陶玉飛 何夢娜 胡紅艷 高子雯 黃子昂 李慧 李雨晴 李曉舒

1.安徽醫(yī)科大學(xué)合肥口腔臨床學(xué)院，合肥市口腔醫(yī)院牙周科，合肥 230031；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，合肥 230022

牙周炎是一種發(fā)生于牙周支持組織的細(xì)菌感染性疾病，在我國，成年人牙周炎的患病率達(dá)90%以上，牙周炎所導(dǎo)致的牙齒松動(dòng)脫落也是中老年人牙齒缺失的最主要原因。此外，牙周炎與全身健康狀況關(guān)系密切，是諸如糖尿病、心血管病、早產(chǎn)低體重兒等多種全身疾病的危險(xiǎn)因素[1-3]。認(rèn)知功能障礙（cognitive impairment，CI）是一種大腦皮層功能或結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的病理過程，其表現(xiàn)為學(xué)習(xí)、記憶障礙，同時(shí)伴有失語或失用或失認(rèn)或失行等改變。嚴(yán)重的CI 稱之為癡呆，是影響中老年人生活質(zhì)量和造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的主要疾病之一，目前尚無有效的治療方法，也不完全清楚其病因。

近年的一些研究認(rèn)為，牙周炎與CI 之間存在相關(guān)性[4-5]，牙周炎可能通過多種途徑影響CI 的發(fā)展[6-8]；同時(shí)也有另外一些研究認(rèn)為牙周炎與CI無關(guān)聯(lián)，對其發(fā)展沒有影響[9-10]。由此看出目前有關(guān)牙周炎與CI 關(guān)系的報(bào)道尚存有爭議，而且研究主要為國外的人群?；谏鲜鲈?，本研究收集了有關(guān)中老年人認(rèn)知功能情況和牙周狀況的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和評估，研究其牙周狀況與CI 的相關(guān)關(guān)系。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2019 年10 月—2021 年10 月就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院記憶障礙門診接受檢測評估的患者40 例作為CI 組，其中男性13 例，女性27 例，平均年齡（61.38±8.28）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡50 歲以上；患者和知情者有記憶減退的主訴且存在記憶減退客觀證據(jù)（記憶功能評分在匹配組分值1.5 標(biāo)準(zhǔn)差以下）；臨床癡呆量表（clinical de‐mentia rating，CDR）評分≥0.5 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除其他可能引起腦功能衰退的疾病或因素（軀體疾病、免疫異常、甲狀腺功能異常、抑郁癥、卒中危險(xiǎn)因子、腦外傷、藥物和酒精中毒及精神藥物等）。

同期招募志愿者35 例作為健康對照（healthy control，HC）組，其中男性15例，女性20例，平均年齡（58.06±6.41）歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡50歲以上；無記憶障礙主訴；既往無精神、認(rèn)知和執(zhí)行功能障礙史；無精神疾病家族史；無嚴(yán)重軀體疾??；無腦外傷、腦卒中、藥物服用及長期大量飲酒史，CDR評分0分，各項(xiàng)認(rèn)知功能正常。

兩組人群的年齡、受教育年限以及性別大致匹配，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有受試者均否認(rèn)定期牙周檢查及維護(hù)，且近半年內(nèi)無牙周治療史。本研究已獲得安徽醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號20190420），所有參與者檢查評估前均已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 認(rèn)知功能評估 由同一名經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)生對所有受試者進(jìn)行面對面問詢，使用簡易精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）評估認(rèn)知功能，量表包括7 個(gè)方面：時(shí)間定向力，地點(diǎn)定向力，即刻記憶，注意力及計(jì)算力，延遲記憶，語言，視空間。共30 項(xiàng)題目，每項(xiàng)回答正確得1 分，回答錯(cuò)誤或答不知道評0 分，量表總分范圍為0～30分。

1.2.2 牙周狀況檢查 由同一名在整個(gè)檢查階段對受試者認(rèn)知功能狀況均不知情的牙周?？漆t(yī)生進(jìn)行，牙周檢查臨床指標(biāo)包括：余留牙齒數(shù)量（口腔內(nèi)檢查可見所有除阻生齒以外剩余牙齒數(shù)量）、探診出血陽性率（牙周探診探查牙周袋后牙齦出血位點(diǎn)數(shù)占全口牙齒探診位點(diǎn)數(shù)的百分比）、牙周袋深度（probing depth，PD）（齦緣到牙周袋底的距離）、附著水平（attachment level，AL）（從釉牙骨質(zhì)界到牙周袋底的距離）。使用UNC15型牙周探針（豪孚迪公司，美國）探查每顆牙齒的6個(gè)位點(diǎn)（遠(yuǎn)頰、頰側(cè)中央、近中頰、近中舌、舌側(cè)中央和遠(yuǎn)中舌），并記錄每個(gè)位點(diǎn)的探診出血情況、PD以及AL。本研究中所有患者均存在不同程度的附著喪失，因此所有患者都診斷為牙周炎。另外根據(jù)牙周炎的新分類標(biāo)準(zhǔn)[11-12]，將受試者牙周炎程度分為Ⅰ期，即輕度（初始）牙周炎；Ⅱ期，即為中度牙周炎；Ⅲ期和Ⅳ期，合稱重度牙周炎，作為粗略評估牙周炎狀況的標(biāo)準(zhǔn)。分別以PD=1～3 mm、PD=4～5 mm、PD≥6 mm、CAL=0～2 mm、CAL=3～4 mm 以及CAL≥5 mm 位點(diǎn)占全口牙齒探診位點(diǎn)數(shù)的百分比作為細(xì)化評估牙周炎程度的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 26.0（SPSS 公司，美國）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，年齡、受教育年限、牙齒數(shù)量、探診出血陽性率、PD=1～3 mm、PD=4～5 mm、PD≥6 mm、CAL=0～2 mm、CAL=3～4 mm 以及CAL≥5 mm 位點(diǎn)百分比為計(jì)量資料，數(shù)據(jù)以xˉ±s表示。CI 組和HC 組的性別差異采用卡方檢驗(yàn)，牙周炎嚴(yán)重等級分布亦采用卡方檢驗(yàn)，兩組之間牙周炎等級的兩兩比較使用Post-hoc分析；兩組之間的年齡、受教育年限比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，牙周檢查指標(biāo)的比較在校正年齡因素（將年齡作為協(xié)變量進(jìn)行回歸）后行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；牙周檢查指標(biāo)與MMSE評分相關(guān)性分析，也在校正年齡因素后進(jìn)行：數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布者采用Pearson 相關(guān)分析，不符合正態(tài)分布者使用Spearman 相關(guān)分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者牙周炎嚴(yán)重程度分布的比較結(jié)果

CI組與HC組在牙周炎嚴(yán)重程度的分布上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.309，P=0.001），兩兩比較結(jié)果顯示：輕度和重度牙周炎的分布有差異，CI 組重度牙周炎占比（52.5%）明顯高于HC 組（14.3%），輕度牙周炎比例（10.0%）明顯少于HC組（31.4%）（P＜0.016 7），兩組中度牙周炎占比無明顯差異（P＞0.016 7），結(jié)果見表1。

表1 兩組患者牙周炎嚴(yán)重程度比較Tab 1 Comparison of severity of periodontitis in two groups

2.2 兩組患者牙周檢查情況的比較結(jié)果

CI組余留牙齒數(shù)量為（24.53±7.63）顆，要明顯少于HC 組的（28.40±2.70）顆（P＜0.05）；兩組的探診出血陽性率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；CI 組PD≥6 mm、AL≥5 mm 的位點(diǎn)百分比顯著高于HC 組，PD=1～3 mm、AL=0～2 mm 的位點(diǎn)百分比明顯少于HC組（P＜0.05），結(jié)果見表2。

表2 兩組患者牙周檢查指標(biāo)的比較Tab 2 Comparison of periodontal conditions in two groups xˉ±s

2.3 MMSE評分與牙周檢查指標(biāo)的相關(guān)性

MMSE 評分與牙齒數(shù)量、AL=0～2 mm 的位點(diǎn)百分比呈正相關(guān)，與AL≥5 mm 的位點(diǎn)百分比呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），結(jié)果見表3和圖1。

表3 MMSE評分與牙周檢查指標(biāo)的關(guān)系Tab 3 Correlation between MMSE with periodontal conditions

3 討論

在老齡化不斷加重的中國，嚴(yán)重的牙周炎和CI 是影響中老年人生活質(zhì)量、造成重大經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)的不容忽視的主要疾病。兩種疾病的共同點(diǎn)之一是一旦造成嚴(yán)重的損害以后很難逆轉(zhuǎn)，因此研究兩種疾病的互相關(guān)系對于預(yù)防和減緩疾病發(fā)展有重要意義。MMSE 是CI 篩查的首選量表，能夠全面、迅速并準(zhǔn)確反應(yīng)被試認(rèn)知功能缺損的程度。在本研究中，CI患者的牙周狀況普遍較差：重度牙周炎所占比例達(dá)52.5%，遠(yuǎn)高于HC 組的14.3%（P＜0.05）；CI 組AL≥5 mm 位點(diǎn)的百分比達(dá)25.61%±33.09%，遠(yuǎn)高于HC 組的5.91%±14.42%（P＜0.05），而且本研究還發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能得分情況與AL=0～2 mm 的位點(diǎn)百分比呈正相關(guān)，與AL≥5 mm的位點(diǎn)百分比呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），這說明認(rèn)知功能水平與牙周炎的嚴(yán)重程度有明顯的關(guān)聯(lián)，這與之前的一些研究結(jié)果一致[13-14]。這可能是由于牙周致病菌及其所攜帶的細(xì)菌毒素能夠通過血液循環(huán)等途徑侵入腦組織中，對腦功能造成直接損傷[6]；也可能是因?yàn)殚L期的慢性牙周炎能夠持續(xù)產(chǎn)生大量的炎癥因子如白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α 等進(jìn)入血液和腦組織中，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的免疫功能，漸進(jìn)性加重認(rèn)知功能的損害程度[15-16]。另外有研究[17]認(rèn)為，CI 的患者難以做到有效的口腔衛(wèi)生管理和定期的牙周維護(hù)治療造成菌斑和牙石堆積，繼而引起牙周組織炎癥聚集乃至牙齒松動(dòng)脫落。在本研究中，兩組患者的探診出血陽性率分別為CI 組的76.31%±21.83%和健康對組照的67.87%±24.87%，二組無明顯差異（P＞0.05）；而在Gil-Montoya 等[18]的研究中，CI 組探診出血陽性率為63.0%±31.1%，要高于HC 組的50.6%±34.2%（P＜0.05）。研究結(jié)果不一致的原因可能是因?yàn)?，本研究中所納入的受試者均未能夠定期行牙周治療，所在地區(qū)的牙周維護(hù)治療相對意識薄弱，口腔衛(wèi)生狀況均相對較差。本研究發(fā)現(xiàn)，CI組的余留牙齒數(shù)量要明顯少于HC組，且余留牙的數(shù)量與認(rèn)知功能水平呈正相關(guān)，國內(nèi)外的研究也都證實(shí)了這一點(diǎn)[19-20]。Paganini-Hill 等[20]還指出，余留牙數(shù)少于16 顆導(dǎo)致咀嚼功能受損的男性，罹患癡呆的風(fēng)險(xiǎn)可能比咀嚼功能正常人增加91%。這可能是因?yàn)檠例X數(shù)量減少、咀嚼功能下降和牙齒咬合接觸方式變化可能會(huì)影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，從而導(dǎo)致了認(rèn)知功能的下降[21]。但本研究的局限性在于不能明確牙周炎和CI 之間是否存在因果關(guān)系或者是存在共同的危險(xiǎn)因素，后續(xù)將就這些問題進(jìn)行進(jìn)一步的研究。綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)牙周炎與CI 之間存在一定的相關(guān)性，二者的互相關(guān)系和相關(guān)機(jī)制值得進(jìn)一步研究。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。