萬(wàn) 濤 劉 海 許 華 孫澤棟 陳毓秀

1.三二〇一醫(yī)院影像科(陜西 漢中 723000)

2.武警陜西省總隊(duì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(陜西 西安 710054)

肝細(xì)胞肝癌為臨床常見(jiàn)腫瘤，具有高發(fā)病率及死亡率等特點(diǎn)。臨床目前治療肝細(xì)胞肝癌的治療方式較多，但手術(shù)為其最好治療手段；但即便是根治切除，患者于術(shù)后5年內(nèi)的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率較高。故控制病灶轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)為提高肝細(xì)胞肝癌患者生存率的關(guān)鍵步驟[1-2]。磁共振成像(MRI)具有高組織分辨率、信號(hào)佳等特點(diǎn)，對(duì)肝細(xì)胞肝癌診斷具有肯定價(jià)值。研究顯示[3]，影像學(xué)檢查對(duì)預(yù)測(cè)腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)并判斷預(yù)后具有重要意義。為此，本研究探討了MRI術(shù)前肝細(xì)胞肝癌患者圖像紋理參數(shù)表現(xiàn)與患者預(yù)后的關(guān)系，旨在參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月至2018年12月我院收治的193例肝細(xì)胞肝癌患者，其中男性116例，女性77例，年齡為35～75歲，平均年齡為(46.38±8.72)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)切除并經(jīng)病理確診為肝細(xì)胞肝癌；簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前接受放化療等非手術(shù)治療患者；合并其他腫瘤患者；圖像質(zhì)量較差而無(wú)法分析。

1.2 方法患者于檢查前5h禁食；檢查前半小時(shí)口服溫開(kāi)水，檢查開(kāi)始前再次口服溫水充盈胃腸道。使用MRI掃描機(jī)(GE signs HDXT 3.0T)及其線圈，囑咐患者平靜呼吸，由膈頂向肝臟下緣進(jìn)行掃描，掃描參數(shù)設(shè)置：層厚和層距分別為5mm、2.5mm，激勵(lì)次數(shù)為2，視野為(38×38)mm，矩陣為256×224。平掃使用屏氣橫斷面T1W1序列(TR200ms、TE2.1/4.7ms)，呼吸觸發(fā)壓脂F(xiàn)RFSE-T2W1(TR6000ms、TE85ms)。用磁共振雙管高壓注射液行增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑以0.1mmol/kg劑量注射，速度為1mL/s，隨后以相同速度注射20mL生理鹽水，3期后行冠狀面掃描。

1.3 MRI表現(xiàn)判斷平掃肝臟有低信號(hào)環(huán)帶，增強(qiáng)掃描腫瘤環(huán)形強(qiáng)化表示有假包膜，反之無(wú)。以單個(gè)腫塊最大直徑達(dá)到3cm為界限，分為≤3cm及＞3cm。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期有增粗血管且迂曲為腫瘤血管表。平掃腫瘤內(nèi)低信號(hào)，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化為腫瘤壞死。肝內(nèi)只表現(xiàn)1個(gè)病灶為單發(fā)，出現(xiàn)2個(gè)及以上病灶為多發(fā)。門(mén)靜脈癌栓：增強(qiáng)掃描門(mén)靜脈有充盈缺損。肝表面不平增，肝裂變寬且各葉比例失衡，肝實(shí)質(zhì)信號(hào)為肝硬化[4-5]。

1.4 預(yù)后判斷患者于手術(shù)前通過(guò)影像學(xué)檢查排除轉(zhuǎn)移，術(shù)后進(jìn)行1～2年隨訪，影像發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)或其他臟器有轉(zhuǎn)移灶，判斷術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)；對(duì)無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行2年以上臨床或影像追蹤[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，年齡等資料以()表示，t檢驗(yàn)；性別、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率用(%)表示，χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 檢查圖像顯示患者M(jìn)RI影像表現(xiàn)如圖1～圖3。

圖1 T1W1序列表現(xiàn)。圖2 T2W1序列表現(xiàn)。圖3 DWI序列表現(xiàn)。

2.2 MRI圖像紋理參數(shù)表現(xiàn)MRI顯示有包膜128例，無(wú)包膜65例；腫瘤大小≤3cm56例，＞3cm137例。經(jīng)MRI增強(qiáng)掃描顯示腫瘤血管122例，未顯示腫瘤血管71例；腫瘤壞死151例，未顯示壞死42例；肝內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)157例，單發(fā)結(jié)節(jié)36例；門(mén)靜脈癌栓45例，未見(jiàn)癌栓148例；合并肝硬化48例，未出現(xiàn)肝硬化145例，見(jiàn)表1。

表1 MRI圖像紋理參數(shù)表現(xiàn)[n(%)]

2.3 隨訪結(jié)果顯示患者半年～1年隨訪結(jié)果顯示，腫瘤發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移77例，發(fā)生率為39.90%；未復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移116例(60.10%)。隨訪1年，患者死亡33例。

2.4 MRI表現(xiàn)與預(yù)后關(guān)系包膜、腫瘤大小、門(mén)靜脈癌栓及肝硬化等表現(xiàn)為影響肝細(xì)胞肝癌患者預(yù)后的因素(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 MRI表現(xiàn)與預(yù)后關(guān)系[n(%)]

3 討 論

肝腫瘤患者組織血管結(jié)構(gòu)及血供狀態(tài)為機(jī)體眾多器官腫瘤病變及病情進(jìn)展密切相關(guān)，故腫瘤組織血液灌注狀態(tài)等對(duì)了解病情并制定治療方案具有重要意義。患者預(yù)后與肝臟情況、腫瘤生物學(xué)、治療方式等有關(guān)。隨著手術(shù)治療發(fā)展，患者死亡率降低，顯著提高生存率，但腫瘤切除后仍具有較高復(fù)發(fā)率[7-9]。隨著影像學(xué)機(jī)制不斷發(fā)展進(jìn)步，MRI技術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用，該技術(shù)掃描具有高分辨率，速度快且無(wú)輻射，適用范圍較廣。

MRI為肝細(xì)胞肝癌檢查的常用影像學(xué)手段，能通過(guò)患者血供情況改變；肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈供血增加或減少和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)情況判斷患者是否確診肝細(xì)胞肝癌。腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移阻礙患者進(jìn)一步延長(zhǎng)生存期并改善預(yù)后的主要因素[10-11]。肝細(xì)胞肝癌研究的資料顯示，腫瘤大小及門(mén)靜脈瘤栓是影響患者預(yù)后的重要因素；鐘熹[11]等認(rèn)為影響患者預(yù)后的主要因素是肝硬化程度及脈管侵犯。腫瘤分化程度較高即可形成包膜，該物質(zhì)是由腫瘤及宿主肝臟相互作用而形成，對(duì)腫瘤生長(zhǎng)及侵犯有干擾作用。腫瘤包膜對(duì)肝細(xì)胞肝癌預(yù)后的影響，肝細(xì)胞肝癌主要特征是形成假包膜。圖像顯示包膜說(shuō)明腫瘤生長(zhǎng)緩慢，清晰完整多為直徑較大的腫瘤，小肝癌較少有包膜，腫瘤病灶直徑至2cm可出現(xiàn)包膜，隨著直徑增大，腫瘤包膜幾率越大，大腫瘤包膜較厚。鐘熹[12]研究中包膜腫瘤患者肝內(nèi)轉(zhuǎn)移率較低，且預(yù)后較好；無(wú)包膜或包膜不完整病灶浸潤(rùn)生長(zhǎng)，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移率高且預(yù)后差。腫瘤包膜有助于患者預(yù)后，包膜完整的腫瘤分化好，且血管浸潤(rùn)較少，且術(shù)中更易完整切除病灶。腫瘤包膜為患者術(shù)后病情復(fù)發(fā)影響因素，以腫瘤直徑5cm為界限，顯示包膜為腫瘤直徑較大患者術(shù)后保護(hù)因素，腫瘤直徑小患者包膜對(duì)其預(yù)后無(wú)明顯影響，該結(jié)果可能是腫瘤直徑較小血管侵犯低且分化高；當(dāng)直徑增加其作用明顯[13]。包膜完整患者血管侵犯率低，包膜形成患者總生存率明顯高于無(wú)包膜患者。但部分研究顯示包膜對(duì)肝癌患者預(yù)后無(wú)明顯影響，肝硬化肝癌患者包膜對(duì)病情復(fù)發(fā)及生存無(wú)顯著影響；腫瘤包膜不是患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。

無(wú)包膜患者肝內(nèi)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率高于有包膜者。包膜為腫瘤擴(kuò)散、浸潤(rùn)的限制屏障，多數(shù)肝細(xì)胞肝癌患者腫瘤包膜不完整，邊界模糊，組織浸潤(rùn)生長(zhǎng)，對(duì)手術(shù)肝臟切除范圍有一定程度限制，故腫瘤組織切除會(huì)殘留，增加術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)生率。肝細(xì)胞肝癌腫瘤直徑大小對(duì)患者預(yù)后也有較大影響，腫瘤直徑小患者預(yù)后明顯優(yōu)于直徑大患者。隨著腫瘤增長(zhǎng)，腫瘤由二倍體發(fā)展為異倍體，分化程度變差，惡性程度上升。小肝癌多數(shù)為二倍體，具有包膜、分化程度好，較少有癌栓和衛(wèi)星灶；主要為膨脹生長(zhǎng)，侵犯較少超過(guò)2cm劇烈，說(shuō)明腫瘤直徑在3cm時(shí)為其生物特征明顯改變的關(guān)鍵時(shí)期。將單個(gè)或兩個(gè)直徑不足3cm的腫瘤結(jié)節(jié)作為小肝癌，臨床應(yīng)把握該階段的手術(shù)時(shí)期，對(duì)提高手術(shù)療效具有重要價(jià)值[14]。腫瘤直徑超過(guò)3cm患者預(yù)后相對(duì)于≤3cm患者較差，門(mén)靜脈癌栓、衛(wèi)星結(jié)節(jié)發(fā)生率較高；本研究中腫瘤＞cm患者復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率高于≤3cm患者。腫瘤直徑大的患者死亡率高且易發(fā)生并發(fā)癥，多數(shù)姑息性治療。肝硬化影響患者預(yù)后情況；當(dāng)肝炎患者發(fā)展為肝硬化，肝癌發(fā)生率增加。當(dāng)腫瘤中間不足5cm時(shí)，伴或不伴肝硬化患者預(yù)后類(lèi)似，當(dāng)直徑超過(guò)5cm后，肝硬化患者預(yù)后相對(duì)較差。故肝癌術(shù)后保肝及抗病毒極為重要，能減慢肝硬化發(fā)展，降低腫瘤復(fù)發(fā)率。門(mén)靜脈癌栓影響肝癌患者預(yù)后，患者合并門(mén)靜脈癌栓屬于癌癥晚期，會(huì)加速形成門(mén)靜脈高壓。本結(jié)果有無(wú)包膜、腫瘤大小、有無(wú)門(mén)靜脈癌栓及肝硬化為影響肝細(xì)胞肝癌患者預(yù)后的影響因素，與陳旭[15]等人研究結(jié)果類(lèi)似。

綜上所述，肝細(xì)胞肝癌患者術(shù)前通過(guò)MRI檢查，其影像表現(xiàn)能一定程度反映患者術(shù)后預(yù)后情況，為術(shù)前個(gè)體化治療或手術(shù)方案提供參考依據(jù)。