陳逢春 (佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 佛山 528211)

前置胎盤多是再次妊娠時(shí)，胎盤絨毛經(jīng)前次剖宮產(chǎn)遺留的瘢痕侵入子宮壁肌層所致[1]，屬于孕晚期較嚴(yán)重的一類并發(fā)癥。近年來(lái)，隨著我國(guó)二胎、三胎政策的逐步開(kāi)放，剖宮產(chǎn)手術(shù)不斷增加，前置胎盤的發(fā)生率也相應(yīng)增高。對(duì)于前置胎盤再次妊娠產(chǎn)婦，目前的分娩方式仍然以剖宮產(chǎn)手術(shù)為主，但會(huì)明顯增大產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致不良分娩結(jié)局[2]。故而有效的止血處理非常重要。B-Lynch縫合法是產(chǎn)科臨床最常采用的一種止血手段，但是效果較有限[3]。球囊壓迫法以壓迫宮腔的方式加快開(kāi)放血竇閉合，進(jìn)而達(dá)到及時(shí)控制出血、減少出血量的效果，近年在產(chǎn)科也有較廣泛的應(yīng)用。本文探討宮腔球囊壓迫對(duì)前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者止血的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年2月～2021年8月54例前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者為研究對(duì)象。根據(jù)治療方式不同歸為兩組，對(duì)照組27例，年齡24～35歲，平均(30.48±2.95)歲；孕期36～40 w，平均(38.20±0.42)w；產(chǎn)次1～3次，平均(1.98±0.32)次。觀察組27例，年齡23～35歲，平均(30.51±2.98)歲；孕期36～40 w，平均(38.24±0.45)w；產(chǎn)次1～3次，平均(2.01±0.29)次。兩組間的年齡、孕期等基本信息處理顯示，資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)產(chǎn)檢確診，有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征；子宮下段胎盤剝離面持續(xù)出血；基礎(chǔ)體征平穩(wěn)；已簽署研究相關(guān)知情協(xié)議。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：屬于多胎妊娠；合并妊高征、妊娠期糖尿病等妊娠并發(fā)癥；全身感染；凝血功能障礙等。

1.3方法：兩組患者均在胎兒娩出后給予縮宮素20U經(jīng)子宮肌層注射，對(duì)宮縮不理想者予以推注前列素氨丁三醇，并輔助按摩子宮，在觀察到患者出血量≥500 ml且存在活動(dòng)性出血時(shí)，即刻給予相應(yīng)止血處理。其中對(duì)照組實(shí)施B-Lynch縫合法處理，往患者體外牽拉子宮體，并選擇手術(shù)切口右側(cè)3 cm處作為進(jìn)針點(diǎn)，出針點(diǎn)定于子宮切口上緣2～3 cm位置，縫線從子宮底繞至子宮后壁及前壁，進(jìn)針后經(jīng)子宮腔內(nèi)繞出，同時(shí)于后壁左右側(cè)同等高度穿出，保持縫線與子宮表層緊貼，再經(jīng)子宮底繞至子宮前壁下段切口上緣2～3 cm位置，進(jìn)針后于同一水平的下段出針，完成后打結(jié)，檢查有無(wú)出血，再常規(guī)縫閉切口，予以抗生素、縮宮素等用藥。觀察組給予球囊壓迫止血處理，先對(duì)手術(shù)切口做部分縫合，再將Bakri球囊送至宮腔底部，于會(huì)陰部放置球囊末端引流，然后取適量0.9% NaCl溶液(約300～400 ml)經(jīng)球囊末端注射，檢查到基本止血后，對(duì)球囊導(dǎo)管、引流袋進(jìn)行妥善固定，最后常規(guī)縫閉切口，予以抗生素、縮宮素等用藥。Bakri球囊取出時(shí)間定于術(shù)后16～24 h。

1.4觀察指標(biāo)：①止血效果：主要記錄兩組患者的止血有效率、術(shù)中及術(shù)后24 h出血量；其中干預(yù)24 h后引流液或陰道出血量<50 ml/h，宮縮良好，無(wú)出血或出血逐步減少，尿量恢復(fù)正常，且各項(xiàng)基礎(chǔ)體征穩(wěn)定，即可判定為止血有效[4]。②性激素水平：于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月空腹下采集兩組的外周靜脈血4 ml，離心獲得血清后，通過(guò)放射免疫法測(cè)定雌二醇(E2)、促黃體生成素(LH)以及促卵泡生成素(FSH)等指標(biāo)的水平；儀器選擇上海沫錦醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光儀(型號(hào)：羅氏cobas e411型)。③生活質(zhì)量：于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月參照健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)[5]對(duì)兩組的生活狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，SF-36量表設(shè)有四個(gè)維度，即生理功能、生理職能、精神健康以及社會(huì)功能，各維度采用100分制，得分越高表示生活質(zhì)量越有改善。

2 結(jié)果

2.1兩組止血效果比較：觀察組患者的止血有效率為100.00%，高于對(duì)照組的止血有效率(77.78%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量均少于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組止血效果比較

2.2兩組手術(shù)前后性激素指標(biāo)水平測(cè)定結(jié)果比較：術(shù)前，兩組患者的E2、LH及FSH測(cè)定值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，兩組上述性激素指標(biāo)測(cè)定值較術(shù)前均出現(xiàn)改變，且觀察組各項(xiàng)指標(biāo)測(cè)定值均高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后性激素指標(biāo)水平測(cè)定結(jié)果

2.3兩組手術(shù)前后生活質(zhì)量評(píng)估結(jié)果：兩組術(shù)前的生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，兩組生活質(zhì)量評(píng)分較術(shù)前均改善，且觀察組患者生理功能、生理職能以及精神健康等生活質(zhì)量維度評(píng)分均高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后生活質(zhì)量評(píng)估結(jié)果分，n=27)

3 討論

據(jù)一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，目前前置胎盤的罹患率在(262～637)/萬(wàn)人左右，且該發(fā)病率在既往有宮腔操作史的人群中更高[6]。前置胎盤會(huì)加大剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此做好相關(guān)的預(yù)防和處理措施非常關(guān)鍵。藥物仍是防治各種原因所致產(chǎn)后出血的一線方案，然而效果有限[7]。B-Lynch縫合法能夠?qū)ψ訉m血液循環(huán)進(jìn)行部分阻斷，止血作用雖有所提升，但是創(chuàng)傷較大，并且有相當(dāng)一部分患者治療后出血得不到有效控制[8]。

球囊壓迫采用物理手段止血，能夠通過(guò)對(duì)子宮創(chuàng)面的機(jī)械性壓迫，刺激子宮收縮，加快開(kāi)放血竇閉合，進(jìn)而達(dá)到止血的目的。資料顯示，球囊壓迫產(chǎn)生的壓力較為均衡，可作用于包括宮角、子宮底部等在內(nèi)的宮腔各個(gè)方向，故而止血更徹底、更有效[9-10]。凌利等人在一項(xiàng)針對(duì)90例前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者的研究中，發(fā)現(xiàn)宮腔球囊壓迫能夠加快控制產(chǎn)后出血，并且止血有效率高于B-Lynch縫合法[11]。

本文與上述研究觀點(diǎn)基本吻合；分析認(rèn)為，Bakri球囊的可塑性較強(qiáng)，能夠充分填塞宮腔，對(duì)宮腔各個(gè)部位的血管形成壓迫，進(jìn)而促進(jìn)平滑肌細(xì)胞肌纖維收縮，加快開(kāi)放血竇閉合；同時(shí)，Bakri球囊遠(yuǎn)端引流孔還可起到觀察宮腔的作用，利于及時(shí)判斷有無(wú)隱匿性出血并加以處理，進(jìn)而獲得更理想的止血效果[12]。本研究觀察組患者治療后3個(gè)月的E2、LH等性激素水平均高于對(duì)照組，說(shuō)明宮腔球囊壓迫相較于B-Lynch縫合法還可加快性激素水平恢復(fù)，減輕對(duì)患者生殖系統(tǒng)的影響，其原因可能是產(chǎn)后出血可對(duì)生殖系統(tǒng)造成損傷，導(dǎo)致E2、LH等性激素指標(biāo)水平下降；而宮腔球囊壓迫的快速、有效止血作用，可明顯減少產(chǎn)后出血造成的不良影響；并且采用宮腔球囊壓迫也不會(huì)對(duì)宮腔血液循環(huán)造成較大的影響，相對(duì)B-Lynch縫合法更利于維持卵巢血供的穩(wěn)定，減輕對(duì)性激素水平的影響[13-14]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后3個(gè)月的生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，符合相關(guān)研究[15]觀點(diǎn)；其原因可能與球囊壓迫止血對(duì)患者凝血功能、性激素水平等造成的不良影響較小有關(guān)，能夠減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，加快患者生殖功能恢復(fù)，進(jìn)而改善其術(shù)后生活質(zhì)量。

綜上所述，宮腔球囊壓迫法在前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者中的應(yīng)用，能夠更好地控制產(chǎn)后出血，加快性激素指標(biāo)恢復(fù)，對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量的改善相對(duì)有利，值得臨床借鑒。