葉冰倩，朱 鈞，張雪蓉 (新疆自治區(qū)兒童醫(yī)院麻醉科,新疆 烏魯木齊 830000)

18歲以下兒童腹股溝疝的發(fā)生率從0.8%～4.4%不等，幼兒未修補(bǔ)的腹股溝疝嵌頓發(fā)生率在6%～18%，對(duì)腸道和睪丸有潛在風(fēng)險(xiǎn)[1]。小兒腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)(LH)已被作為傳統(tǒng)開腹疝修補(bǔ)術(shù)(OH)的替代術(shù)式，其不需要解剖輸精管和精索血管(在處理開腹或先前腹腔鏡修補(bǔ)后復(fù)發(fā)的疝氣時(shí)尤其有用)，可減少術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[2]。小兒疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率約為5%，因兒科患者缺乏多模式鎮(zhèn)痛干預(yù)的既定有效性，從而導(dǎo)致術(shù)后疼痛控制不佳，術(shù)后滿意度降低[3]。超聲引導(dǎo)下后路腰方肌阻滯(QL2)在小兒下腹部手術(shù)中的相關(guān)研究較少，因其適用于腹部、髖部、下肢手術(shù)等的輔助麻醉和圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，QL2能同時(shí)阻斷體表痛及內(nèi)臟痛，鎮(zhèn)痛效果更好，且持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)[4]，是目前被認(rèn)為小兒下腹部手術(shù)的一種有效鎮(zhèn)痛技術(shù)[5]。酮咯酸作為一種非甾體抗炎藥，具有鎮(zhèn)痛、抗炎、解熱等作用，早在2009年酮咯酸作為唯一的兒童注射用針劑被納入了《小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識(shí)》。此外，目前的疼痛理論認(rèn)為生理疼痛是由組織損傷引起的，所有生物體細(xì)胞對(duì)損傷的應(yīng)答都是炎性反應(yīng)[6]。促炎細(xì)胞因子包括有白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、白細(xì)胞介素-4(IL-4)、IL-6、IL-8、IL-10等，可誘導(dǎo)周圍和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的敏感化，從而導(dǎo)致疼痛增強(qiáng)(痛覺(jué)過(guò)敏)。所以，除兒童疼痛行為量表(FLACC)外，該研究將IL-6也作為疼痛評(píng)估的參考指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究為前瞻性單盲研究，納入2021年6月～2022年2月在新疆兒童醫(yī)院就診并行腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)的小兒患者89例，年齡2～6歲的男性患兒，ASA分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)，手術(shù)時(shí)間在2 h以內(nèi)，無(wú)肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)及其他生長(zhǎng)發(fā)育問(wèn)題，家屬對(duì)治療及試驗(yàn)方案均知情同意并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：有相關(guān)麻醉及鎮(zhèn)痛藥物過(guò)敏史；有穿刺部位感染、破潰或皮膚缺損；有腹股溝斜疝嵌頓組織壞死和(或)其余疾病所致發(fā)熱或全身感染癥狀；有外周神經(jīng)系統(tǒng)疾??；有血液及凝血系統(tǒng)疾??；有先天性心、肺、肝、腎功能不全的患兒；家屬不同意，不予以簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，單純神經(jīng)阻滯組(S1 組)29例，單純酮咯酸(S2組)30例，神經(jīng)阻滯復(fù)合酮咯酸(R 組)30例。本研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

所有參與研究的患兒術(shù)前相關(guān)檢查完善并測(cè)定IL-6值，各組患兒均不使用術(shù)前用藥，患兒入室后均給予血氧飽和度、心電、血壓、呼吸頻率監(jiān)護(hù)，面罩吸氧，開放靜脈通道。麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚2.5～4 mg/kg，枸櫞酸芬太尼1～2 μg/kg，咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè))0.05～0.1 mg/kg，維庫(kù)溴銨0.05 mg/kg。對(duì)于無(wú)法配合建立靜脈通道患兒給予七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥)吸入誘導(dǎo)后再行靜脈誘導(dǎo)。3 min后，可視喉鏡下經(jīng)口行氣管導(dǎo)管插入，按年齡/4+4=ID(帶套囊)選擇合適導(dǎo)管，根據(jù)年齡/2+12=插管深度和聽(tīng)診雙肺呼吸音確定導(dǎo)管深度，設(shè)定潮氣量8～10 ml/kg，吸呼比1∶1.5～2.0，呼吸頻率12～15次/min行機(jī)械通氣，呼末二氧化碳分壓35～45 mmHg。瑞芬太尼0.2～0.5 μg/(kg·min)，丙泊酚9～12 mg/(kg·h)，全憑靜脈麻醉維持，術(shù)中未再追加肌松藥。術(shù)中維持心率、血壓波動(dòng)在基礎(chǔ)值20%以內(nèi)。

1.2試驗(yàn)方法:S1組患兒在手術(shù)結(jié)束后，麻醉未醒未拔管的情況下行超聲引導(dǎo)下行QL2，S2組患兒在患者麻醉誘導(dǎo)前靜脈給予酮咯酸(山東新時(shí)代藥業(yè))，R組患兒在麻醉誘導(dǎo)前靜脈給予酮咯酸，于手術(shù)結(jié)束后、拔管前行超聲引導(dǎo)行QL2。酮咯酸0.5 mg/kg給藥，阻滯按0.25%羅哌卡因(宜昌人福藥業(yè))0.5 mg/kg給藥。各組均待患兒清醒，肌力恢復(fù)，呼吸頻率及潮氣量穩(wěn)定的情況下拔除氣管插管。研究過(guò)程采用單盲，由一名有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師行所有入組患兒的麻醉管理、酮咯酸輸注及神經(jīng)阻滯，另一名麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)術(shù)前及術(shù)后各時(shí)段IL-6的測(cè)定和術(shù)后FLACC量表的評(píng)估打分，后者對(duì)分組情況未知。

1.3觀察指標(biāo):收集所有患兒術(shù)前、術(shù)后6 h、24h的IL-6值，術(shù)后1 h、6 h、12 h、24 h進(jìn)行FLACC量表評(píng)分。若因術(shù)后疼痛控制不佳而不得不追加其他鎮(zhèn)痛藥物者，則自動(dòng)不參與后續(xù)評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1三組患者一般情況比較:納入樣本的89例男性患兒中疼痛程度均有一定程度緩解，試驗(yàn)過(guò)程中無(wú)因藥物使用不當(dāng)或操作不當(dāng)而導(dǎo)致的不良事件。S1組1例患兒因術(shù)后疼痛緩解不佳而追加相關(guān)鎮(zhèn)痛藥物，自動(dòng)不參與該研究。三組間患兒在ASA分級(jí)、年齡、體重、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)等方面采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)和方差分析比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組患者一般情況比較

2.2三組患者IL-6測(cè)定值比較：三組間術(shù)前IL-6值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6 h R組IL-6值低于S1組、S2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，S1組和S2組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24 h S2組IL-6值低于S1組，R組仍低于S1組、S2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2、圖1。

表2 三組患兒術(shù)前及術(shù)后6 h、14 h IL-6值比較

圖1 三組患兒術(shù)前、術(shù)后IL-6值比較

2.3三組患兒術(shù)后FLACC評(píng)分比較:三組患兒術(shù)后FLACC評(píng)分總體呈下降趨勢(shì)。術(shù)后1 h、6 h、12 h、24 h評(píng)分，S1和S2組之間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；R組在術(shù)后4個(gè)時(shí)間點(diǎn)FLACC評(píng)分均低于S1、S2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3、圖2。

表3 三組術(shù)后1 h、6 h、12 h、24 h FLACC評(píng)分比較分)

圖2 3組患兒術(shù)前術(shù)后FLACC評(píng)分比較

3 討論

臨床上普遍認(rèn)為小兒腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷較小，相應(yīng)的術(shù)后疼痛程度也較小，加之小兒對(duì)疼痛表達(dá)不準(zhǔn)確，評(píng)估相對(duì)困難，臨床醫(yī)師擔(dān)心相關(guān)藥物不良反應(yīng)，以及對(duì)該人群的相關(guān)研究有限等因素，小兒患者術(shù)后疼痛問(wèn)題往往被忽視[7]。但有研究表明，小兒患者的疼痛敏感度較成人高至2～3倍[8]，為促進(jìn)小兒術(shù)后快速康復(fù)，需要進(jìn)行更多更廣泛的術(shù)后疼痛治療的研究。本研究結(jié)果顯示，在3組術(shù)后4個(gè)時(shí)刻點(diǎn)的FLACC評(píng)分總體均呈下降趨勢(shì)，說(shuō)明3組干預(yù)均為小兒患者提供了一定程度的術(shù)后鎮(zhèn)痛效應(yīng)。R組術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的FLACC評(píng)分較S1和S2組均顯著降低，說(shuō)明R組的術(shù)后疼痛效果顯著優(yōu)于S1和S2組。由于考慮到受試對(duì)象為小兒患者，遂并未設(shè)立空白對(duì)照組，這也是本實(shí)驗(yàn)的不足之處。

隨著以區(qū)域麻醉為主導(dǎo)的多模式鎮(zhèn)痛受到廣泛關(guān)注，腰方肌阻滯作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分已被用于腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，是控制術(shù)后疼痛的有效方法之一，利于術(shù)后快速康復(fù)。腰方肌阻滯分為肌內(nèi)、前路、后路、外側(cè)路4種入路，其中后入路阻滯技術(shù)操作較簡(jiǎn)單，且內(nèi)部器官穿刺的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)不顯著[9]。同時(shí)有研究證實(shí)在小兒下腹部手術(shù)術(shù)后疼痛治療中，QL2效果優(yōu)于傳統(tǒng)的腹橫筋膜阻滯[10]。本研究選取該阻滯方法也是為進(jìn)一步探討將QL2復(fù)合酮咯酸應(yīng)用于小兒腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的可行性及有效性，在后續(xù)小兒臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛的方式選擇中可以提供些許參考。由于本研究的試驗(yàn)組為復(fù)合酮咯酸組，遂未對(duì)阻滯藥物濃度進(jìn)行分組，根據(jù)查找相關(guān)資料，統(tǒng)一選擇0.25%羅哌卡因0.5 mg/kg行神經(jīng)阻滯以此來(lái)控制變量。QL2在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面的有效性雖已證實(shí)，但仍為有創(chuàng)操作，其帶來(lái)的相關(guān)部位穿刺痛可能仍存在，但從S1組和S2組的術(shù)后FLACC評(píng)分比較可以看出，該因素并未對(duì)臨床研究產(chǎn)生有意義的干擾。

酮咯酸氨丁三醇是非甾體類抗炎藥，其作用機(jī)制主要為酮咯酸氨丁三醇在體內(nèi)轉(zhuǎn)換為酮咯酸，產(chǎn)生的酮咯酸可以抑制環(huán)氧合酶，從而減少前列腺素的生成，從而起到抗炎、鎮(zhèn)痛等作用。酮咯酸氨丁三醇靜注30 min內(nèi)即可起效，1～2 h可達(dá)血液濃度高峰，作用維持時(shí)間達(dá)4～6 h[11]。為確保術(shù)畢鎮(zhèn)痛作用已起效，本研究采用麻醉誘導(dǎo)前靜脈給予酮咯酸氨丁三醇。從本研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后6 h、24 h所測(cè)得的IL-6值R組均顯著低于S1組和S2組，但在術(shù)后24 h，S2組低于S1組，此結(jié)果主要考慮與酮咯酸氨丁三醇抗炎的藥理作用相關(guān)。有研究顯示，炎癥相關(guān)細(xì)胞因子在術(shù)后3～24 h達(dá)到峰值[12]。本研究該種術(shù)式術(shù)后住院時(shí)間一般在1～1.5 d，在本研究中所選時(shí)刻點(diǎn)測(cè)量的IL-6值并未顯示出其峰值，所以需要更進(jìn)一步的縮短測(cè)量時(shí)間點(diǎn)、延長(zhǎng)術(shù)后測(cè)量的時(shí)間來(lái)進(jìn)行相關(guān)研究。但就目前結(jié)果可以得出，與S1組和S2組相比，R組的干預(yù)措施是可以顯著降低術(shù)后IL-6值水平。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下后路腰方肌阻滯復(fù)合酮咯酸在小兒腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更佳，可以顯著降低術(shù)后24 h內(nèi)的疼痛程度，且使術(shù)后24 h內(nèi)IL-6水平顯著下降，從而緩解機(jī)體炎癥，促進(jìn)快速康復(fù)，提高患者鎮(zhèn)痛滿意度。