張 涵 段 霞 龐啟英 毛艷麗 鐘敏慧 于 嬋 嚴(yán)小雪

1.同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院護(hù)理部，上海 201204；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200040；3.同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院麻醉科，上海 200072

會(huì)陰裂傷指自然分娩時(shí)發(fā)生的軟產(chǎn)道撕裂傷，分為Ⅰ至Ⅳ度[1]，是發(fā)生率較高的分娩并發(fā)癥[2]，其發(fā)生率為53%～79%[3]，嚴(yán)重危害女性產(chǎn)后健康[4-6]。既往研究側(cè)重探索會(huì)陰裂傷的風(fēng)險(xiǎn)因素，尚未形成完整的模型構(gòu)建體系，且忽略了孕期因素的影響[7-9]。本研究聚焦孕期及產(chǎn)時(shí)會(huì)陰裂傷風(fēng)險(xiǎn)因素，構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)模型，為臨床提供高效便捷的評(píng)估工具，以期降低會(huì)陰裂傷的發(fā)生率。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020 年12 月至2021 年9 月同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院932 名初產(chǎn)婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②單胎妊娠；③知情并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①剖宮產(chǎn)；②行會(huì)陰切開(kāi)術(shù)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（KS21215）。746 名初產(chǎn)婦作為建模組構(gòu)建模型，按照會(huì)陰是否發(fā)生裂傷將其分為裂傷組和未裂傷組；186 名初產(chǎn)婦對(duì)模型進(jìn)行驗(yàn)證。

1.2 研究方法

本研究基于前期研究[10-11]，產(chǎn)前收集年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）等一般資料及孕期資料。孕期體力活動(dòng)水平采用國(guó)際體力活動(dòng)量表（IPAQ-S-C）[12]評(píng)估，依據(jù)體力活動(dòng)強(qiáng)度和總體力活動(dòng)量分為低、中、高3 個(gè)等級(jí)。心理狀態(tài)采用分娩恐懼量表[13]評(píng)估，無(wú)恐懼：16～27 分；輕度恐懼：28～39 分；中度恐懼：40～51 分；重度恐懼：52～64 分。產(chǎn)后查閱病史資料，包括產(chǎn)前會(huì)陰炎癥、產(chǎn)前會(huì)陰水腫、妊娠合并癥、可疑巨大兒、會(huì)陰彈性、會(huì)陰體長(zhǎng)度、產(chǎn)婦配合程度、胎齡、助產(chǎn)方式、引產(chǎn)方式、分娩體位、各產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間、出生體重、鎮(zhèn)痛方式、助產(chǎn)士年資等?？梢删薮髢菏蔷C合宮高、腹圍、胎先露、雙頂徑、頭圍、腹徑、股骨長(zhǎng)、B 超體重作出的產(chǎn)前診斷。會(huì)陰彈性在胎頭撥露時(shí)依據(jù)插入會(huì)陰手指寬度、皮膚撐起狀態(tài)、膚色、黏膜出血及撕裂情況評(píng)估[14]。產(chǎn)婦配合程度在分娩中依據(jù)產(chǎn)婦能否正確使用腹壓、助產(chǎn)士能否有效為其進(jìn)行會(huì)陰保護(hù)來(lái)評(píng)估[14]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData 3.1 錄入數(shù)據(jù)，SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)（M）和四分間距（Q）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用logistic 回歸建模，R4.1.2 和rms 程序包繪制列線圖模型，Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度、校準(zhǔn)曲線和受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評(píng)價(jià)模型。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 初產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷的單因素分析

746 名初產(chǎn)婦中會(huì)陰裂傷的發(fā)生率為67.83%（506/746）。裂傷組第一、第二和總產(chǎn)程時(shí)間長(zhǎng)于未裂傷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；裂傷組足月產(chǎn)、可疑巨大兒、硬膜外鎮(zhèn)痛、就診助產(chǎn)士門(mén)診、胎兒窘迫和妊娠高血壓占比高于未裂傷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組會(huì)陰彈性、會(huì)陰體長(zhǎng)度、產(chǎn)婦配合程度、助產(chǎn)士年資、引產(chǎn)方式、自由體位、分娩體位、分娩恐懼程度和孕期體力活動(dòng)水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 初產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷的單因素分析

2.2 初產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷的多因素分析

將“2.1”中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）的因素作為自變量，會(huì)陰是否發(fā)生裂傷為因變量，相關(guān)賦值信息見(jiàn)表2。多因素logistic 回歸分析顯示，胎齡、可疑巨大兒、第二產(chǎn)程時(shí)間、分娩恐懼程度、孕期體力活動(dòng)水平、助產(chǎn)士年資是初產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷的影響因素（P ＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 變量名稱(chēng)及賦值

表3 初產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷的多因素分析

2.3 列線圖預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建

根據(jù)logistic 回歸分析結(jié)果建立列線圖模型，見(jiàn)圖1。Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)顯示建模組與驗(yàn)證組P 值分別為0.410 和0.462。建模組和驗(yàn)證組校準(zhǔn)曲線和ROC 曲線見(jiàn)圖2～3，ROC 曲線顯示，建模組和驗(yàn)證組曲線下面積分別為0.822 和0.799。

圖1 初產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型

圖2 初產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型校準(zhǔn)曲線

3 討論

會(huì)陰裂傷是最常見(jiàn)的分娩并發(fā)癥，會(huì)增加會(huì)陰疼痛、產(chǎn)后出血、傷口感染、性交困難、大小便失禁的風(fēng)險(xiǎn)[4-6]，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦健康。本研究結(jié)果顯示，會(huì)陰裂傷的發(fā)生率為67.83%，與國(guó)際報(bào)道一致[3]，略高于我國(guó)學(xué)者報(bào)道的63.6%[9]。

本研究結(jié)果顯示，胎齡、可疑巨大兒、助產(chǎn)士年資、第二產(chǎn)程時(shí)間、分娩恐懼程度、孕期體力活動(dòng)水平是初產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷的影響因素。既往研究更關(guān)注出生體重，少有學(xué)者將產(chǎn)前胎兒體重相關(guān)指標(biāo)納入研究。Webb 等[15]模型納入了可疑巨大兒，本研究結(jié)果與之一致。提示該指標(biāo)可以作為產(chǎn)前的預(yù)測(cè)依據(jù)，較出生體重更具前瞻性。既往研究更關(guān)注產(chǎn)婦一般資料和產(chǎn)時(shí)因素，忽略了孕期因素的影響[7-9]。本研究納入了孕期心理狀態(tài)及體力活動(dòng)水平，結(jié)果顯示，兩者對(duì)產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷結(jié)局均產(chǎn)生影響。這可能是因?yàn)楫a(chǎn)婦對(duì)分娩過(guò)程和胎兒的擔(dān)憂會(huì)增加分娩恐懼，而在分娩中喪失控制力，造成宮縮乏力，導(dǎo)致會(huì)陰裂傷等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[16]。高體力活動(dòng)水平可以降低會(huì)陰裂傷風(fēng)險(xiǎn)，與施展宏等[17]的研究一致，適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)可以鍛煉身體肌肉和柔韌性，有利于胎兒順利通過(guò)產(chǎn)道，降低會(huì)陰裂傷的發(fā)生。

本研究構(gòu)建的列線圖模型建模組及驗(yàn)證組曲線下面積分別為0.822 和0.799，校準(zhǔn)曲線接近于理想曲線，具有良好區(qū)分度及校準(zhǔn)度，預(yù)測(cè)效能好。且對(duì)模型的可視化呈現(xiàn)，簡(jiǎn)化了評(píng)估過(guò)程，為會(huì)陰裂傷的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)提供便捷的評(píng)估工具。

綜上所述，本研究納入孕期因素，為會(huì)陰裂傷的預(yù)測(cè)、預(yù)防提供了新思路。模型納入了胎齡、可疑巨大兒、助產(chǎn)士年資、第二產(chǎn)程時(shí)間、分娩恐懼程度、孕期體力活動(dòng)水平6 個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，經(jīng)內(nèi)外部驗(yàn)證后，模型具有良好的預(yù)測(cè)能力。但部分產(chǎn)婦最終因行剖宮產(chǎn)被剔除，樣本量相對(duì)有限。未來(lái)應(yīng)進(jìn)一步開(kāi)展多中心、大樣本的前瞻性研究，優(yōu)化模型。

圖3 初產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型受試者操作特征曲線