逯永康，楊久山

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014)

脊髓灰質(zhì)炎俗稱“小兒麻痹癥”，是一種急性型病毒感染，該病傳遞性強(qiáng)，隱蔽性強(qiáng)，大多數(shù)患者都是兒童，膝關(guān)節(jié)畸形是脊髓灰質(zhì)炎后遺癥中典型的畸形之一。2021年8月山東省中醫(yī)院收治1例脊髓灰質(zhì)炎后遺癥引起的膝關(guān)節(jié)外翻畸形，并行關(guān)節(jié)鏡下左膝關(guān)節(jié)探查清理+左股骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)+內(nèi)側(cè)副韌帶緊縮術(shù)，現(xiàn)將該病例臨床特點(diǎn)及相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)告如下。

1 病例資料

1.1 病史及檢查 57歲女性患者，自幼患“脊髓灰質(zhì)炎”。主訴：左膝外翻畸形(見圖1)，疼痛明顯，無(wú)法行走。查體：患者拄拐跛行，左膝外翻畸形明顯，膝關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重，側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)Ⅲ度，左大腿、小腿肌肉較對(duì)側(cè)明顯萎縮，左下肢肌力評(píng)定4級(jí)。血液學(xué)及心肺檢查無(wú)異常。入院完善左膝MRI、雙下肢全長(zhǎng)正側(cè)位X線片等，術(shù)前設(shè)計(jì)首先確定目標(biāo)力線、需要糾正的角度，即取踝關(guān)節(jié)中點(diǎn)及脛骨平臺(tái)中心確定目標(biāo)力線，截骨合頁(yè)點(diǎn)選在股骨外髁上，合頁(yè)點(diǎn)和股骨頭中點(diǎn)連線，以合頁(yè)點(diǎn)為圓心，做圓(半徑為合頁(yè)點(diǎn)到股骨頭中心的距離)，使之與目標(biāo)力線相交，夾角α為術(shù)中需矯正的角度(20°)，以合頁(yè)點(diǎn)為頂點(diǎn)向股骨遠(yuǎn)端做夾角為α的等腰三角形(見圖2)。同時(shí)行內(nèi)側(cè)副韌帶緊縮術(shù)，恢復(fù)患肢穩(wěn)定性。

圖1 術(shù)前外觀照示患者膝關(guān)節(jié)外翻嚴(yán)重 圖2 術(shù)前設(shè)計(jì)確定目標(biāo)力線、截骨角度等

1.2 手術(shù)經(jīng)過 建立常規(guī)前內(nèi)、前外工作入路，探查膝關(guān)節(jié)，可見外側(cè)間室脛骨平臺(tái)及股骨對(duì)應(yīng)面大面積軟骨剝脫，內(nèi)側(cè)間室脛骨平臺(tái)局部軟骨Ⅰ度損傷，左股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)行約7 cm縱行切口，鈍性分離股骨內(nèi)側(cè)肌后緣間隙至股骨內(nèi)側(cè)髁及股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)壁，克氏針定位閉合楔合頁(yè)點(diǎn)于股骨外后髁近端、股骨外側(cè)皮質(zhì)內(nèi)側(cè)0.5～1.0 cm，在鹽水滴注下予以單平面截骨，截除等腰三角形骨塊，緩慢閉合楔口(見圖3)并加壓鋼板鋼釘固定，術(shù)中透視下肢力線內(nèi)移滿意；術(shù)中做外翻應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性，截骨切口向遠(yuǎn)端延伸，逐層切開皮膚及皮下組織，注意保護(hù)隱神經(jīng)，暴露內(nèi)側(cè)副韌帶，再次行外翻應(yīng)力試驗(yàn)確定為股骨側(cè)松弛并伴有部分撕裂，清理附著點(diǎn)骨質(zhì)，于內(nèi)側(cè)副韌帶股骨止點(diǎn)處置入2枚直徑3.5 mm帶線錨釘，用錨釘尾線縫合緊縮內(nèi)側(cè)副韌帶，收緊后打結(jié)固定，輕柔膝關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力試驗(yàn)，確定膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性改善。縫合切口，加壓包扎，術(shù)后第3天下肢全長(zhǎng)片觀察術(shù)后力線(見圖4)，術(shù)后制定個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃，術(shù)后6周復(fù)查見截骨線模糊，骨質(zhì)愈合良好。術(shù)后隨訪：患者已于術(shù)后3個(gè)月脫拐行走，輕微跛行，囑其繼續(xù)康復(fù)；術(shù)后半年行走步態(tài)改善，室內(nèi)正常步行無(wú)礙；術(shù)后1年，步態(tài)基本正常，長(zhǎng)時(shí)間行走后膝關(guān)節(jié)輕微疼痛，可從事輕度體力勞動(dòng)，患肢外形較術(shù)前明顯改善。

圖3 術(shù)中照片示股骨截骨楔口閉合(黑色箭頭)

2 討 論

脊髓灰質(zhì)炎是由脊髓灰質(zhì)炎病毒感染而導(dǎo)致的急性傳染病。脊髓灰質(zhì)炎患者隨著年齡增長(zhǎng)會(huì)逐步出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，下肢肌肉萎縮或無(wú)力，最終影響生活質(zhì)量[1]，而膝關(guān)節(jié)畸形是脊髓灰質(zhì)炎后遺癥中最常見的畸形之一。膝關(guān)節(jié)畸形可分為屈曲攣縮型與反屈松弛型兩種，其中屈曲攣縮畸形臨床上較常見，可以分為單純屈曲型、屈曲外翻型和屈曲外翻脛外旋型[2]。本例患者僅有輕度膝反曲，尚存有部分負(fù)重功能，但外翻畸形明顯。脊髓灰質(zhì)炎后遺癥下肢畸形的理想手術(shù)應(yīng)達(dá)到下列五點(diǎn)要求：(1)矯正畸形；(2)平衡肌力；(3)改變力點(diǎn)；(4)穩(wěn)定關(guān)節(jié)；(5)恢復(fù)長(zhǎng)度。其中(1)、(2)、(4)點(diǎn)更為重要[3]。根據(jù)本例患者特點(diǎn)，采用股骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)聯(lián)合內(nèi)側(cè)副韌帶緊縮矯正畸形、改變力點(diǎn)、恢復(fù)患者下肢穩(wěn)定性。

臨床上，股骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)可分為外側(cè)開放截骨和內(nèi)側(cè)閉合截骨兩種術(shù)式，Saithna等[4]報(bào)道了進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)閉合截骨術(shù)患者的生存率，10年生存率為64%～82%，15年生存率為45%。Mcdermott等[5-6]報(bào)道了23例進(jìn)行內(nèi)側(cè)閉合截骨的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，選擇股骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)，通過Kaplan-Meier方法分析患者的10年生存率為64%。Ekeland等[7]對(duì)24例行股骨遠(yuǎn)端開放截骨術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，其中有6例患者接受了全膝關(guān)節(jié)置換，截骨術(shù)后5年生存率為88%，10年生存率為74%。兩種術(shù)式都可以有效糾正膝關(guān)節(jié)力線，糾正膝關(guān)節(jié)外翻畸形。相比之下。股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)閉合截骨術(shù)后發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合的風(fēng)險(xiǎn)較低，受到國(guó)內(nèi)外骨科醫(yī)師青睞[8-9]。

本例患者脊髓灰質(zhì)炎后遺膝外翻導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌松弛甚至失效，在外翻畸形矯正后更加明顯，膝內(nèi)側(cè)副韌帶在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中起著重要的穩(wěn)定及制動(dòng)作用，必需恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。行股骨遠(yuǎn)端閉合截骨同時(shí)聯(lián)合內(nèi)側(cè)副韌帶緊縮，既能緩解膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室壓力，延遲或避免關(guān)節(jié)置換，又可恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，術(shù)后癥狀改善明顯，效果滿意。