藺金軍 劉俊華 慕立峰 黃占有 魏軍龍 李永梅

病人,男，57歲。因上腹部劍突下間歇性疼痛伴黑便3年，加重3天，于2002年9月29日第1次入院。彩超檢查：肝膽脾胰腎未見異常。胸部后前位片檢查提示右膈影升高，上腹部CT檢查提示胰腺體積大，胰頭周圍淋巴結(jié)腫大。胃鏡檢查提示胃黏膜占位性病變。病理檢查診斷為(胃體)高分化管狀腺癌(1/4)。見圖1。于2002年10月3日進行D2淋巴結(jié)清掃的左胃大部切除術(shù)及Billorth Ⅱ吻合術(shù)。術(shù)后再次病檢(圖2)：胃大切除標本13 cm×6 cm×5 cm,胃大彎長16 cm，胃小彎長8 cm，胃小彎近體部可見8 cm×6 cm×2 cm蕈狀菜花樣腫物。鏡下見癌組織之癌細胞呈腺樣排列，部分呈乳頭樣，核大濃染，異性明顯，浸及胃壁全層，周邊切緣干凈，未見癌細胞殘留。病理診斷：(1)(胃小彎近體部)蕈傘型管狀腺癌，癌細胞浸及胃壁全層；(2)(胃體)萎縮性胃炎(輕度)；(3)大網(wǎng)膜淋巴結(jié)呈反應(yīng)性增生(圖3)。術(shù)后傷口愈合好，各癥狀均減輕，于2002年10月31日進行第一次腹腔動脈干灌注化療術(shù)。采用Seldinger方法，經(jīng)股動脈穿刺，行腹腔干動脈造影，然后選擇胃左動脈插管造影，發(fā)現(xiàn)胃小彎側(cè)近賁門處可見3 cm×2 cm腫瘤染色，肝臟無異常染色。先經(jīng)導(dǎo)管注入地塞米松10 mg,恩丹西酮8 mg,然后依次分別注入用適量生理鹽水稀釋的5-氟尿嘧啶0.75 g、柔紅霉素40 mg、絲裂霉素12 mg，肝素鹽水先后共20 ml。經(jīng)治療后進食良好，大小便正常，傷口愈合良好，于2002年11月7日出院。

圖1 術(shù)前胃鏡取材病理(HE×200),腺體排列紊亂，核大濃染，灶性惡變 圖2 術(shù)中取材病理(HE×200),腺樣排列，部分呈乳頭樣，核大濃染，異性明顯，浸及胃壁全層 圖3 術(shù)中取淋巴結(jié)(HE×200)呈反應(yīng)性增生

因胃癌根治術(shù)后100天，介入化療70天后于2003年2月19日第2次入院。彩超檢查：胰腺介入治療后局限性液化灶；肝膽脾腎未見異常。上腹部CT檢查：胰腺體部局部密度減低影，考慮為軟化；肝膽脾未見異常。于2003年2月21日行第2次介入化療。先經(jīng)導(dǎo)管注入地塞米松10 mg,恩丹西酮8 mg,并推注肝素液抗凝，然后依次分別注入用適量生理鹽水稀釋的表阿霉素40 mg、絲裂霉素14 mg、5-氟尿嘧啶0.75 g。于2003年2月24日出院。

因胃癌切除術(shù)后8個月，咯血痰10天于2003年5月20日第3次入院。彩超檢查：肝、膽、脾、腎、胰未見異常。胸部后前位X線片檢查：提示右肺轉(zhuǎn)移性病變，可疑。胸部CT檢查：右肺上葉多發(fā)小結(jié)節(jié)影并局部感染，考慮為轉(zhuǎn)移可能性大。上腹部CT檢查:肝門及胰頭周圍淋巴結(jié)腫大；肝內(nèi)膽管輕度擴張；胰體部低密度影同前。對癥治療癥狀減輕，于2003年5月31日出院。隨后患者3次入院，并于2003年7月30日進行第3次介入化療，用藥同第2次。2004年5月2日、2005年4月21日又分別進行第4次、第5次介入化療，用藥除絲裂霉素劑量調(diào)為10mg外，其他均同第2次。

因胃癌術(shù)后4年，現(xiàn)有上腹部疼痛不適，并有灼燒感，惡心但無嘔吐，于2006年2月25日第7次入院。彩超檢查：肝膽脾胰腎未見異常。上腹部CT檢查，同前無改變。按照堿性膽汁反流性胃炎進行抗炎、抑酸、支持等對癥治療后病人癥狀和體征明顯緩解，于2006年3月6日出院。因上腹劍突下疼痛1天于2007年3月25日第8次入院。體格檢查：上腹劍突下及右肋緣下壓痛。彩超檢查提示膽囊炎、脾厚、肝胰腎未見異常，抗炎、解痙等對癥治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，于2007年3月29日出院。2013年8月上腹部CT檢查提示:膽總管輕度擴張；后腹膜淋巴結(jié)增大；肝脾胰未見異常；雙腎多發(fā)性小囊腫。2016年8月上腹部CT檢查提示：肝、脾、胰未見異常；左腎內(nèi)低密度影；胃壁增厚，胃體積縮小。胸部CT檢查提示雙肺間質(zhì)纖維化、慢支樣表現(xiàn)、縱隔內(nèi)鈣化腫大淋巴結(jié)。2017年8月顱腦和胸部CT檢查提示：腔隙性腦梗塞、腦萎縮，雙肺間質(zhì)纖維化，縱隔內(nèi)鈣化腫大淋巴結(jié)。2020年9月胸部CT檢查提示：支氣管炎肺氣腫影像表現(xiàn)。2020年12月顱腦CT檢查:多發(fā)腦梗塞、腦萎縮。經(jīng)過近20年臨床醫(yī)學(xué)觀察，術(shù)后病情平穩(wěn)，飲食良好。目前尚未發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。

討論中國癌癥病例統(tǒng)計中胃癌位居第4位，在消化道癌癥中位居第1位。2013年中國胃癌病人約42.7萬例，發(fā)病率為31.38/10萬[1]，以中老年多見，男女之比為2∶1。

本例存活19年的原因分析如下：(1)左胃大部分切除術(shù)手術(shù)成功，D2淋巴結(jié)清掃徹底，Billorth Ⅱ式重建消化道連續(xù)性良好；(2)針對術(shù)中所見和術(shù)后可能會出現(xiàn)的淋巴結(jié)、肺、胰腺等轉(zhuǎn)移及時給以介入、化療，化療徹底有效；(3)(胃小彎近體部)蕈傘型管狀腺癌(高分化)，分化比較好，癌細胞生長緩慢。大網(wǎng)膜淋巴結(jié)病檢未見轉(zhuǎn)移病灶。

胃癌的手術(shù)治療包括根治性手術(shù)和姑息性手術(shù)。根治性手術(shù)目前比較常用的是D2淋巴結(jié)清掃的胃切除術(shù)，本例切除胃的3/4部分，清掃胃周圍淋巴結(jié)。消化道重建方式包括Billorth Ⅰ、和Billorth Ⅱ、Roux-en-Y、非離斷式Roux-en-Y吻合術(shù)[2-3]。本例采用Billorth Ⅱ式吻合術(shù)，出現(xiàn)了堿性反流性胃炎、食管炎等問題。姑息性手術(shù)包括胃癌導(dǎo)致的腸梗阻、穿孔等而做的手術(shù)?；煼譃樾g(shù)前、術(shù)中、術(shù)后化療，但是對晚期胃癌進行全身化療效果較差，如果采用動脈介入化療效果比較滿意[4-6]，特別對進展性胃癌術(shù)后病人，可以防止腫瘤細胞局部和遠處的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。胃癌術(shù)前化療的常用藥物包括鉑類藥物和紫杉烷類藥物，其治療效果與腫瘤組織中的藥物濃度有關(guān)[7]。本例根據(jù)病情采用術(shù)后介入化療術(shù)5次，效果良好。