楊 碩，郭 滿(mǎn)，張 浩

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，早診早治是提高治愈率的關(guān)鍵。隨著人們健康意識(shí)和影像技術(shù)的提高，臨床不可觸及的乳腺鈣化灶（nonpalpable breast calcification lesions，NPBCL）檢出率逐年上漲。據(jù)研究報(bào)道影像學(xué)檢查4級(jí)及以上的NPBCL惡性占比51.4%[1]，對(duì)NPBCL進(jìn)行準(zhǔn)確定位切除行病理檢查是NPBCL患者診療的關(guān)鍵。對(duì)于病變位置較深、直徑較小的NPBCL，臨床想要精準(zhǔn)地切除病灶必須要借助影像學(xué)手段。目前NPBCL術(shù)前定位方法有超聲體表定位、鉬靶大體定位、鉬靶導(dǎo)絲定位、放射性粒子定位法[2]等，目前臨床應(yīng)用最廣泛的是鉬靶導(dǎo)絲定位法(mammography-guided wire localization, MWL)[3]。隨著超聲高頻探頭技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)乳腺內(nèi)鈣化灶診斷的準(zhǔn)確性得到了極大的提高[4]，使得彩超引導(dǎo)下定位NPBCL變得可行。而彩超引導(dǎo)下亞甲藍(lán)定位(ultrasound-guided methylene blue localization,USMBL)是否較MWL有優(yōu)勢(shì)，目前尚無(wú)定論。本研究選取77例NPBCL患者，分別采用USMBL和MWL方法進(jìn)行定位，探討USMBL對(duì)于NPBCL的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年11月—2021年3月期間于南陽(yáng)市中心醫(yī)院乳腺外科接受治療的77例患有乳腺鈣化灶的女性患者。其中USMBL組47例，MWL組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者乳腺觸診未發(fā)現(xiàn)明確病變并且超聲及鉬靶檢查均發(fā)現(xiàn)有簇狀、彌漫性或散在的微鈣化。鉬靶檢測(cè)被評(píng)定為BIRADS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]中的Ⅳ、Ⅴ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有惡性腫瘤、放化療病史、乳腺手術(shù)史、不能耐受手術(shù)、妊娠或哺乳期、臨床資料不全。兩組年齡、婚育史、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、乳腺鈣化灶位置、BI-RADS分級(jí)、鈣化病灶大小及鈣化病灶分布對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 兩組患者的一般資料對(duì)比

1.2 方法

1.2.1 USMBL及手術(shù) 使用彩色多普勒超聲診斷儀（Philips EPIQ7），探頭頻率L12-5?；颊呷⊙雠P位，患側(cè)上肢外展90°，在彩色多普勒超聲診斷儀下確認(rèn)鈣化灶的部位、大小、數(shù)目及形態(tài)之后進(jìn)行定位。常規(guī)消毒后將1 mL一次性無(wú)菌注射器針管與10 mL一次性無(wú)菌注射器針頭相連接，抽取染料0.1 mL。按照超聲定位于病灶上方進(jìn)針，超聲引導(dǎo)下調(diào)整針尖位置確認(rèn)其位于病變表面處，按照鈣化大小的不同進(jìn)行注射亞甲藍(lán)定位（圖1A）。＜10 mm沿病灶表面處注射，10～20 mm沿病灶中心及病灶上下3個(gè)點(diǎn)注射；＞20 mm，沿病灶上下內(nèi)外及中心5個(gè)位點(diǎn)注射，每個(gè)位點(diǎn)注射染料0.05 mL。注射前先回抽注射器確認(rèn)無(wú)出血再進(jìn)行注射，以防將亞甲藍(lán)注入血管。麻醉后，于病灶皮膚投影處作切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下脂肪，探及藍(lán)染病灶后將染色區(qū)域處腺體組織完整切除（圖1B）；切除后的病灶再次進(jìn)行鉬靶攝片以確認(rèn)病灶是否完全切除（圖1C、1D），病灶沒(méi)能完全切除者需再次手術(shù)完整切除。

圖1 乳腺鈣化灶行USMBL的定位過(guò)程及影像圖像

1.2.2 MWL及手術(shù) 使用意大利IMS GIOTTO乳腺X線(xiàn)攝影系統(tǒng)。攝乳腺頭尾位（CC）和側(cè)斜位（MLO），判斷鈣化灶所在象限、大小及位置，測(cè)量計(jì)算定位針進(jìn)針的深度和方向。穿刺點(diǎn)常規(guī)消毒后垂直病灶表面皮膚進(jìn)針達(dá)病灶。攝片觀察穿刺針和病灶的位置，進(jìn)行調(diào)整直至確認(rèn)針尖位于病灶中心的位置時(shí)置入導(dǎo)絲。送患者進(jìn)入手術(shù)室。麻醉后，于皮下尋找導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲尖端探及病變范圍進(jìn)行預(yù)估切除。將鈣化灶切除后，需再次鉬靶攝片以確認(rèn)鈣化灶是否切除完整，直至送檢組織鉬靶攝片顯示完整切除鈣化灶。

1.3 數(shù)據(jù)計(jì)算 根據(jù)病理報(bào)告中腫瘤大小和切除組織的大小來(lái)計(jì)算樣本體積并計(jì)算切除率?？偳谐w積（total resection volume, TRV）的公式為：TRV=4/3π(a/2×b/2×c/2)，其中a代表組織標(biāo)本的長(zhǎng)，b代表組織標(biāo)本的寬，c代表組織標(biāo)本的高。理想切除體積（optimal resection volume, ORV）為腫瘤半徑r加上理想無(wú)腫瘤切緣1 cm來(lái)計(jì)算，公式為：ORV=4/3π(r+1)3；計(jì)算切除率（calculated resection ratio, CRR）=TRV/ORV。通過(guò)計(jì)算切除率來(lái)評(píng)估過(guò)大切除正常乳房組織的相對(duì)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)切除指標(biāo)比較 與MWL組相比，USMBL組患者TRV及CRR顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組ORV差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)切除指標(biāo)比較

2.2 兩組患者一次性完整切除成功率比較 USMBL組一次性完整切除的成功率為97.88%(46/47)，高于MWL組83.33%(25/30)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.837，P＜0.05)。USMBL組有1例患者因病灶鈣化范圍過(guò)大鉬靶攝片后發(fā)現(xiàn)切除不完整，行二次完整切除。MWL組中有3例患者因定位后移動(dòng)到手術(shù)室期間發(fā)生了導(dǎo)絲移動(dòng)，導(dǎo)致病灶切除不完整，后進(jìn)行二次切除。

2.3 兩組患者手術(shù)時(shí)間比較 USMBL組病灶切除時(shí)間為（12.23±3.02）min，MWL組病灶切除時(shí)間為（15.93±4.68）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.184，P＜0.05）。

2.4 兩組患者病理結(jié)果 USMBL組檢測(cè)到惡性病變24例（51.06%），良性病變23例（48.94%）。MWL組檢測(cè)到惡性病變16例（53.33%），良性病變14例（46.67%）；兩組乳腺病變病理類(lèi)型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.038，P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者病理結(jié)果

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后滿(mǎn)意度對(duì)比 比USMBL組并發(fā)癥發(fā)生率較MWL組明顯降低，USMBL組患者術(shù)后總滿(mǎn)意度明顯高于MWL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后滿(mǎn)意度對(duì)比[n(%)]

3 討論

據(jù)報(bào)道乳腺癌發(fā)病率逐年增高，且呈年輕化趨勢(shì)，嚴(yán)重危害女性身心健康。早診早治是提高乳腺癌治愈率和保乳率的關(guān)鍵[6]，也有助于節(jié)省醫(yī)療資源。研究表明臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期的乳腺癌患者與Ⅲ～Ⅳ期患者相比，5年生存率提高約50%[7]。Mannu等[8]研究表明乳腺導(dǎo)管原位癌的10年死亡率僅1.98%，表明對(duì)于早期的乳腺癌患者盡早地發(fā)現(xiàn)診療尤為重要。乳腺癌早期往往病變較小，表現(xiàn)為不可觸及的微鈣化灶[9]，臨床檢查不易發(fā)現(xiàn)，定位切除比較困難。研究表明影像學(xué)檢查4級(jí)及以上的NPBCL惡性占比51.4%[1]，對(duì)NPBCL進(jìn)行準(zhǔn)確定位切除行病理檢查是治療的關(guān)鍵，也是臨床醫(yī)師一直面臨的困難。

隨著人們健康意識(shí)的增加以及影像技術(shù)的發(fā)展，NPBCL檢出率逐年增加[10]。既往研究報(bào)道對(duì)于NPBCL定位方法以MWL為主[11]。雖然MWL技術(shù)效果顯著，但是仍有一些不足：1）MWL需要垂直刺入定位針，因此對(duì)于乳房體積較小或鈣化灶靠近胸壁以及腋窩的患者，不易進(jìn)行此定位。2）定位過(guò)程需要多次攝片來(lái)明確定位針位置，增加了患者暴露于輻射的風(fēng)險(xiǎn)。3）患者術(shù)前導(dǎo)絲定位后需要移動(dòng)到手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)，此過(guò)程中易引起導(dǎo)絲移動(dòng)并且術(shù)中操作過(guò)程中容易觸碰導(dǎo)絲造成導(dǎo)絲移位，從而導(dǎo)致病灶切除不完整或者乳房組織切除過(guò)多[12]。4）其他并發(fā)癥包括出血、感染、氣胸、迷走神經(jīng)反應(yīng)和導(dǎo)絲折斷等[13]。

近年超聲高頻探頭技術(shù)不斷進(jìn)步，對(duì)乳腺內(nèi)鈣化灶診出率不斷提高[14]，并且亞甲藍(lán)因價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)單、顯色用時(shí)短、安全性良好等優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于臨床，使得USMBL對(duì)NPBCL進(jìn)行定位變得可行。本研究結(jié)果表示，USMBL組和MWL組均可以將NPBCL病灶完整切除，但USMBL方法可以彌補(bǔ)MWL方法以上的一些不足。USMBL組一次性完整切除的成功率為97.88%，高于MWL組的83.33%。USMBL組患者總切除體積為（22.81±14.32）cm3，明顯小于MWL組（31.23±15.73）cm3。計(jì)算切除率為總切除體積與理想切除體積的比值，比值越小，定位越準(zhǔn)確[15]。USMBL組計(jì)算切除率為1.17±0.35，小于MWL組的1.58±0.42，表明USMBL在保證病灶完整切除的情況下，定位更加準(zhǔn)確。

對(duì)病灶精準(zhǔn)的定位不僅可以完整的切除病灶，還可以減少對(duì)正常乳腺組織的損傷。正常乳腺組織切除量越少，乳房越不易出現(xiàn)局部凹陷、不對(duì)稱(chēng)等表現(xiàn)，更可能保持一個(gè)良好的乳腺外形，患者的術(shù)后滿(mǎn)意度更高。USMBL組術(shù)中切除病灶所需時(shí)間（12.23±3.023）min，較MWL組所用時(shí)間（15.93±4.675）min明顯縮短，這是由于USMBL組術(shù)者可以在術(shù)中根據(jù)定位的位置迅速找到藍(lán)染病灶并切除，但MWL由于攝片時(shí)與手術(shù)時(shí)所處體位的不同以及患者運(yùn)動(dòng)行走過(guò)程容易出現(xiàn)導(dǎo)絲移位造成偏差，影響病灶組織的完整切除。并且手術(shù)過(guò)程中要防止導(dǎo)絲活動(dòng)，不能用力牽拉導(dǎo)絲和組織，沿導(dǎo)絲分離病變組織時(shí)要時(shí)刻避免導(dǎo)絲的移動(dòng)，因此導(dǎo)致了手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)。此外，亞甲藍(lán)與導(dǎo)絲定位針相比價(jià)格更低廉[16]，患者住院花費(fèi)更低，有利于節(jié)省患者花費(fèi)。

在行USMBL進(jìn)行定位時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意控制亞甲藍(lán)的注射位置及劑量，有研究表明亞甲藍(lán)定位法很便捷，但是容易造成染料擴(kuò)散導(dǎo)致手術(shù)視野模糊[17]。經(jīng)我院實(shí)踐，按照不同大小腫塊不同的亞甲藍(lán)注射劑量進(jìn)行定位，＜10 mm沿病灶表面注射，10～20 mm沿病灶中心及病灶上下3個(gè)點(diǎn)注射，＞20 mm沿病灶上下內(nèi)外及中心5個(gè)位點(diǎn)注射，每個(gè)位點(diǎn)注射染料0.05 mL。總注射劑量控制在1 mL以?xún)?nèi)，可以有效避免因注射劑量過(guò)大導(dǎo)致染色范圍大，或因注射劑量過(guò)小導(dǎo)致染色不明顯。亞甲藍(lán)注射完成之后保持注射器負(fù)壓狀態(tài)下拔出針頭，防止亞甲藍(lán)沿針道外滲，造成手術(shù)視野模糊。另外要注意保持手術(shù)體位與定位體位一致，避免體位變化導(dǎo)致病灶移動(dòng)。USMBL也存在一些局限，對(duì)于部分鈣化灶的顯示清晰度尚不足[18]。此研究是單中心的回顧性研究并且病例數(shù)目有限，會(huì)有選擇偏倚和統(tǒng)計(jì)誤差。需要進(jìn)一步大規(guī)模的前瞻性多中心臨床研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，對(duì)于NPBCL，與MWL相比，USMBL的定位更準(zhǔn)確，一次性完整切除率更高，正常腺體組織切除量少。手術(shù)時(shí)間短，乳房外形改變小，患者滿(mǎn)意度高并且操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉，有助于節(jié)省醫(yī)療資源，可減輕患者負(fù)擔(dān)，是一種值得在臨床推廣應(yīng)用的方法，可作為NPBCL定位的優(yōu)先選擇。