吳佳奇 陳露祎 李媛媛 羅俊

1.南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科江西省口腔生物醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，南昌 330006；2.深圳市兒童醫(yī)院口腔科，深圳 518001；3.深圳市口腔醫(yī)院兒童口腔科，深圳 518001；4.萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院口腔科，萍鄉(xiāng) 337055

生長激素缺乏癥（growth hormone deficiency，GHD）是兒童生長發(fā)育常見病，主要原因是生長激素缺乏，有身材矮小、發(fā)育遲緩等表征，在口頜面部常表現(xiàn)為下頜發(fā)育不足、嚴(yán)重骨性Ⅱ類下頜后縮、突嘴畸形等，對牙頜功能及面部美觀有顯著的影響，臨床治療難度大[1]。

1 病例報(bào)告

患者，女，2005 年生，2013 年10 月曾因“生長遲緩”于江西省兒童醫(yī)院就診，身高體重均低于同齡女性兒童，年增長速率＜5 cm（圖1、2），查體：身高113.2 cm，體重：20 kg，染色體檢查無異常；手腕X 線片示：骨齡延遲2 年以上（圖3），生長激素激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果示：60、90 min 峰值為4.22、1.60 ng·mL-1（正常人生長激素任一時(shí)段峰值＞10 ng·mL-1），臨床診斷為GHD；即刻在江西省兒童醫(yī)院行重組人生長激素（recombinant hu‐man growth hormone，rhGH）序列治療，7 次治療后于2016 年3 月因“嘴突”于南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科就診，此時(shí)患兒已11 歲，否認(rèn)鼻炎及腺樣體肥大病史，否認(rèn)遺傳史，無口腔不良習(xí)慣，無正畸治療史。

面部檢查：正面觀頦部居中，側(cè)面觀上頜前突、下頜后縮，開唇露齒（圖4），開口3 指，開口型無偏斜，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)未觸及彈響或雜音，無壓痛?？趦?nèi)及模型檢查：替牙列，雙側(cè)第一磨牙與尖牙完全遠(yuǎn)中關(guān)系，Spee 曲線深達(dá)3 mm，上下牙弓卵圓形，中度擁擠，上前牙唇傾，下前牙直立，前牙深覆Ⅲ°，深覆蓋Ⅲ°（18 mm）。上中線對齊面中線，下中線左偏0.5 mm（圖4、5）。頭顱側(cè)位片示：骨性Ⅱ類錯(cuò)畸形，低面角，上前牙唇傾；蝶鞍中心點(diǎn)、鼻根點(diǎn)和上齒槽座點(diǎn)所構(gòu)成的角（SNA 角）：77.63°；蝶鞍中心點(diǎn)、鼻根點(diǎn)和下齒槽座點(diǎn)所構(gòu)成的角（SNB 角）：71.61°；上齒槽座點(diǎn)、鼻根點(diǎn)和下齒槽座點(diǎn)所構(gòu)成的角（ANB 角）：6.02°；上頜切牙長軸與前顱底平面所構(gòu)成的角（U1-SN 角）：116.74°；下頜中切牙長軸與下頜平面構(gòu)成的角（L1-MP 角）：101.56°；眶耳平面與下頜平面所構(gòu)成的角（FH-MP 角）：18.34°（圖6、7，表1），頸椎骨齡Cvs3 期。診斷：安氏Ⅱ1錯(cuò)畸形，毛氏Ⅰ1+Ⅱ2+Ⅳ1錯(cuò)。矯治方案：雙期矯治，一期行功能矯治器（肌激動器）前導(dǎo)下頜，二期行拔牙固定矯治。矯治目標(biāo)：前導(dǎo)下頜，改善Ⅱ類骨面型，內(nèi)收前牙，糾正前后牙咬合關(guān)系，改善側(cè)貌。

矯治過程：一期使用肌激動器前導(dǎo)下頜（圖8），歷時(shí)12 個(gè)月。一期前導(dǎo)結(jié)束后達(dá)到Ⅰ類骨面型，雙側(cè)磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系改善，前牙深覆Ⅱ°，深覆蓋Ⅱ°（圖9～12），二期進(jìn)一步分析后行拔牙固定矯治，減數(shù)4顆第一前磨牙，除第二前磨牙外粘接國產(chǎn)直絲弓自鎖托槽，上下0.457 2 mm 澳絲，采用差動法內(nèi)收上前牙，上頜前牙區(qū)連續(xù)垂直開大曲排齊上前牙，上下弓絲在第一磨牙近中彎制后傾曲，同時(shí)結(jié)合雙側(cè)輕力Ⅱ類牽引（6.35 mm，0.556 N）（圖13、14）。矯治術(shù)中第4 個(gè)月，覆覆蓋基本恢復(fù)正常，將第二前磨牙納入矯治，常規(guī)鎳鈦圓絲、鎳鈦方絲排齊牙列（圖15）。矯治術(shù)中第9 個(gè)月，上牙弓使用0.482 6 mm×0.635 0 mm不銹鋼方絲控制上前牙轉(zhuǎn)矩并關(guān)閉剩余間隙，精細(xì)調(diào)整咬合關(guān)系（圖16）。第24 個(gè)月，雙側(cè)磨牙達(dá)到中性關(guān)系，上下中線對齊，前牙達(dá)到正常覆覆蓋，側(cè)貌改善，拆除固定矯治器，進(jìn)入保持階段（圖17～21）。

2 討論

GHD 是一種病因不明、可能由下丘腦或者垂體結(jié)構(gòu)異常引起生長激素分泌減少的疾病[2-5]，其主要臨床癥狀包括：身材矮小，生長速度減緩等[4,6]。

有研究[7]表明，GHD患兒面部發(fā)育落后于同齡兒童，上下頜骨發(fā)育均受到抑制，但上頜骨的抑制量小于下頜骨，主要是由于下頜升支高度減小導(dǎo)致的。所以GHD 患兒通常有骨性Ⅱ類錯(cuò)畸形的傾向[8]。本病例否認(rèn)遺傳史，否認(rèn)鼻炎史及腺樣體肥大病史、無口腔不良習(xí)慣，但有GHD 病史，并于2013 年10 月—2016 年10 月先后10 次住院行rhGH序列治療。曾有學(xué)者[7]研究發(fā)現(xiàn)，接受長期生長激素治療（2 年以上）的兒童，顱面部骨骼生長量增加，特別是上頜骨和下頜升支骨量有明顯增加。

另有研究[9]發(fā)現(xiàn)，生長激素治療的持續(xù)時(shí)間與下頜矢狀向生長量和SNB 角的增加呈正相關(guān)。根據(jù)以往研究表明，生長激素水平與顱面部頜骨生長發(fā)育緊密相關(guān)。

有學(xué)者[10]研究發(fā)現(xiàn)，由先天因素導(dǎo)致的骨性Ⅱ類錯(cuò)患者功能矯形效果不穩(wěn)定，易復(fù)發(fā)。更有甚者認(rèn)為，此類病例建議直接成年后行正頜手術(shù)治療[11]。而由后天因素導(dǎo)致的骨性Ⅱ類錯(cuò)畸形患者，及時(shí)糾正不良習(xí)慣將減輕后期治療難度，尤其是生長發(fā)育高峰期配合功能矯形，可使口周肌及髁突產(chǎn)生適應(yīng)性改建，從而改善磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系[12]。但功能矯形療效及長期穩(wěn)定性，均受患者畸形嚴(yán)重程度、頜骨生長發(fā)育模式、治療時(shí)機(jī)、治療方式以及患者配合度的影響[13]，臨床上可以用聯(lián)合變量（蝶鞍角、關(guān)節(jié)角、下頜角之和）、后前面高比等指標(biāo)來預(yù)判下頜骨生長趨勢，3角之和正常范圍396°±6°，后前面高比正常范圍62%～65%。若大于正常范圍或面高比小于62%，則提示患者下頜骨屬于順時(shí)針生長型，反之則為逆時(shí)針生長型。順時(shí)針生長型易出現(xiàn)高角面型，功能矯形效果可能不佳[14]。本病例3 角之和為394.6°，面高比63.1%（表1），屬于平均生長型，上下牙弓不存在嚴(yán)重的橫向、垂直向不調(diào)，故選擇肌激動器前導(dǎo)下頜，并結(jié)合切牙帽，盡量減少下前牙唇傾的副作用。

表1 術(shù)前術(shù)后頭影測量值Tab 1 The cephalometric measurements of pretreatment and posttreatment

差動力技術(shù)由Begg[15]提出，主要作用原理是利用前后牙牙周膜對力的不同反應(yīng)來調(diào)整和控制支抗，無需任何口外力，并由此衍生出Begg 細(xì)絲弓矯治技術(shù)。

由于該技術(shù)使用的是溫和、持續(xù)的力，僅需對矯治器進(jìn)行數(shù)次調(diào)整便可同時(shí)調(diào)整多個(gè)牙齒，故很少產(chǎn)生軟硬組織損傷，具有快速打開咬合及關(guān)閉間隙的優(yōu)勢，矯治效率高。且差動力技術(shù)在快速改善患者面型問題的同時(shí)，通過頜間支抗轉(zhuǎn)移控制支抗，無需額外的口外支抗，在支抗控制方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢[16]，故差動力矯治技原理術(shù)至今仍是主流矯治技術(shù)理念之一[17]。但由于差動力技術(shù)在轉(zhuǎn)移支抗的同時(shí)需要患者配合頜間牽引，且前期關(guān)閉間隙主要依靠牙齒傾斜移動，后期精細(xì)調(diào)整相對較為困難。換言之，若患者依從性不佳或醫(yī)者違背了“細(xì)絲、輕力”理念，將產(chǎn)生一系列不良后果，如覆蓋進(jìn)一步增大、支抗丟失、下頜平面角升高、上前牙轉(zhuǎn)矩丟失等。本病例下頜后縮嚴(yán)重，一期功能矯形后得到顯著改善，但上前牙依舊唇傾，同時(shí)存在牙列擁擠，所以二期固定矯治需減數(shù)拔牙。通過0.457 2 mm 澳絲后傾彎以及輕力Ⅱ類牽引（6.35 mm，0.556 N），使患者的深覆深覆蓋短時(shí)間趨于正常，同時(shí)，在固定矯治前期應(yīng)用Ⅱ類牽引可以進(jìn)一步刺激下頜生長，穩(wěn)定功能矯形的療效。

在矯治第4 個(gè)月，筆者將第二前磨牙納入矯正，逐步排齊整平上下牙列，并使用不銹鋼方絲控制上前牙轉(zhuǎn)矩，進(jìn)一步精細(xì)調(diào)整。本病例因頦部發(fā)育良好，因此矯治結(jié)束之后側(cè)貌得到了顯著的改善。

固定矯治中打開咬合及增強(qiáng)支抗的方法很多，但如何高效實(shí)現(xiàn)打開咬合、控制支抗情況下快速內(nèi)收前牙是正畸醫(yī)生需要思考的問題，而差動力矯治技術(shù)使用持續(xù)溫和的輕力以及巧妙地支抗轉(zhuǎn)移，可以同時(shí)排齊前牙、打開咬合、內(nèi)收前牙、整平曲線，使矯治速度明顯加快。功能矯形結(jié)合差動力矯治技術(shù)，對骨性Ⅱ類患者具有良好的效果，本文可為臨床治療類似病例提供參考及思路。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。