葉文秀，金靜芬，王安理，詹 玥，徐鈺威，姚梅琪

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

主動脈夾層(aortic dissection，AD)是急診科危重的心血管疾病之一，具有起病急、進(jìn)展迅速、病死率高的特點(diǎn)。因其原發(fā)破口位置、夾層累及范圍、疾病發(fā)展程度不同，臨床表現(xiàn)形式不一。AD患者在就診后，易出現(xiàn)分診錯誤，延誤就診時機(jī)。主動脈增強(qiáng)CT為AD的主要確診手段，但其受檢查費(fèi)用、場地、設(shè)備等原因，不適宜普查。目前我國尚缺乏系統(tǒng)的AD診療規(guī)范和供急診護(hù)士在預(yù)檢分診時快速識別AD患者的權(quán)威指導(dǎo)意見[1]。本文對AD的臨床特征、國內(nèi)外護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期提高分診準(zhǔn)確率，降低患者意外風(fēng)險，減少在預(yù)檢分診過程中的資源浪費(fèi)。

1 AD的風(fēng)險評估

1.1 血壓和臂間血壓差

高血壓是AD最常見的合并疾病之一，也是主要危險因素[2]。高血壓患者AD的發(fā)病率約為非高血壓患者的4倍[3]。AD的病因復(fù)雜，尚未有明確的發(fā)病機(jī)制。有研究[4]發(fā)現(xiàn)，AD產(chǎn)生的基礎(chǔ)可能是高血壓作用于血管壁，產(chǎn)生巨大的縱向和橫向切應(yīng)力，同時伴隨著心動周期的節(jié)律性作用，形成AD的分離和擴(kuò)展。因此理論上血壓越高的患者發(fā)生AD的風(fēng)險就越高。臂間血壓差異(inter-arm blood pressure difference，IAD)最早被發(fā)現(xiàn)于1900年，之后也有學(xué)者對其進(jìn)行研究，并作為一種異常的體征[5]。IAD的異常值界定尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，Clark等[6]對全球首個IAD個體參與者數(shù)據(jù)的分析結(jié)果顯示，10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)是收縮壓IAD的正常上限，目前我國在臨床應(yīng)用中也普遍將IAD≥10 mmHg認(rèn)定為異常診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8]。IAD存在于正常人群中，但在患有心血管疾病的患者中，IAD顯著高于正常人群[9-10]。因AD患者病變常可累及某側(cè)鎖骨下動脈，引起遠(yuǎn)端肢體血流減少，夾層撕裂也會影響分支血供，受累分支血供肢體表現(xiàn)為動脈搏動減弱或消失或是一側(cè)肢體血壓降低甚至無法測量[11]，所以臨床醫(yī)生普遍認(rèn)為IAD是診斷AD的特異性表現(xiàn)。血壓作為患者就診時最客觀的體征之一，是急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)體系構(gòu)建的重要內(nèi)容[12]。目前，雙臂血壓測量還未成為分診護(hù)士常規(guī)工作內(nèi)容，但其對于診斷AD有重要價值，且IAD是比較容易測量的無損傷參數(shù)，也被證實(shí)與心血管事件相關(guān)[13]，因此可考慮將其納入預(yù)檢指標(biāo)，尤其是在懷疑心血管疾病的患者中，建議常規(guī)測量，以提高AD的分診正確率[14]。

1.2 AD的風(fēng)險評分工具

1.2.1改良早期預(yù)警評分(Modified Early Warning Score,MEWS)

早期預(yù)警評分(early warning score,EWS)較早應(yīng)用于臨床，對于減少患者的漏診、誤診具有重要意義。隨著醫(yī)療行業(yè)的診斷、救治水平不斷提高， MEWS近幾年在臨床中廣泛應(yīng)用，且有臨床數(shù)據(jù)證實(shí)MEWS可提高非外傷急診分診的準(zhǔn)確率[15]。古春花等[16]研究顯示,MEWS能提高預(yù)檢分診對AD診斷的正確率，但梁桂興等[17]認(rèn)為對于懷疑AD的急診胸痛患者不能僅使用MEWS進(jìn)行評估，因為MEWS是從呼吸、血氧飽和度、體溫、收縮壓、心率/脈率、創(chuàng)傷警覺量表(Alert,Verbal,Pain,Unresponsive,AVPU)評分這6項內(nèi)容對患者進(jìn)行全面評估及早期干預(yù)效果的評價，適合大多數(shù)患者的早期評估，但對于AD患者還需增加特異性評估內(nèi)容，以更好的與其他疾病鑒別。

1.2.2主動脈夾層檢測風(fēng)險評分(Aortic Dissection Detection Risk Score，ADD-RS)

歐洲心臟病學(xué)會制定的《主動脈疾病診療指南》中推薦 ADD-RS作為評估急性主動脈綜合征(acute aortic syndromes,AAS)的工具，而且被廣泛運(yùn)用于急診科AD患者的診斷，也被國內(nèi)外研究所驗證，ADD-RS≥1時對AD的陽性預(yù)測值為100%，靈敏度為100%，特異度為40%[18]。周倩云等[19]對于AAS和非AAS組的對照研究中發(fā)現(xiàn)，ADD-RS≥1診斷AAS的敏感度為95.0%，特異性為35%。ADD-RS評分雖然對于診斷AD有很高的敏感度，但操作相對繁瑣，對于快速分診的可操作性存在一定的局限性。

1.2.3簡易AD風(fēng)險評分

趙亞峰等[20]根據(jù)2010年美國頒布的《急性AD風(fēng)險評估指南》，對AD風(fēng)險進(jìn)行研究，綜合考慮AD患者的典型臨床表現(xiàn)及急診分診的局限性后，確定了AD風(fēng)險評分表，并驗證評分≥5分時分診為急性AD的敏感度較高,較低的漏診率，可以作為急性AD早期分診的可靠依據(jù)。孫立琴等[21]將診斷AD危險因素評分表運(yùn)用到預(yù)檢篩查。該評分標(biāo)準(zhǔn)是一種經(jīng)濟(jì)、簡便且高敏感度的AD診斷評分方法，通過對臨床特點(diǎn)和生化指標(biāo)的分析，將AD的5個獨(dú)立危險因素：典型疼痛、血壓增高、脈搏和(或)足背動脈搏動是否對稱，胸主動脈影和(或)縱膈影增寬、D-二聚體增高，進(jìn)行量化、等級化。預(yù)檢護(hù)士通過這些危險因素，對突發(fā)劇烈腰背部疼痛的患者進(jìn)行分診，取得了滿意的效果。在急診分診過程中使用較簡便的診斷AD危險因素評分系統(tǒng)，為快速、準(zhǔn)確地診斷AD提供了更好的指導(dǎo)性依據(jù)，值得借鑒和推廣應(yīng)用。

2 院內(nèi)急救護(hù)理進(jìn)展

2.1 藥物性鎮(zhèn)痛管理

AD患者疼痛明顯，尤其是夾層撕裂嚴(yán)重時。疼痛過程中，由于患者情緒緊張，血壓驟升，心搏加速，會顯著增加瘤體破裂的風(fēng)險[11]。因此給予AD患者實(shí)施有效的鎮(zhèn)痛治療顯得尤為重要。目前AD患者的鎮(zhèn)痛多根據(jù)患者的疼痛分級采用三階梯鎮(zhèn)痛模式。但同一疾病的不同患者也存在個體差異，鮑麗麗等[22]的單病種個體化疼痛管理方案，采用疼痛數(shù)字評分(Numerical Rating Scale，NRS)對患者進(jìn)行疼痛程度評估，對自我感覺輕度疼痛的患者(NRS評分1～3分)，控制血壓在100～110/80～90 mmHg,心率60～70次/min,采用升階鎮(zhèn)痛原則，非甾體類、弱阿片、強(qiáng)阿片逐級升階給藥；對中重度疼痛患者(NRS評分4～7分)，控制血壓在90～100/70～80 mmHg,心率控制在60次/min，采用降階鎮(zhèn)痛原則，即強(qiáng)阿片、弱阿片、非甾體類逐級降階給藥。結(jié)果顯示，該方案提高了AD患者救治的時效性。

2.2 多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理

AD患者在疼痛時容易產(chǎn)生瀕死感，且在明確診斷后即需絕對臥床休息，限制活動。多種因素的作用下，可加重患者的疼痛感受，不利于疾病治療。羅美鳳[23]在常規(guī)的鎮(zhèn)靜止痛、監(jiān)測生命體征、控制血壓等護(hù)理措施的基礎(chǔ)上增加疼痛專科護(hù)理人員實(shí)施規(guī)范化疼痛護(hù)理干預(yù)：加強(qiáng)巡視、評估，設(shè)計“疼痛護(hù)理記錄單”，以了解患者不同時段的疼痛情況，及時給予干預(yù)。同時完善疼痛宣教、飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理，可大幅度的減輕患者的疼痛感受。顧森[24]應(yīng)用Roy適應(yīng)模式引導(dǎo)護(hù)理，評估并分析患者存在的無效反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)影響疼痛的主要刺激、相關(guān)刺激和固有刺激因素，制訂利于無效反應(yīng)向適應(yīng)性反應(yīng)成功轉(zhuǎn)變的特異性干預(yù)措施，促進(jìn)患者的生理功能、角色功能、自我概念適應(yīng)并改善相互依賴功能，使AD患者的疼痛得到有效緩解。因此護(hù)理過程中保持患者情緒穩(wěn)定，加強(qiáng)心理護(hù)理等非藥物性護(hù)理干預(yù)，可減輕患者的疼痛感受，也是保證患者配合有效治療的前提。

2.3 心率血壓管理

控制血壓也可以減輕患者的疼痛，嚴(yán)密觀察血壓變化，平穩(wěn)控制目標(biāo)血壓是血壓管理的主要護(hù)理措施。目前臨床上多采用聯(lián)合用藥，控制血壓和心率。陳永輝[25]聯(lián)合嗎啡、硝普鈉、美托洛爾對AD患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示效果較好。郭文靜等[26]對右美托咪定的前瞻性隨機(jī)對照研究過程中發(fā)現(xiàn)，右美托咪定能夠協(xié)同鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，且能減少嗎啡、硝普鈉、艾司洛爾用量，對患者安全有效，通常建議收縮壓控制在100～120 mmHg，心率60～75次/min為宜。黃斌等[27]采用集束化護(hù)理方案，實(shí)施心理護(hù)理、疏導(dǎo)，規(guī)范化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及心率血壓管理，控制目標(biāo)收縮壓在110～120 mmHg，心率在70次/min以下，療效顯著。單病種個體化疼痛管理方案的實(shí)施過程中，采取目標(biāo)血壓在90～120/60～90 mmHg，心率60～70次/min，能有效改善患者預(yù)后[22]。因此，在護(hù)理AD患者過程中，要嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率變化，穩(wěn)定控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，可有效鎮(zhèn)痛。

3 結(jié)語

AD雖然發(fā)病率低，但病死率和誤診率高，且隨著人口老齡化，AD的發(fā)病率在增加，因此仍需引起重視。近年來，醫(yī)務(wù)人員對AD的不斷認(rèn)識、探索中漸漸意識到提高門急診AD患者的首診篩查正確率，對救治AD患者具有重要意義。但目前還缺乏權(quán)威性的指導(dǎo)意見供護(hù)士在預(yù)檢分診時能快速識別AD患者。本文綜述AD患者的臨床特征以及護(hù)理研究進(jìn)展，以期為急診護(hù)士提供參考，能在預(yù)檢時盡早發(fā)現(xiàn)AD患者，并且在急診就診過程中能夠提供高質(zhì)量的護(hù)理。