闌尾周?chē)姆e液積膿情況，證實(shí)了此類(lèi)疾病使用單孔技術(shù)的安全性和可靠性。本研究為回顧性分析，并不需要太過(guò)于復(fù)雜的病例參考，因此我們對(duì)闌尾膿腫病人的篩選上做了適當(dāng)?shù)膬?yōu)化。但局限于樣本量問(wèn)題，且各方面數(shù)據(jù)偏倚較大，不利于本次的對(duì)比研究，因此予以剔除。對(duì)于一些盆腹腔感染較重的闌尾手術(shù)，因?yàn)楹笃谝乓鞴埽覀冊(cè)趧?chuàng)建完單孔后根據(jù)體內(nèi)的實(shí)際情況把麥?zhǔn)宵c(diǎn)1.6 mm的穿刺針改為5 mm鞘卡進(jìn)行輔助切除，并由5 mm鞘卡內(nèi)放置引流管，保障了手術(shù)的安全性，也兼顧了達(dá)到單孔加一的目的，因?yàn)楹退芯康闹黧w操作手法稍有區(qū)別，為保證可對(duì)比性，故予以排除。

綜上所述，在保證手術(shù)安全的基礎(chǔ)上，切口如何選擇，如何在美容和經(jīng)濟(jì)上找尋平衡點(diǎn)是每個(gè)外科醫(yī)生必須考慮的重要因素。我們采用腹壁穿刺縫合針輔助自制單孔裝置行闌尾切除證實(shí)安全有效，術(shù)后疼痛明顯改善，住院時(shí)間短，術(shù)后瘢痕小，更加美觀。