王軍永，劉霞

江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330004

目前，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)仍是醫(yī)改的重要任務(wù)[1]。而在實(shí)行總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的前提下，費(fèi)用結(jié)構(gòu)優(yōu)化問(wèn)題，特別是住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)優(yōu)化成為控費(fèi)的核心內(nèi)容，采用結(jié)構(gòu)分析方法研究住院費(fèi)用也成為研究熱點(diǎn)。隨著全面二孩政策的放開(kāi)，高齡產(chǎn)婦增加，產(chǎn)科醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題理應(yīng)成為費(fèi)用控制的熱點(diǎn)領(lǐng)域。但是，當(dāng)前對(duì)產(chǎn)科住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)的研究并不多。為此，本研究擬通過(guò)華東地區(qū)某婦幼醫(yī)院2015—2018年產(chǎn)科住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)及其變動(dòng)的分析，探尋影響費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的關(guān)鍵因素及應(yīng)對(duì)策略，為公立醫(yī)院費(fèi)用結(jié)構(gòu)優(yōu)化提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

數(shù)據(jù)來(lái)源于華東地區(qū)某三甲婦幼醫(yī)院產(chǎn)科2015—2018年住院患者信息系統(tǒng)。其中，住院費(fèi)用明細(xì)項(xiàng)目分為醫(yī)療服務(wù)費(fèi)(包括診查費(fèi)、床位費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)咨詢等)、護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)(包括注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護(hù)等費(fèi)用和非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi))、檢查診斷費(fèi)(包括病理診斷費(fèi)、實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)、影像學(xué)診斷費(fèi)、臨床診斷項(xiàng)目費(fèi))、手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)、耗材費(fèi)(包括檢查、治療、手術(shù)等一次性醫(yī)用材料費(fèi))和其他費(fèi)用八類。

1.2 分析方法

1.2.1 結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析 該方法利用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值(VSV)、結(jié)構(gòu)變動(dòng)度(DSV)、結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率(CRSV)三個(gè)指標(biāo)，反映醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化的特征以及費(fèi)用內(nèi)部構(gòu)成的變化情況，被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療費(fèi)用分析中[2-5]。其中，VSV反映某明細(xì)費(fèi)用構(gòu)成比變動(dòng)的程度與方向，DSV反映費(fèi)用內(nèi)部各單項(xiàng)費(fèi)用的綜合變動(dòng)情況，CRSV反映某費(fèi)用對(duì)費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的影響，有助于從眾多費(fèi)用項(xiàng)目中找到對(duì)費(fèi)用變動(dòng)影響較大的關(guān)鍵因素。

1.2.2 灰色關(guān)聯(lián)分析 基于醫(yī)療費(fèi)用呈灰色特性[6]，利用灰色關(guān)聯(lián)分析法可以衡量對(duì)醫(yī)療費(fèi)用變化態(tài)勢(shì)(大小、方向等)影響較大的因素，反映各因素影響的主次關(guān)系[7]。本研究中，以人均住院費(fèi)用為參考序列，以8個(gè)單項(xiàng)費(fèi)用為比較序列，采用均值化法去量綱后，利用灰色關(guān)聯(lián)分析法，計(jì)算各單項(xiàng)費(fèi)用的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，從而找到相對(duì)影響度較大的費(fèi)用類別。為更好地觀察關(guān)聯(lián)度的變化，按照申卯興等研究結(jié)論，分辨系數(shù)ρ取0.05[8]。

1.2.3 非參數(shù)檢驗(yàn)方法 以對(duì)費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)影響最大的費(fèi)用為分析對(duì)象，利用非參數(shù)檢驗(yàn)方法，分析病案信息中相關(guān)因素對(duì)該費(fèi)用的影響。

使用Microsoft Excel 2016中對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和結(jié)構(gòu)變動(dòng)度、灰色關(guān)聯(lián)分析；利用SPSS 22.0分析病案信息中主要因素對(duì)三個(gè)單項(xiàng)費(fèi)用構(gòu)成的影響。

2 結(jié)果與分析

2.1 病患基本情況

初步獲得數(shù)據(jù)105 259條，剔除醫(yī)保、年齡、病人來(lái)源、入院病情、出院結(jié)果等主要信息不全者，得到92 668條有效信息，占88.04%，可以反映該科室基本情況。數(shù)據(jù)顯示(見(jiàn)表1)，病患者中，外地產(chǎn)婦占45.23%，35歲以上高齡產(chǎn)婦占17.87%，自費(fèi)患者占27.51%，第一胎者占43.83%，入院時(shí)被判斷為危重者54.82%，分娩中存在會(huì)陰Ⅰ度分裂者占26.83%，存在產(chǎn)后出血但出血量低于500ml者占6.45%，剖宮產(chǎn)者占36.59%，足月產(chǎn)者占81.82%，產(chǎn)出不正常(死胎、嬰兒死亡或殘疾者)占0.21%，治愈出院者占81.00%。

表1 病患主要比例(%)

2.2 人均住院費(fèi)用構(gòu)成及變化情況

2015—2018年，該科室人均住院費(fèi)用增長(zhǎng)26.17%，略低于同期當(dāng)?shù)厝司鶉?guó)內(nèi)生產(chǎn)總值(Gross Domestic Product，GDP)增幅(根據(jù)本地統(tǒng)計(jì)年鑒計(jì)算為27.33%)。全國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)顯示：同期，全國(guó)公立三級(jí)醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)、該地區(qū)公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)增幅均明顯低于該研究對(duì)象。前者由12 599.3元增至13 313.3元，增長(zhǎng)5.67%；后者由15 935.7元增長(zhǎng)至17 796.7元，增長(zhǎng)11.65%。

從費(fèi)用構(gòu)成角度看(見(jiàn)表2)，耗材、手術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、藥品仍然是住院費(fèi)用最主要的構(gòu)成，合計(jì)占到約4/5，四者均在20%左右波動(dòng)。同時(shí)，手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)等“體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值”[9]的4項(xiàng)費(fèi)用占比呈現(xiàn)出波動(dòng)下降趨勢(shì)：由2015年的49.80%下降到2018年的46.68%，降幅較大。

從費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度視角看(見(jiàn)表2)：2015—2018年間，該院產(chǎn)科住院費(fèi)用變動(dòng)幅度排序依次為醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、耗材費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、藥品費(fèi)、其他費(fèi)用、治療費(fèi)。其中，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、其他費(fèi)用的3年變動(dòng)為負(fù)。4年間，整體變動(dòng)度為12.51%，年均變動(dòng)度4.13%，變動(dòng)較為劇烈。其中，2015—2016年(7.61%)、2017—2018年(7.14%)的劇烈程度明顯高于2016—2017年(5.19%)。

從費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)看(見(jiàn)表2)，不同時(shí)區(qū)、不同費(fèi)用對(duì)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)并不相同，且波動(dòng)幅度較大。其中，對(duì)3年整體的費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大的是醫(yī)療服務(wù)費(fèi)，是第二位(耗材費(fèi))的1倍還多，且2015—2016年、2016—2017年均居于首位，但呈現(xiàn)出明顯的逐年降低趨勢(shì)。對(duì)費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的整體貢獻(xiàn)率居于第二位的是耗材費(fèi)，并呈現(xiàn)出逐年遞增的趨勢(shì)。特別是2017—2018年，變動(dòng)貢獻(xiàn)率更是比前兩年高出幾倍，居于各類費(fèi)用之首。此外，居第三位的手術(shù)費(fèi)，貢獻(xiàn)率逐年增高，由3%不到增長(zhǎng)到近22%。

表2 2015—2018年樣本醫(yī)院產(chǎn)科人均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)情況(%)

2.3 人均住院費(fèi)用構(gòu)成的灰色關(guān)聯(lián)分析

結(jié)果顯示(見(jiàn)表3)，從各類住院費(fèi)用視角看，藥品費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、耗材費(fèi)是人均住院費(fèi)用眾多影響因素關(guān)聯(lián)度最高點(diǎn)3個(gè)因素，其關(guān)聯(lián)程度明顯高于其他因素。而治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和其他費(fèi)用等關(guān)聯(lián)度較小。

表3 2015—2018年樣本醫(yī)院產(chǎn)科人均住院費(fèi)用關(guān)聯(lián)系數(shù)與關(guān)聯(lián)度

2.4 病患因素對(duì)費(fèi)用的影響

結(jié)合病案首頁(yè)及病歷涉及的主要信息，研究對(duì)產(chǎn)科病患的主要健康與社會(huì)情況，如醫(yī)保、來(lái)源地、年齡及孕產(chǎn)胎次、孕周及入院病情、治療結(jié)果等作為假設(shè)因素，分析相關(guān)因素對(duì)患者日均住院總費(fèi)用及手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)、耗材費(fèi)占比的影響。結(jié)果顯示(見(jiàn)表4)，除不同產(chǎn)出方式的藥品費(fèi)用占比沒(méi)有明顯差異(P=0.136)外，其他因素對(duì)于日均住院費(fèi)用總額及手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)、耗材費(fèi)占比均有影響。從4個(gè)年份的具體情況看，除2015年不同病人來(lái)源(P=0.267)、不同年齡段(P=0.140)的耗材費(fèi)占比、不同病情的手術(shù)費(fèi)(P=0.689)和耗材費(fèi)占比(P=0.223)、不同會(huì)陰撕裂程度(P=0.961)者手術(shù)費(fèi)用占比、不同孕婦胎次日均費(fèi)用總額(P=0.101)和耗材費(fèi)占比(P=0.842)，2016年不同入院病情的手術(shù)費(fèi)(P=0.075)和耗材費(fèi)占比(P=0.164)、不同孕婦胎次(P=0.732)日均費(fèi)用總額、不同產(chǎn)出方式的日均費(fèi)用(P=0.068)和藥品費(fèi)用占比(P=0.329)、耗材費(fèi)用占比(P=0.205)，2017年不同年齡段(P=0.126)的日均費(fèi)用、不同入院病情的耗材費(fèi)(P=0.121)、不同會(huì)陰撕裂程度者手術(shù)費(fèi)用占比(P=0.220)和耗材費(fèi)用占比(P=0.436)、不同產(chǎn)出方式(P=0.335)的耗材費(fèi)占比，2018年不同年齡段(P=0.088)的日均費(fèi)用、不同入院病情的耗材費(fèi)(P=0.209)、不同會(huì)陰撕裂程度者(P=0.174)耗材費(fèi)用占比沒(méi)有差異外，其他因素對(duì)本年度產(chǎn)婦日均住院費(fèi)用總額及手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)、耗材費(fèi)占比均有影響。由此可見(jiàn)，不論是費(fèi)用總額還是手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)、耗材費(fèi)的占比受病患情況，如年齡、醫(yī)保情況及治療過(guò)程、治療結(jié)果等均有一定影響。這就提示未來(lái)的控費(fèi)，不能簡(jiǎn)單地設(shè)定固定的比例指標(biāo)，而應(yīng)該精準(zhǔn)控費(fèi)。

表4 主要影響因素對(duì)年樣本醫(yī)院產(chǎn)科人均住院費(fèi)用及手術(shù)、藥品、耗材費(fèi)占比的影響

3 討論與建議

由于時(shí)間跨度較小，費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的波動(dòng)幅度較大，所體現(xiàn)出的規(guī)律性仍有待更多驗(yàn)證。同時(shí)，該研究對(duì)象所在地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平在全國(guó)處于領(lǐng)先地位，且該對(duì)象為單個(gè)具體婦幼醫(yī)院產(chǎn)科這樣的特殊機(jī)構(gòu)、科室，其結(jié)果并不能應(yīng)用于全行業(yè)、全國(guó)。但是，結(jié)構(gòu)度分析著眼于費(fèi)用的內(nèi)部構(gòu)成，從而找到最容易影響控費(fèi)成效的費(fèi)用構(gòu)成，對(duì)于該院仍具有非常大的指導(dǎo)意義，對(duì)于類似機(jī)構(gòu)也具有一定參考價(jià)值。

3.1 該醫(yī)院控費(fèi)舉措取得的成績(jī)

為控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，醫(yī)院在努力做好患者服務(wù)的基礎(chǔ)上，采取建立專管機(jī)構(gòu)、加大控費(fèi)宣傳、重點(diǎn)情況監(jiān)測(cè)、納入績(jī)效考核、使用情況獎(jiǎng)懲、推進(jìn)(疾病)診斷相關(guān)分類(Diagnosis Related Groups，DRGs)醫(yī)保改革等諸多舉措，使得費(fèi)用控制取得了兩大突出成績(jī)：

一是從橫向看，藥品、耗材等費(fèi)用得到有效控制，體現(xiàn)勞務(wù)價(jià)值的費(fèi)用比例較高。雖然兩類費(fèi)用占比有波動(dòng)，但是該院產(chǎn)科藥品、耗材的費(fèi)用占比已經(jīng)達(dá)到近年來(lái)國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院藥占比、耗材占比的控制標(biāo)準(zhǔn)，特別是藥占比明顯優(yōu)于全國(guó)平均水平和相關(guān)研究結(jié)論[2-4]。同時(shí)，與很多綜合醫(yī)院等的研究結(jié)果相比[3-5]，該院體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的費(fèi)用占比一直維持在60%以上，符合提高勞務(wù)價(jià)值、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的改革取向。

二是從縱向看，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度有明顯放緩。雖然2015—2018年次均費(fèi)用增長(zhǎng)仍達(dá)到25%，但是相較于新醫(yī)改開(kāi)始前、該院未將控費(fèi)作為考核指標(biāo)時(shí)，費(fèi)用增速已經(jīng)出現(xiàn)較為明顯的下降(2006—2009年，該科室住院費(fèi)增幅超過(guò)30%)。特別是該院外來(lái)疑難雜癥患者占到約1/3，剔除掉到放開(kāi)二胎后高齡產(chǎn)婦增加、外來(lái)疑難雜癥患者較多、經(jīng)濟(jì)水平不斷提高背景下居民對(duì)健康需求的不斷增高等因素的影響，增幅應(yīng)有更大程度的下降。

3.2 產(chǎn)科住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)存在的問(wèn)題

該醫(yī)院產(chǎn)科費(fèi)用及結(jié)構(gòu)變動(dòng)提示該科室控費(fèi)工作仍然任重而道遠(yuǎn)。

一是總量控制形勢(shì)嚴(yán)峻。如前所述，該院科室住院費(fèi)用增速明顯高于地區(qū)、全國(guó)公立醫(yī)院住院費(fèi)用增速，且與很多因素密切相關(guān)，提示該院在控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)方面仍面臨巨大壓力：在公立醫(yī)院改革不斷深入的背景下，住院費(fèi)用的快速增長(zhǎng)仍是不爭(zhēng)的事實(shí)，合理管控以減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)仍然是該醫(yī)院及產(chǎn)科需要長(zhǎng)期堅(jiān)持的重點(diǎn)工作。

二是費(fèi)用結(jié)構(gòu)仍然不盡合理。這種結(jié)構(gòu)不合理問(wèn)題，突出表現(xiàn)在兩個(gè)方面：其一，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的費(fèi)用占比有下降風(fēng)險(xiǎn)。如前所析，診療、手術(shù)、康復(fù)、護(hù)理等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的主要費(fèi)用項(xiàng)目占比下降近，而藥品、耗材等占比則有所增高。其二，國(guó)家重點(diǎn)控制的費(fèi)用有反彈風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，降低藥品耗材虛高價(jià)格一直是公立醫(yī)院改革和控費(fèi)政策的重點(diǎn)。但近年來(lái)，該院藥品費(fèi)、耗材費(fèi)占比持續(xù)增加、增幅明顯高于住院費(fèi)用整體增速、結(jié)構(gòu)變動(dòng)度貢獻(xiàn)率整體呈現(xiàn)出增長(zhǎng)趨勢(shì)。因此，藥品與耗材費(fèi)用仍然是變動(dòng)較為活躍的因素，特別是耗材(衛(wèi)生材料)。

三是費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的影響因素特殊?？傮w而言，該院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)中藥品、耗材費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等影響仍然較大。雖然藥品、耗材的累積占比低于多數(shù)研究結(jié)果[3-5]，但其結(jié)構(gòu)變動(dòng)值是正值，且變動(dòng)值、變動(dòng)貢獻(xiàn)率仍較高，說(shuō)明該院落實(shí)控制藥占比、衛(wèi)生材料費(fèi)用占比取得了顯著成效，但是仍有一定控制空間。其次，該醫(yī)院手術(shù)費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值為負(fù)值且變動(dòng)貢獻(xiàn)度大，說(shuō)明占比下降趨勢(shì)明顯。該醫(yī)院產(chǎn)科手術(shù)費(fèi)占比一直維持在1/5～1/4范圍內(nèi)，占比相對(duì)高于多數(shù)研究數(shù)據(jù)[2-4]，而本科剖宮產(chǎn)比例占到1/3左右，是否存在一定手術(shù)或存在高尖端技術(shù)過(guò)度應(yīng)用，應(yīng)該引起足夠的重視。

3.3 優(yōu)化產(chǎn)科住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)的主要建議

一是提高全員控費(fèi)認(rèn)識(shí)[10]。雖然該院采取了很多措施強(qiáng)化員工的控費(fèi)意識(shí)。但由于體制機(jī)制問(wèn)題及歷史遺留習(xí)慣和上有政策下有對(duì)策文化的客觀存在，醫(yī)院需要在完善體制機(jī)制、加強(qiáng)內(nèi)部管理的基礎(chǔ)上，持續(xù)開(kāi)展控費(fèi)宣傳、教育活動(dòng)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員自律和控費(fèi)意識(shí)，改變醫(yī)院管理者責(zé)任意識(shí)，逐步改變自身行為，形成全員努力控費(fèi)的氛圍。

二是加強(qiáng)臨床路徑管理。國(guó)內(nèi)外實(shí)踐早已證明，實(shí)施臨床路徑管理是規(guī)范診療行為、合理控制費(fèi)用的有效途徑[11]。但是，由于臨床路徑管理系統(tǒng)不完善、臨床工作壓力大、臨床路徑思想觀念落后等，部分醫(yī)務(wù)工作者經(jīng)常以患者需求不合理為借口，不按照臨床路徑要求開(kāi)展服務(wù)，客觀上造就了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。因此，醫(yī)院必須強(qiáng)化臨床路徑管理，更新觀念、統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，并逐步完善組織體系、管理制度，不斷擴(kuò)大臨床路徑管理覆蓋范圍，通過(guò)路徑規(guī)范更好地縮短住院日、減低醫(yī)療費(fèi)用、減少醫(yī)患糾紛、提高患者滿意度。

三是提高精準(zhǔn)控費(fèi)能力。從醫(yī)政部門看，需要將各種費(fèi)用影響因素納入控費(fèi)監(jiān)控中，構(gòu)建基于政策情境的控費(fèi)模式，在整體控費(fèi)目標(biāo)基礎(chǔ)上，合理確定不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)要求和標(biāo)準(zhǔn)。從醫(yī)院方面看，需要在縱向和橫向進(jìn)行更加精準(zhǔn)的測(cè)算，需要對(duì)單個(gè)患者及其所患病種進(jìn)行更細(xì)化的大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)測(cè)算，把控費(fèi)目標(biāo)更加精準(zhǔn)地落實(shí)到單個(gè)患者或具體病種上。

四是強(qiáng)化重點(diǎn)項(xiàng)目監(jiān)控。該院在藥品費(fèi)用、耗材費(fèi)用方面的重點(diǎn)監(jiān)控已經(jīng)取得了階段性成效。后續(xù)還要繼續(xù)堅(jiān)持藥品、耗材的重點(diǎn)監(jiān)控，特別是強(qiáng)化對(duì)耗材使用合理性的重點(diǎn)審核、檢查與獎(jiǎng)懲。同時(shí)，逐步將手術(shù)監(jiān)控納入重點(diǎn)監(jiān)控范疇，著力開(kāi)展手術(shù)合理性、必要性監(jiān)控，減少不必要的手術(shù)[12]，降低患者住院負(fù)擔(dān)。

五是扎實(shí)推進(jìn)配套措施。眾多研究表明，醫(yī)院績(jī)效管理、醫(yī)保支付方式等在公立醫(yī)院控費(fèi)中具有舉足輕重的作用[13-14]。因此，醫(yī)院要繼續(xù)堅(jiān)持推進(jìn)醫(yī)院績(jī)效考核制度改革，推動(dòng)DRGs等醫(yī)保支付方式，助推醫(yī)療費(fèi)用的控制。

總體而言，該院仍需按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的思路，立足重點(diǎn)項(xiàng)目、精準(zhǔn)推進(jìn)，通過(guò)全員控費(fèi)意識(shí)提升和配套政策推進(jìn)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，有效降低群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

利益沖突無(wú)