陸軍海，韋 健 (高州市人民醫(yī)院骨科，廣東 高州 525200)

日間手術(shù)是一種區(qū)別于傳統(tǒng)住院手術(shù)的新興手術(shù)管理模式，其特點(diǎn)是可以縮短住院時(shí)間、提高周轉(zhuǎn)率、降低住院費(fèi)用、充分利用醫(yī)療資源等[1]。骨科日間手術(shù)因安全、高效在國(guó)外發(fā)展十分成熟且備受推崇，而在國(guó)內(nèi)開(kāi)展較晚且不完善。骨科內(nèi)固定取出手術(shù)作為骨科日間手術(shù)的典型代表，與脊柱、關(guān)節(jié)等日間手術(shù)相比，開(kāi)展得相對(duì)廣泛、成熟，但也存在一些問(wèn)題。本研究回顧性分析本院采用日間手術(shù)模式開(kāi)展的四肢骨折內(nèi)固定取出術(shù)157例患者的情況，探討其應(yīng)用特點(diǎn)，以期為骨科臨床工作者提供一些參考。

1 資料與方法

1.1一般資料：嚴(yán)格篩選符合手術(shù)指征的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀表現(xiàn)為手術(shù)肢體無(wú)活動(dòng)性疼痛；②體格檢查局部無(wú)壓痛，無(wú)縱向叩擊痛，無(wú)異常活動(dòng)；③正側(cè)位X線提示骨折線模糊或消失，見(jiàn)圖1(A1、A2-E1、E2)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①局部皮膚潰瘍、感染、軟組織感染、骨髓炎；②精神障礙及嚴(yán)重心肺功能障礙不能耐受麻醉手術(shù)者；③有基礎(chǔ)疾病，經(jīng)處理雖可耐受麻醉手術(shù)，但預(yù)計(jì)48 h內(nèi)無(wú)法完成手術(shù)并出院者。選取本院2020年1月～2021年12月期間采用日間手術(shù)模式開(kāi)展的四肢骨折內(nèi)固定取出術(shù)的患者157例為研究對(duì)象，其中男100例，女57例，年齡1～88歲，平均(37.87±17.73)歲；術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，平均(8.84±5.80)個(gè)月。術(shù)前向患者及家屬充分說(shuō)明日間手術(shù)模式后施行，患者及家屬均同意參與此研究。且本研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

圖1 術(shù)前、術(shù)后正側(cè)位X線(A：橈骨；B：髕骨；C：股骨；D：脛骨；E：跟骨)

1.2手術(shù)方法:全部手術(shù)均由本科室骨科主治醫(yī)師職稱以上人員完成。術(shù)前充分閱片，仔細(xì)確定內(nèi)固定的位置、數(shù)目、型號(hào)，核對(duì)無(wú)誤。對(duì)于髓內(nèi)釘取出者及多個(gè)部位內(nèi)固定取出者，排除高凝狀態(tài)后予氨甲環(huán)酸0.5 g加入100 ml生理鹽水靜脈滴注止血。大部分患者采取神經(jīng)阻滯或者椎管內(nèi)麻醉，部分需取出全身多處內(nèi)固定者采取全身麻醉。手術(shù)部位在肢體中段或中段以下者可予氣囊止血帶減少出血。常規(guī)使用碘酊及酒精消毒，鋪巾。

以原手術(shù)瘢痕中點(diǎn)為中心作入路，逐層切開(kāi)皮膚、皮下筋膜組織，沿肌間隙或肌肉附著點(diǎn)旁進(jìn)入，充分顯露內(nèi)固定物，然后用配套的螺絲批取出螺釘、鋼板或髓內(nèi)釘，檢查內(nèi)固定物無(wú)斷裂殘留且無(wú)遺漏，生理鹽水沖洗傷口，徹底止血，檢查手術(shù)器械完好，清點(diǎn)器械敷料無(wú)誤，逐層縫合切口皮膚，消毒包扎切口，手術(shù)結(jié)束。

術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥方面當(dāng)天常規(guī)使用帕瑞昔布40 mg靜脈滴注或肌內(nèi)注射給藥，或加入100 ml生理鹽水靜脈滴注，隨后視需要間隔6～12 h再給予20 mg或40 mg，每天總劑量不超過(guò)80 mg。對(duì)于兒童或青少年不宜使用帕瑞昔布鎮(zhèn)痛者，根據(jù)體重予以相應(yīng)劑量的布洛芬口服鎮(zhèn)痛。術(shù)后適當(dāng)臥床休息，麻醉藥物作用消失后根據(jù)患者的恢復(fù)情況在陪護(hù)及相關(guān)保護(hù)下下床進(jìn)行相關(guān)的功能鍛煉。

術(shù)后當(dāng)天或第2天在患者自覺(jué)舒適、無(wú)發(fā)熱、無(wú)惡心嘔吐、傷口無(wú)活動(dòng)出血等情況下辦理出院，一般住院時(shí)間不超過(guò)48 h。出院前完善手術(shù)部位正側(cè)位X線的復(fù)查，見(jiàn)圖1(A3、A4-E3、E4)。出院后繼續(xù)口服帕瑞昔布20 mg，2次/d，鎮(zhèn)痛5～7 d(兒童或青少年服用布洛芬)，繼續(xù)在門(mén)診或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院定期進(jìn)行切口消毒包扎，定期電話隨訪或門(mén)診復(fù)查。注意術(shù)后避免患肢過(guò)度負(fù)重3個(gè)月，預(yù)防再次骨折。

2 結(jié)果

本研究156例患者順利完成手術(shù)，平均住院時(shí)間為(28.56±10.15)h，平均住院費(fèi)用為(5 072.89±1 279.91)元。其中1例患者為20余年前行掌骨骨折內(nèi)固定手術(shù)，螺釘尾為一字槽導(dǎo)致沒(méi)有合適的螺絲批無(wú)法取出，這位患者終止手術(shù)并退出日間手術(shù)模式；1例四肢多發(fā)內(nèi)固定取出的術(shù)后出現(xiàn)1個(gè)切口明顯滲液、延遲愈合及較明顯疼痛，導(dǎo)致需要延長(zhǎng)住院時(shí)間并轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)住院模式，經(jīng)予以抗生素預(yù)防感染、加強(qiáng)切口換藥及加強(qiáng)鎮(zhèn)痛等處理好轉(zhuǎn)后出院。術(shù)中、術(shù)后未發(fā)生再次骨折、血腫、感染、重要血管神經(jīng)損傷等的病例。日間手術(shù)完成率為98.72%，總并發(fā)癥發(fā)生率為1.27%；出院時(shí)VAS疼痛評(píng)分為(1.09±0.75)分，術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分(0.36±0.51)分，末次隨訪VAS評(píng)分為(0.10±0.30)分。經(jīng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

3.1日間手術(shù)在國(guó)外、國(guó)內(nèi)的發(fā)展：最早提出日間手術(shù)概念的是英國(guó)的小兒外科醫(yī)師James Nicoll[2]。他于1909年在《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》上報(bào)道了8 988個(gè)兒科日間手術(shù)病例。但當(dāng)時(shí)由于外科技術(shù)、麻醉技術(shù)的限制以及理念的局限，日間手術(shù)在很長(zhǎng)一段時(shí)間里并不被醫(yī)學(xué)界認(rèn)可與支持，直到20世紀(jì)60年代才重新受到大家的關(guān)注并逐漸發(fā)展。此后很多國(guó)家先后成立各自的日間手術(shù)協(xié)會(huì)，國(guó)際日間手術(shù)協(xié)會(huì)也在1994年成立并初步將日間手術(shù)定義為不需要住院的手術(shù)，但當(dāng)時(shí)的日間手術(shù)定義有一定的局限性，它沒(méi)有去除門(mén)診手術(shù)[3]。2003年國(guó)際日間手術(shù)協(xié)會(huì)重新將日間手術(shù)定義為：患者入院、手術(shù)和出院在1個(gè)工作日中完成的手術(shù)，去除在醫(yī)師診所或醫(yī)院開(kāi)展的門(mén)診手術(shù)[4]。英國(guó)、美國(guó)等不同國(guó)家對(duì)日間手術(shù)定義不完全一樣[5-6]，在時(shí)間的界定有6～8 h，也有延遲至23 h的延長(zhǎng)恢復(fù)日間手術(shù)，還有日間手術(shù)是否包含門(mén)診手術(shù)也有一定的爭(zhēng)議。但都強(qiáng)調(diào)了日間手術(shù)應(yīng)該具備一定資質(zhì)和麻醉手術(shù)設(shè)備的日間手術(shù)中心、有專(zhuān)業(yè)的手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師緊密合作、具備術(shù)中術(shù)后監(jiān)護(hù)和恢復(fù)病床、做好術(shù)前術(shù)后護(hù)理和隨訪以及保證24 h急救體制等。

我國(guó)在2015年發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃的通知》指出，鼓勵(lì)部分有條件的醫(yī)院開(kāi)展日間手術(shù)[7]，于2016年又下發(fā)了《日間手術(shù)管理導(dǎo)則》(征求意見(jiàn)稿)。從此，日間手術(shù)在我國(guó)蓬勃發(fā)展并取得了很好的社會(huì)效益。國(guó)內(nèi)學(xué)者在定義日間手術(shù)時(shí)，在充分引入國(guó)際共識(shí)的同時(shí)，也考慮了爭(zhēng)議部分，還結(jié)合我國(guó)的醫(yī)療體制、醫(yī)保政策、基層醫(yī)療水平、診療慣例和傳統(tǒng)習(xí)慣。因此，國(guó)內(nèi)對(duì)日間手術(shù)診療時(shí)間的理解和實(shí)施傾向于24 h的延長(zhǎng)恢復(fù)期的治療模式，有些地區(qū)和醫(yī)院根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保政策和醫(yī)院實(shí)際管理將時(shí)間限定于不超過(guò)48 h[8]。平均住院時(shí)間為(28.56±10.15)h。對(duì)于部分合并心肺腦等基礎(chǔ)疾病、術(shù)后存在惡心嘔吐等麻醉反應(yīng)、疼痛較為明顯等患者可以允許不超過(guò)48 h，這是符合日間手術(shù)規(guī)定的，也體現(xiàn)了人文關(guān)懷及醫(yī)療安全。

日間手術(shù)區(qū)別于門(mén)診手術(shù)及常規(guī)住院手術(shù)，時(shí)間適中。另外，根據(jù)觀察，即使同一科室的不同醫(yī)生對(duì)于日間手術(shù)的時(shí)間把控也會(huì)有所不同，而患者的認(rèn)知與要求也會(huì)影響日間手術(shù)的時(shí)間控制。但不應(yīng)單純地把注意力集中于住院時(shí)間這點(diǎn)，應(yīng)該同樣強(qiáng)調(diào)日間手術(shù)的初衷除了減少患者住院等待時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療資源使用成效外，也應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療安全。只有全面關(guān)注這些才能給社會(huì)、患者及醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)共贏的局面。

萬(wàn)嫣敏[9]報(bào)道其單位預(yù)約的890例日間手術(shù)，完成手術(shù)例數(shù)為863例，完成率為96.97%。本研究的日間手術(shù)完成率為98.72%，同樣是比較高的。這得益于在選取日間手術(shù)病例時(shí)作了嚴(yán)格的篩選：①必須骨折愈合，達(dá)到拆除內(nèi)固定件的標(biāo)準(zhǔn)，避免在納入后發(fā)生骨折未完全愈合而取消手術(shù)的發(fā)生，也有利于減少醫(yī)療糾紛；②充分估算患者的診療過(guò)程和時(shí)間，對(duì)于合并有局部感染甚至全身性疾病無(wú)法在規(guī)定時(shí)間內(nèi)安全、有效地完成診療的病例采取不納入，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)；③向患者及家屬充分說(shuō)明日間手術(shù)的運(yùn)作，取得理解與配合。另外，本研究將病例選擇范圍限定為取出四肢骨折的內(nèi)固定而排除了脊柱的內(nèi)固定。因?yàn)榧怪鶅?nèi)固定往往需要俯臥位及在全身麻醉下進(jìn)行，從而導(dǎo)致惡心、嘔吐甚至頭暈等術(shù)后不良反應(yīng)，不利于快速離院，因此暫不推薦全身麻醉者納入日間手術(shù)管理。

3.2日間手術(shù)與DRGs付費(fèi)：按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi)是目前國(guó)際上最先進(jìn)的醫(yī)療付費(fèi)方式[10]。根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值付費(fèi)統(tǒng)一病種分值庫(kù)>的通知》[粵醫(yī)保發(fā)[2020]41號(hào)]的說(shuō)明，“涉及骨折板和其他內(nèi)固定裝置的隨診醫(yī)療”診斷組的分值為494分，每分估算城鄉(xiāng)醫(yī)保為13元、職工醫(yī)保約為15元左右。本研究納入日間手術(shù)的取出骨折內(nèi)固定裝置病例的平均費(fèi)用為(5 072.89±1 279.91)元。這是非常符合目前醫(yī)保DRGs標(biāo)準(zhǔn)的，有利于推進(jìn)醫(yī)療改革的執(zhí)行。

3.3取出骨科四肢骨折內(nèi)固定的日間手術(shù)：對(duì)于如何實(shí)施取出骨科四肢骨折內(nèi)固定日間手術(shù)，本研究的經(jīng)驗(yàn)是首先讓患者在本院微信公眾號(hào)網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)，避免現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)人員聚集，減少門(mén)診等待時(shí)間；然后門(mén)診再進(jìn)行骨科專(zhuān)科癥狀的問(wèn)診與體征的檢查，對(duì)于符合骨折愈合癥狀體征的予X線檢查確定。明確骨折愈合后跟患者及家屬介紹日間手術(shù)的特點(diǎn)及操作流程，取得理解同意后安排進(jìn)入日間手術(shù)流程。入院后24 h內(nèi)完成心電圖、腹部B超、胸片、血常規(guī)、生化、免疫組套、凝血功能、血型等檢查，并在24～48 h內(nèi)由骨科專(zhuān)科主治醫(yī)師以上職稱人員完成手術(shù)。術(shù)后密切監(jiān)護(hù)及常規(guī)治療，在患者的生理、心理、社會(huì)方面均達(dá)到出院準(zhǔn)備度(readiness for hospital discharge)[11]相關(guān)離院標(biāo)準(zhǔn)后，予充分告知后續(xù)治療方案及注意事項(xiàng)后安排離院。這有利于減少患者的再入院率及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究出院時(shí)VAS評(píng)分為(1.09±0.75)分，屬于輕微疼痛，符合出院準(zhǔn)備度要求。也有臨床醫(yī)師建議患者門(mén)診先進(jìn)行術(shù)前檢查，入院后直接安排手術(shù)，但是各地醫(yī)保政策的不同制約了入院前檢查的實(shí)施[12]。

3.4取出骨科內(nèi)固定的經(jīng)驗(yàn)：取出內(nèi)固定手術(shù)在骨科是最基本的手術(shù)之一。對(duì)于骨折愈合后無(wú)植入物相關(guān)癥狀的患者，常規(guī)取出內(nèi)固定物也是有益的[13]。但是也容易讓骨科臨床醫(yī)師掉以輕心，出現(xiàn)內(nèi)固定遺漏、內(nèi)固定殘留、取出失敗、術(shù)后血腫形成、術(shù)后切口感染、重要血管神經(jīng)損傷甚至術(shù)中術(shù)后二次骨折等各種并發(fā)癥的可能。宋文奇[14]等統(tǒng)計(jì)1 676例四肢內(nèi)固定取出術(shù)總的并發(fā)癥發(fā)生率為1.2%。本研究1例發(fā)生內(nèi)固定無(wú)法取出，1例出現(xiàn)術(shù)后切口愈合不良，總并發(fā)癥發(fā)生率為1.27%，與其相仿。

對(duì)于如何安全、有效地取出內(nèi)固定，盡可能減少并發(fā)癥，本研究的經(jīng)驗(yàn)是：①首先要確定達(dá)到骨性愈合才可取出內(nèi)固定。②術(shù)前充分評(píng)估患者的一般情況、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)部位的軟組織情況、內(nèi)固定的種類(lèi)，術(shù)前充分準(zhǔn)備合適的器械，術(shù)中注意局部粘連帶來(lái)的血管神經(jīng)損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)，注意避免過(guò)度暴力導(dǎo)致術(shù)中骨折，同時(shí)要關(guān)注患者是否存在骨質(zhì)疏松的情況。③注意術(shù)后嚴(yán)格無(wú)菌消毒包扎傷口，避免過(guò)度負(fù)重3個(gè)月?；鶎雍芏嗷颊哂捎卺t(yī)學(xué)知識(shí)的缺乏、交通不便等各種因素選擇自行消毒傷口，部分社區(qū)醫(yī)師缺乏相關(guān)培訓(xùn)導(dǎo)致無(wú)菌觀念不強(qiáng)，這些都容易引起術(shù)后切口感染。④對(duì)于一些特殊的內(nèi)固定必須有對(duì)取出困難的充分預(yù)估與準(zhǔn)備，包括留置體內(nèi)十余年甚至數(shù)十年的內(nèi)固定、螺釘尾是一字槽或十字槽等早期內(nèi)固定，應(yīng)充分告知患者及家屬有無(wú)法取出的風(fēng)險(xiǎn)，取得患者及家屬理解與配合，減少醫(yī)療糾紛。

總之，采用日間手術(shù)模式進(jìn)行骨科四肢骨折內(nèi)固定取出術(shù)安全、可靠。它可以取得與傳統(tǒng)住院模式相同的效果，減少患者手術(shù)及住院等待時(shí)間，縮短住院時(shí)間，提高周轉(zhuǎn)率，降低住院費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)；且有利于充分利用醫(yī)療資源，推進(jìn)醫(yī)保改革按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)的執(zhí)行，增加社會(huì)效益。但骨科四肢骨折內(nèi)固定取出術(shù)總的并發(fā)癥不高且不可以完全避免，所以嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)，術(shù)前充分評(píng)估及術(shù)中仔細(xì)操作及術(shù)后合適的康復(fù)有利于減少相關(guān)并發(fā)癥。