鐘裕新，劉偉，曾參軍

(1.南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 骨科醫(yī)學(xué)中心 足踝外科，廣東 廣州 510000；2.東莞市長安醫(yī)院 骨科，廣東 東莞 523841；3.南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，湖南 衡陽 421001)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)是治療髖關(guān)節(jié)疾病的有效方法，能從根本上解決患者的疼痛和重新建立髖關(guān)節(jié)的功能[1-3]。人工髖關(guān)節(jié)設(shè)計(jì)類型較多，股骨頭直徑與髖臼面的關(guān)系最重要。髖臼較厚時(shí)，直徑相對于小的人工股骨頭組成的全髖，頭臼摩擦力較小、人工臼穩(wěn)定，局部的反應(yīng)較小[4-5]。髖部疾病在老年患者中處于高發(fā)狀態(tài)，隨著我國進(jìn)入老年化社會(huì)，髖部疾病尤其是髖關(guān)節(jié)壞死發(fā)生率也隨之升高[6-7]。股骨假體是手術(shù)的重要組成部分，其中股骨的偏心距(femoral offset，F(xiàn)O)、股骨頭旋轉(zhuǎn)中心高度、頸干角等重建解剖結(jié)構(gòu)重要的生物力學(xué)因素，支撐著髖關(guān)節(jié)正常生理活動(dòng)[8-9]。股骨假體頸干角有大小之分，對患者恢復(fù)也會(huì)產(chǎn)生影響，適宜的FO可使髖關(guān)節(jié)外展肌肌力平衡，獲得最大的外展力量和最小的關(guān)節(jié)界面應(yīng)力，即使用最小的外展肌力也可達(dá)到骨盆平衡，所以如何選擇、怎樣選擇成為了重要環(huán)節(jié)，關(guān)系到患者髖關(guān)節(jié)功能和骨密度的恢復(fù)情況。目前國內(nèi)外研究 發(fā)現(xiàn)不同頸干角重建髖關(guān)節(jié)效果存在明顯差異，這種差異是否因不同人種也是值得思考的一方面。本研究對不同股骨假體頸干角變化與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能、骨密度及血清炎癥指標(biāo)進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年2月—2021年2月骨科收治的52例 THA患者為研究對象，分為觀察組(n=27)與對照組(n=25)；對照組使用127°小頸干角治療，觀察組采用135°大頸干角治療。觀察組：男17例、女10例，52～75歲、平均(56.62±7.96)歲，體質(zhì)量指數(shù)(21.43±24.24)kg/m2、平均(23.12±1.08)kg/m2；骨折原因直接暴力17例、間接暴力10例，骨折分型Garden Ⅲ17例、Garden Ⅳ10例。對照組：男25例、女10例，52～75歲、平均(57.02±7.71)歲，體質(zhì)量指數(shù)(21.51±24.15)kg/m2、平均(23.01±1.14)kg/m2，骨折原因直接暴力16例、間接暴力9例，骨折分型Garden Ⅲ15例、Garden Ⅳ10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《實(shí)用骨科學(xué)》[8]第4版關(guān)于GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)影像學(xué)DR或MRI顯示診斷為股骨頸骨折Ⅲ、Ⅳ型，其中Ⅲ型完全骨折表現(xiàn)為部分移位X線片上可以看到骨折遠(yuǎn)端上移、外旋，股骨頭常后傾，骨折端尚有部分接觸，Ⅳ型完全骨折表現(xiàn)為完全移位，X線片上表現(xiàn)為骨折端完全無接觸，而股骨頭與髖臼相對關(guān)系正常；(3)患者為閉合性骨折；(4)敲擊痛陽性，有明顯腫脹、功能障礙、畸形、骨擦音明顯；(5)在治療前未接受過相關(guān)治療；(6)患者及家屬知情同意；(7)入選患者均為單側(cè)股骨頸骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有神經(jīng)、大動(dòng)脈血管損傷；(2)合并有心肝腎等臟器損傷及5P癥現(xiàn)象；(3)合并有心肝腎臟器腫瘤性病變；(4)開放性骨折，合并有感染；(5)伴有休克癥狀；(6)對使用藥物過敏的患者；(7)依從性差，不能完成實(shí)驗(yàn)全過程者；(8)合并有精神 疾病類患者，不能正常溝通患者；(9)合并有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病，如心衰、糖尿病酮癥酸中毒、嚴(yán)重高血壓等。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

兩組患者均從外側(cè)入路，采用電凝刀止血，離斷與髖關(guān)節(jié)相關(guān)的外旋肌群，充分暴露手術(shù)野，鋸斷并去除股骨頭。對照組置入股骨假體小頸干角127°的股骨柄，觀察組置入股骨大頸干角135°的股骨柄，在股骨近端進(jìn)行開髓、擴(kuò)髓，并在股骨大轉(zhuǎn)子的后方開孔，術(shù)后縫合游離的外旋肌群，固定在股骨大轉(zhuǎn)子處，使髖關(guān)節(jié)組織能夠重新建立組織關(guān)系。術(shù)中兩組患者在開髓等處理后，假體型號根據(jù)大小進(jìn)行選擇：人工髖關(guān)節(jié)假體-股骨柄，鈦合金(1-8#)、8E#、9E#、10E#、11E#、12E#、13E#、14E#、15E#、16E#，國械注準(zhǔn)20183130522；髖關(guān)節(jié)假體-球頭，鈷鉻鉬、φ28-1.5/5/8.5/12/15.5/φ24-0/3.5/7及φ32-3.0/0/3.5/7，國械注準(zhǔn)20173460995；人工髖關(guān)節(jié)假體/髖臼杯，SQKA-II、44B#～66B#；生產(chǎn)廠家均為天津正天醫(yī)療器械有限公司。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1髖關(guān)節(jié)功能、疼痛情況 于治療前與術(shù)后6、12、24個(gè)月時(shí)，采用Harris功能評分[11]對兩組患者治療前與患者出院后1、3、6個(gè)月復(fù)查，對髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評分。Harris功能評分評定等級：≤69分為差，70～79分為中，80～89分為良，90～100分為優(yōu)。采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評價(jià)主觀疼痛情況[10]：VAS總分為10分，無痛為0分，有輕微的疼痛、能夠忍受為3分以下，疼痛且影響睡眠、尚能忍受為4～6分，疼痛強(qiáng)烈，且難以忍受為7～10分，分?jǐn)?shù)越高表明患者主觀疼痛就越嚴(yán)重。

1.3.2骨密度 采用深圳市艾克瑞電氣有限公司提供的雙能X線骨密度儀器(AKDX-09W-I)檢測患者治療前與患者術(shù)后6、12、24個(gè)月復(fù)查骨密度，骨密度z值的正常范圍是2～-2。

1.3.3血清炎癥指標(biāo) 采集兩組患者治療前與患者術(shù)后空腹靜脈血5 mL，使用美國貝克曼庫爾特臺式離心機(jī)(Allegra 64R高速冷凍離心機(jī))，3 000 r/min離心15 min，留取血清。使用由武漢默沙克生物科技有限公司提供的白介素-4(interleukin，IL-4)、白介素-6(interleukin，IL-6)檢測試劑盒(雙抗體夾心法)檢測IL-4、IL-6的水平變化。

1.3.4下地鍛煉時(shí)間 觀察兩組患者入院治療后至下床活動(dòng)鍛煉時(shí)間。

1.3.5不良反應(yīng) 觀察治療后至出院前1天時(shí)兩組患者嘔吐、頭痛頭暈、腹瀉及食欲不振等不良反應(yīng)。

1.3.6生物力學(xué)指標(biāo) 兩組患者術(shù)后24個(gè)月時(shí)復(fù)查兩側(cè)FO、術(shù)側(cè)FO相對于健側(cè)的變化值(contralateral femoral offset，xFO)及xFO與健側(cè)FO的比值(sdFO)[12]。檢測方法：FO，自股骨頭中心作股骨干長軸的垂線，股骨頭球心至垂足的距離；雙下肢長度，股骨小轉(zhuǎn)子最高點(diǎn)至坐骨支最低點(diǎn)連線的距離；股骨頭旋轉(zhuǎn)中心高度，股骨頭旋轉(zhuǎn)中心至坐骨支最低點(diǎn)連線的距離。sdFO正常范圍在-15%～15%。

1.3.7雙下肢長度差 比較兩組患者術(shù)前與術(shù)后1、6、12個(gè)月時(shí)的雙下肢長度，雙下肢長度差正常范圍為0.8～1.7 cm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 髖關(guān)節(jié)Harris、VAS評分

兩組 THA患者術(shù)前與術(shù)后1、6、12個(gè)月時(shí)Harris和功能評分、術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6、12個(gè)月時(shí)，觀察組VAS評分較對照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組THA 患者術(shù)前與術(shù)后1、6、12個(gè)月時(shí)Harris與VAS評分

2.2 骨密度

兩組THA患者術(shù)前與術(shù)后1、6、12個(gè)月骨密度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組THA患者術(shù)前與術(shù)后1、6、12個(gè)月時(shí)骨密度比較

2.3 血清L-4、IL-6水平

兩組 THA患者術(shù)前與術(shù)后1、6、12個(gè)月時(shí)血清IL-4、IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組THA患者術(shù)前與術(shù)后1、6、12個(gè)月 時(shí)血清IL-4、IL-6水平比較

2.4 下地鍛煉時(shí)間

觀察組THA患者術(shù)后下地鍛煉時(shí)間為(3.04±1.43)d，低于對照組的(3.78±1.08)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 不良反應(yīng)

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為7.40%，略低于對照組8.00%，但兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.006，P=0.936)。見表4。

表4 兩組THA患者治療后不良反應(yīng)[(n)%]

2.6 FO、xFO、sdFO

觀察組THA患者術(shù)后FO、xFO、sdFO的值均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組THA患者術(shù)后生物力學(xué)指標(biāo)測量

2.7 雙下肢長度差

術(shù)后兩組 THA患者雙下肢長度均呈下降趨勢變化，兩組患者術(shù)前雙下肢長度差比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1、6、12個(gè)月時(shí)兩組患者雙下肢長度差比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組THA患者術(shù)前與手術(shù)后1、6、12個(gè)月時(shí)的雙下肢長度差

3 討論

手術(shù)治療骨折需要將患者骨折斷端恢復(fù)到正常或者是接近正常的解剖關(guān)系[13]。全髖關(guān)節(jié)置換重建術(shù)能有效恢復(fù)患者髖部功能，提升患者的穩(wěn)定性，使得重建率得到極大提升[14]。頸干角為股骨干縱軸線和股骨頸軸線內(nèi)下方夾角，又稱為內(nèi)傾角[15]。頸干角能夠增加患者下肢運(yùn)動(dòng)范圍，使得軀干的力量傳達(dá)至較寬的基底部。頸干角的正常范圍為110～140 °，平均為128 °，男性為132 °、女性為127 °。股骨偏心距(FO)物理學(xué)上指股骨頭旋轉(zhuǎn)中心與股骨干縱軸的垂直距離，也是髖部外展肌群的杠桿臂。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中需要恢復(fù)股骨正常的偏心距，目的是減少假體磨損。因此術(shù)后重建FO是穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)的重要因素。對照組采用127 °小頸干角治療，觀察組采用135 °大頸干角治療，對照組小頸干角FO值顯著增大，F(xiàn)O值的增大能有效增加患者的髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，但是對照組頸干角度數(shù)小于觀察組，對照組患者會(huì)出現(xiàn)髖部假體頸部應(yīng)力的增加，長時(shí)間易造成假體松動(dòng)和斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，且觀察組sdFO處于正常值范圍，綜合治療髖關(guān)節(jié)較對照組效果顯著且風(fēng)險(xiǎn)較低，髖部更穩(wěn)定。術(shù)后1、6、12個(gè)月觀察組Harris評分與對照組無顯著差異，也反映出假體頸干角度數(shù)的大小對患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)無顯著影響，也得出127 °～135 °的假體頸干角對患者髖關(guān)節(jié)功能影響較小，觀察組患者術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月VAS評分與對照組沒有差異，但術(shù)后6、12個(gè)月觀察組的VAS評分顯著對照組，小頸干角FO增大了髂脛束張力，加大了轉(zhuǎn)子滑囊的摩擦好，導(dǎo)致VAS評分高于觀察組，從結(jié)果表明度數(shù)較大假體頸干角能有效降低患者VAS評分，緩解患者疼痛度。因此觀察組患者下地鍛練時(shí)間也早于對照組。髖關(guān)節(jié)疾病會(huì)導(dǎo)致患者雙下肢長度不一，患肢會(huì)較健側(cè)有明顯縮短，這是由于髖部外側(cè)肌群處于收縮狀態(tài)，導(dǎo)致的骨盆傾斜，形成的長度不一。術(shù)前與術(shù)后兩組患者雙下肢長度并無顯著差異，也表明頸干角度數(shù)的大小不會(huì)影響患者雙下肢長度。骨密度是影響患者骨關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要指標(biāo)，從實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，頸干角度數(shù)的大小并不會(huì)影響患者骨密度的差異變化。

綜上所述，股骨假體頸干角增大和減小均不會(huì)影響患者骨密度與骨關(guān)節(jié)功能發(fā)生變化，但能減輕患者疼痛度，縮短患者臥床時(shí)間，加快患者功能鍛煉恢復(fù)時(shí)間。