王均祎，李 珊，馮 俊，姚 暉，周欽偉 (福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，福建 南平 353000)

感染性休克又被稱(chēng)之為膿毒癥休克，被認(rèn)為是當(dāng)前臨床工作中導(dǎo)致急診科及重癥醫(yī)學(xué)科死亡的一類(lèi)重要原因。因此，采取積極、有效的方法對(duì)該病進(jìn)行控制至關(guān)重要，不僅需要采取可靠的抗菌藥物控制感染源，還需要利用有效的早期液體復(fù)蘇減輕及改善低灌注的情況，以此有效地促進(jìn)恢復(fù)機(jī)體的循環(huán)容量，從而達(dá)到穩(wěn)定的血壓，保證人體各個(gè)組織器官及系統(tǒng)循環(huán)灌注血量，更好地延緩休克進(jìn)展，減少重要臟器損害[1-2]。在既往的臨床工作中，主要通過(guò)使用早期目標(biāo)治療(EGDT)作為ICU內(nèi)液體復(fù)蘇操作的首選，不過(guò)在大規(guī)模的相關(guān)研究中并未發(fā)現(xiàn)EGDT相比于常規(guī)治療能夠?yàn)榛颊邘?lái)的治療優(yōu)勢(shì)[3]。近年來(lái)，隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，床旁超聲在ICU普及，重癥超聲(CCUS)引導(dǎo)下滴定式液體復(fù)蘇得到了廣泛的應(yīng)用，可獲得更好的復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率及預(yù)后。本研究針對(duì)收治的膿毒癥休克ICU患者分別采用EGDT復(fù)蘇與CCUS引導(dǎo)下滴定式液體復(fù)蘇治療，對(duì)比其治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取本院2020年3月～2022年2月收治的76例因膿毒癥休克入院的ICU患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀(guān)察組各38例，對(duì)照組男16例，女22例；年齡19～62歲；平均(40.9±2.6)歲，入院時(shí)間1～6 h，平均(3.6±0.3)h；急性生理與慢性健康狀況評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)31～42分，平均(36.98±1.22)分；感染部位：腹部20例，皮膚軟組織感染10例，肺部感染5例，尿道感染2例，其他1例。觀(guān)察組男20例，女18例；年齡18～60歲，平均(41.3±3.2)歲；入院時(shí)間2～7 h；平均(3.9±0.2)h，APACHEⅡ評(píng)分33～40分，平均(36.55±1.05)分；感染部位：腹部21例，皮膚軟組織感染11例，肺部感染4例，尿道感染1例，其他1例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2021年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)與美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《膿毒癥國(guó)際指南》為診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；首次入住ICU，且入住時(shí)間在24 h以上；患者家屬知情同意本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：處于妊娠期或者哺乳期的婦女；需要立即采取手術(shù)治療者；因其他原因所導(dǎo)致需終止治療者，對(duì)本次研究無(wú)法耐受者；臨床資料缺失者。本研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法：兩組患者接診后均對(duì)患者的病情給予迅速的評(píng)估，常規(guī)給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、有創(chuàng)血壓以及呼吸等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，建立2路以上有效的靜脈通道，選擇合適的液體快速為患者輸入晶體液或膠體液。

對(duì)照組給予EGDT復(fù)蘇，對(duì)患者的各項(xiàng)基礎(chǔ)指標(biāo)測(cè)量，包括中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈血氧飽合度(ScvO2)、血乳酸等，每次評(píng)估時(shí)給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充液體(遵循先晶體后膠體的原則)，直至中心靜脈壓的水平達(dá)到8～12 mmHg之間，若無(wú)法放置中心靜脈導(dǎo)管，則需要采用休克指數(shù)(HR/SBP)以取代中心靜脈壓。在中心靜脈壓達(dá)到目標(biāo)位置之后，為患者靜脈泵入去甲腎上腺素，確保平均動(dòng)脈壓在65 mmHg以上，檢測(cè)中心靜脈血氧飽合度目標(biāo)在是否≥70%，未達(dá)標(biāo)者可給予多巴酚丁胺。觀(guān)察組給予CCUS引導(dǎo)下滴定式液體復(fù)蘇，對(duì)患者進(jìn)行血乳酸、聚焦超聲心動(dòng)圖測(cè)量，對(duì)患者的下腔靜脈呼吸變異指數(shù)(ΔDIVC)及心肌收縮力等指標(biāo)進(jìn)行科學(xué)的測(cè)量及評(píng)價(jià)。期間監(jiān)測(cè)患者的平均動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，若其平均動(dòng)脈壓在65 mmHg以下則需要給予去甲腎上腺素處理，若同時(shí)伴隨下腔靜脈塌陷的表現(xiàn)，可在其基礎(chǔ)上補(bǔ)充1L的晶體液，同等條件下，若未發(fā)生上述情況則需給予多巴酚丁胺[5]。當(dāng)MAP≥70 mmHg時(shí)，則可適當(dāng)?shù)臏p少去甲腎上腺素劑量。

1.3觀(guān)察指標(biāo)：對(duì)比兩組復(fù)蘇6 h、24 h的輸液量、平均動(dòng)脈壓及心率等，記錄病死率、并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)觀(guān)察復(fù)蘇6 h、24 h的氧代謝指標(biāo)：氧輸送、氧消耗、動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差[P(cv-a)CO2]降低、ScvO2、血乳酸水平、毛細(xì)血管充盈時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床指標(biāo)對(duì)比：與對(duì)照組相比，觀(guān)察組復(fù)蘇后6 h、24 h的輸液量均較少，復(fù)蘇后24 h的平均動(dòng)脈壓較高、心率較低，病死率及并發(fā)癥發(fā)生率低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比

2.2兩組氧代謝指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)比：與對(duì)照組相比，觀(guān)察組復(fù)蘇6 h、24 h氧輸送增加、氧消耗降低、P(cv-a)CO2降低，觀(guān)察組復(fù)蘇24 h ScvO2升高、血乳酸降低、毛細(xì)血管充盈時(shí)間縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組氧代謝指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)比

3 討論

CCUS引導(dǎo)下滴定式液體復(fù)蘇與EGDT復(fù)蘇均被認(rèn)為是治療ICU重癥患者的重要方式，但關(guān)于二者應(yīng)用膿毒癥休克患者中的對(duì)比研究相對(duì)較少，且尚未獲得明確的結(jié)論指出何種復(fù)蘇方法可獲得更加顯著的臨床效果[6-7]?，F(xiàn)為了獲得更好的治療膿毒癥休克的臨床效果，旨在獲得突出的預(yù)后，本研究開(kāi)始就CCUS引導(dǎo)下滴定式液體復(fù)蘇與EGDT復(fù)蘇效果影響進(jìn)行對(duì)比研究。

CCUS引導(dǎo)下液體復(fù)蘇作為ICU臨床工作中的一種常用方法，具有方便、快捷、無(wú)創(chuàng)、動(dòng)態(tài)等特點(diǎn)，特別適用于膿毒性休克、心功能、腎功能不全等患者。在應(yīng)用期間通過(guò)實(shí)時(shí)對(duì)肺部進(jìn)行超聲評(píng)分、下腔靜脈內(nèi)徑及塌陷率、左心室流出道每搏量等指標(biāo)動(dòng)態(tài)評(píng)估，及時(shí)調(diào)整膿毒性休克患者個(gè)體狀態(tài)下的容量反應(yīng)及臟器功能管理，使患者血流動(dòng)力學(xué)和氧代謝指標(biāo)獲得更好的效果[8-9]。EGDT復(fù)蘇的作用優(yōu)勢(shì)在于能夠在發(fā)生膿毒癥休克診斷后的最初3 h內(nèi)，通過(guò)利用該復(fù)蘇方式確保達(dá)到血流動(dòng)力學(xué)的最適合化，以此解決并改善全身組織缺氧的情況，可通過(guò)對(duì)心臟前后負(fù)荷的條件給予糾正，提升組織氧含量，從而達(dá)到恢復(fù)氧供需平衡的目的[9-10]。另外，EGDT的應(yīng)用還可快速地促進(jìn)恢復(fù)組織器官的血流灌注，避免及降低凝血功能障礙以及組織供氧不足的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，由此發(fā)揮機(jī)體代償以及復(fù)蘇的雙重作用效果[11-12]。結(jié)合既往研究經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，CCUS引導(dǎo)下滴定式液體復(fù)蘇治療膿毒癥休克可進(jìn)一步促進(jìn)血乳酸清除達(dá)標(biāo)率以及減輕組織水腫，臨床效果更加突出，具有較強(qiáng)的改善氧供狀態(tài)以及保護(hù)器官的效果[13-14]。

本次研究結(jié)果提示，采用CCUS引導(dǎo)下滴定式液體復(fù)蘇治療膿毒癥休克能夠更好地保證患者血液供應(yīng)，大幅度降低并發(fā)癥發(fā)生率，更好地恢復(fù)了組織供氧，使治療得到個(gè)體化，降低了過(guò)量補(bǔ)液和補(bǔ)液不足風(fēng)險(xiǎn)，減輕組織水腫，縮短住院時(shí)間。同時(shí)，觀(guān)察組與對(duì)照組相比復(fù)蘇6 h、24 h氧輸送增加、氧消耗降低、P(cv-a)CO2降低，復(fù)蘇24 h的ScvO2升高、血乳酸降低、毛細(xì)血管充盈時(shí)間恢復(fù)正常，分析原因?yàn)?，CCUS引導(dǎo)下滴定式液體復(fù)蘇治療期間可對(duì)基礎(chǔ)指標(biāo)產(chǎn)生較高的敏感度，精準(zhǔn)的復(fù)蘇容量進(jìn)行觀(guān)察及調(diào)控，以此幫助患者獲得更好的預(yù)后結(jié)局[15]。不過(guò)該液體復(fù)蘇方法對(duì)超聲科人員的技術(shù)操作要求較高，非常容易受到檢測(cè)人員主觀(guān)認(rèn)識(shí)以及經(jīng)驗(yàn)不足所影響，存在一定的偏差。

綜上所述，采用CCUS引導(dǎo)下滴定式液體復(fù)蘇治療因膿毒癥休克入院的ICU重癥患者臨床療效顯著，能夠降低病死率以及并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)改善預(yù)后。但由于本次研究樣本量有限，在收集數(shù)據(jù)方面可能存在一定的缺陷，以期通過(guò)進(jìn)一步深入研究以獲得精確的結(jié)論。