柳劍，王興山，劉源，黃野

(北京積水潭醫(yī)院矯形骨科，北京 100035)

脛骨高位截骨術(shù)是治療相對(duì)年輕活躍，伴有脛骨內(nèi)翻的單間室骨關(guān)節(jié)炎患者的有效手段[1-2]。但是如果患者同時(shí)存在股骨畸形，單純行脛骨高位截骨術(shù)就會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)線傾斜。對(duì)于有骨關(guān)節(jié)炎的患者，下肢機(jī)械軸調(diào)整到輕度外翻狀態(tài)，會(huì)進(jìn)一步加重關(guān)節(jié)線的傾斜。傾斜的關(guān)節(jié)線可能帶來很多潛在的風(fēng)險(xiǎn)，如增加軟骨的剪切力[3]，負(fù)重時(shí)可能出現(xiàn)股骨脛骨半脫位，關(guān)節(jié)囊承載過多應(yīng)力，轉(zhuǎn)換成全膝關(guān)節(jié)置換時(shí)操作困難[4-5]。股骨脛骨雙截骨可以有效避免這些弊端。有文獻(xiàn)報(bào)道，實(shí)施股骨脛骨雙截骨可以恢復(fù)下肢力線，并保持關(guān)節(jié)線處于生理狀態(tài)，可以取得良好的效果[6-7]。

股骨脛骨雙截骨是治療患者股骨側(cè)及脛骨側(cè)均存在畸形的有效手段?；颊咴谡w力線上既可以表現(xiàn)為膝內(nèi)翻，也可以表現(xiàn)為膝外翻。在股骨側(cè)一般選用內(nèi)側(cè)或外側(cè)閉合楔形截骨術(shù)，而在脛骨側(cè)則可能選擇內(nèi)側(cè)閉合、內(nèi)側(cè)開放或者外側(cè)閉合楔形截骨。李浩等[8]對(duì)于股骨脛骨雙截骨治療下肢畸形進(jìn)行了技術(shù)方面的報(bào)道，但是國內(nèi)對(duì)于相關(guān)病例的總結(jié)還鮮有報(bào)道。本研究介紹一組股骨脛骨雙截骨治療膝內(nèi)翻畸形的病例，所有患者均采用Miniacci法進(jìn)行術(shù)前設(shè)計(jì)，應(yīng)用Tomofix鎖定鋼板進(jìn)行內(nèi)固定，旨在分享對(duì)于不同畸形組合患者的手術(shù)策略，對(duì)手術(shù)前后的影像結(jié)果進(jìn)行分析，并介紹中期的臨床結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究2016—2018年北京積水潭醫(yī)院實(shí)施股骨脛骨雙截骨(double level osteotomy，DLO)的患者資料。所有患者均進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后的力線分析，包括測(cè)量：股脛角(femorotibial angle，F(xiàn)TA)，股骨遠(yuǎn)端外側(cè)角(lateral distal femoral angle，LDFA)，脛骨近端內(nèi)側(cè)角(medial proximal tibial angle，MPTA)和關(guān)節(jié)線匯聚角(joint-line convergence angle，JLCA)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)存在股骨側(cè)和脛骨側(cè)畸形，每側(cè)畸形均大于5°，整體力線處于膝內(nèi)翻狀態(tài)；患者相對(duì)年輕活躍，期待恢復(fù)接近正常的下肢力線，期待恢復(fù)較為活躍的生活狀態(tài)。入選21例(25側(cè))，其中男5例，女16例；年齡25～68歲，平均(47.7±11.8)歲；均存在股骨側(cè)內(nèi)翻畸形和脛骨側(cè)內(nèi)翻畸形，整體力線處于內(nèi)翻狀態(tài)。

所有患者均采用Miniacci法進(jìn)行術(shù)前設(shè)計(jì)，首先確定關(guān)節(jié)線方向，然后以膝關(guān)節(jié)中心稍偏外為原點(diǎn)引出關(guān)節(jié)線的垂線作為目標(biāo)力線(根據(jù)內(nèi)側(cè)間室磨損輕重決定目標(biāo)力線位置，磨損從輕到重以脛骨平臺(tái)的50%、55%或57.5%為原點(diǎn)引出關(guān)節(jié)線的垂線作為目標(biāo)力線)，見圖1。之后采用Miniacci法分別測(cè)量股骨脛骨需要矯正的角度。分別設(shè)定股骨側(cè)和脛骨側(cè)的合頁位置，以合頁為旋轉(zhuǎn)中心，以股骨頭中心或踝關(guān)節(jié)中心到合頁的距離作為半徑，進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，直至該線段與目標(biāo)力線相重合，線段所掃過的角度就是需要閉合或開放的矯正角度(見圖2)。

圖1 膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)線(黃線)，垂直于關(guān)節(jié)線畫目標(biāo)力線(紅線) 圖2 應(yīng)用Miniacci法分別測(cè)量股骨脛骨需要糾正的角度

1.2 手術(shù)方法 股骨側(cè)均采用外側(cè)雙平面閉合截骨技術(shù)。脛骨側(cè)則盡量采用內(nèi)側(cè)開放截骨術(shù)，內(nèi)翻角度大或伴有扭轉(zhuǎn)畸形的患者采用外側(cè)閉合楔形截骨術(shù)。股骨截骨均采用股骨內(nèi)上髁與皮質(zhì)交角處作為合頁點(diǎn)，此處為皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨交界處，軟組織覆蓋較為豐富，利于保留合頁。脛骨內(nèi)側(cè)開放楔形截骨選擇腓骨頭尖端，外側(cè)平臺(tái)下約10 mm處作為合頁點(diǎn)。脛骨外側(cè)閉合楔形截骨則需要截?cái)嚯韫牵鶕?jù)患者具體需要采用不同的閉合術(shù)式。所有膝關(guān)節(jié)周圍截骨均采用Tomofix鎖定鋼板進(jìn)行固定。

1.3 手術(shù)順序 如果術(shù)前計(jì)劃實(shí)施股骨側(cè)閉合截骨，脛骨采用內(nèi)側(cè)開放截骨，則手術(shù)從股骨閉合截骨做起。設(shè)定的目標(biāo)角度LDFA約89°，這樣行股骨閉合截骨術(shù)大概率可以把LDFA控制在87°～91°，可以讓關(guān)節(jié)線方向基本符合生理。行股骨截骨臨時(shí)固定后，術(shù)中應(yīng)用力線桿通過股骨頭中心和膝關(guān)節(jié)中心指示股骨側(cè)機(jī)械軸，通過C型臂透視確認(rèn)LDFA的角度符合要求，再行股骨側(cè)內(nèi)固定(見圖3)。之后再進(jìn)行脛骨內(nèi)側(cè)開放截骨術(shù)調(diào)整力線(見圖4)。開放截骨術(shù)能夠比較準(zhǔn)確的調(diào)整下肢整體力線，因此做完股骨截骨固定后，最后做脛骨開放截骨術(shù)，有利于準(zhǔn)確調(diào)整下肢力線。

圖3 臨時(shí)固定后應(yīng)用力線桿測(cè)量LDFA，確定關(guān)節(jié)線方向 圖4 股骨固定后行脛骨內(nèi)側(cè)開放截骨調(diào)整至目標(biāo)力線

如果術(shù)前計(jì)劃脛骨側(cè)也做閉合截骨。那么手術(shù)順序上作者傾向于先做脛骨截骨，這樣脛骨截骨完成后，比較容易判斷關(guān)節(jié)線方向與脛骨機(jī)械軸的位置關(guān)系(脛骨機(jī)械軸與解剖軸重合)。同時(shí)，采用脛骨閉合截骨的患者畸形均比較復(fù)雜，先處理復(fù)雜畸形后，再行股骨閉合截骨術(shù)調(diào)整整體力線。

1.4 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行肌肉力量鍛煉和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉。拔除引流管后扶雙拐部分負(fù)重下地活動(dòng)，負(fù)重一般控制在15～20 kg，讓患者通過踩地秤掌握負(fù)重強(qiáng)度。術(shù)后6周復(fù)查后，根據(jù)合頁愈合情況決定是否雙拐改單拐負(fù)重。

2 結(jié) 果

21例均取得電話隨訪，平均隨訪時(shí)間(5±1)年。末次隨訪時(shí)所有患者截骨部位均取得愈合，未進(jìn)行二次手術(shù)。術(shù)前FTA(162.1±7.6)°，MPTA(79.5±6.2)°，LDFA(98.1±7.4)°，JLCA(2.1±2.7)°；術(shù)后FTA(178.2±5.6)°，MPTA(89.5±2.6)°，LDFA(90.8±5.2)°，JLCA(1.5±1.3)°。術(shù)前術(shù)后的MPTA、LDFA以及FTA比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。回顧性研究，只取得末次電話隨訪的評(píng)分結(jié)果，牛津膝關(guān)節(jié)評(píng)分(Oxford knee score，OKS)平均(44±3)分。

并發(fā)癥主要為合頁骨折：股骨側(cè)均采用外側(cè)雙平面閉合截骨術(shù)，25側(cè)下肢有18側(cè)出現(xiàn)合頁骨折，合頁斷裂率高達(dá)72%，但術(shù)后隨訪均取得愈合。脛骨側(cè)18側(cè)下肢采用內(nèi)側(cè)開放楔形截骨，有3側(cè)出現(xiàn)I型骨折，合頁斷裂率16.7%，術(shù)后均取得愈合。脛骨側(cè)7側(cè)采用閉合截骨，其中有4側(cè)采用水平截骨線截骨同時(shí)調(diào)整脛骨扭轉(zhuǎn)，1側(cè)采用橫行截骨線閉合截骨未調(diào)整扭轉(zhuǎn)，合頁于截骨時(shí)如預(yù)期斷裂；1側(cè)畸形角度大的患肢采用單平面閉合截骨；1側(cè)采用雙平面閉合截骨，合頁均未保留完整，出現(xiàn)斷裂。所有7例閉合截骨無論有意和無意合頁均斷裂，合頁斷裂率100%，隨訪均取得愈合。

股骨脛骨雙截骨可以有效糾正下肢畸形并保持關(guān)節(jié)線處于生理狀態(tài)。股骨雙平面閉合截骨合頁斷裂率較高，但是術(shù)后愈合良好。脛骨內(nèi)側(cè)開放楔形截骨可以有效保留合頁，保證愈合。特殊情況需要采用脛骨外側(cè)閉合楔形截骨，調(diào)整大角度畸形和扭轉(zhuǎn)畸形，合頁難以保留。采用Tomofix單鋼板內(nèi)固定穩(wěn)定可靠，即使出現(xiàn)合頁斷裂，也能維持骨端穩(wěn)定，保證愈合。

典型病例為一60歲女性患者，主因“雙膝疼痛，內(nèi)翻畸形20余年”入院。查體：雙膝內(nèi)翻畸形嚴(yán)重，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度0°～110°，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻實(shí)驗(yàn)：外側(cè)稍松弛。身高140 cm，體重74 kg。入院診斷：膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(雙)，膝內(nèi)翻(雙)。此患者初步計(jì)劃行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，但膝內(nèi)翻重，身高較矮，一期行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。全科討論決定先行畸形矯正，糾正內(nèi)翻畸形，預(yù)計(jì)能改善患者疼痛癥狀，如后續(xù)癥狀仍不緩解，考慮行二期全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)前測(cè)量：右膝股脛角FTA 156.4°，MPTA 70.5°，LDFA 95.1°，JLCA 0.3°。股骨脛骨均存在內(nèi)翻畸形，且脛骨側(cè)畸形接近20°內(nèi)翻。決定行股骨脛骨雙截骨，脛骨側(cè)行外側(cè)閉合楔形截骨術(shù)，股骨側(cè)行外側(cè)閉合楔形截骨術(shù)。術(shù)中出現(xiàn)股骨側(cè)和脛骨側(cè)合頁斷裂，但無明顯移位，行Tomofix堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定后骨端穩(wěn)定。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查脛骨側(cè)合頁愈合，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查股骨側(cè)合頁也順利愈合?；颊咛弁淳徑?，對(duì)右下肢治療滿意，要求進(jìn)一步行左側(cè)截骨術(shù)。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖5～8。

圖5 脛骨側(cè)畸形角度大，計(jì)劃行股骨遠(yuǎn)端+脛骨近端閉合截骨術(shù) 圖6 股骨及脛骨側(cè)閉合截骨術(shù)后出現(xiàn)合頁斷裂

3 討 論

股骨脛骨雙截骨的主要目的是在糾正下肢力線的同時(shí)，避免關(guān)節(jié)線過度傾斜。有股骨畸形而單純進(jìn)行脛骨高位截骨術(shù)的患者，會(huì)造成關(guān)節(jié)線傾斜而影響臨床效果。本文最主要的結(jié)果就是：股骨脛骨雙截骨恢復(fù)接近正常的MPTA和LDFA，同時(shí)也達(dá)到了截骨的目標(biāo)力線，從而取得良好的臨床結(jié)果。采用Tomofix鋼板進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，在較高的閉合截骨合頁斷裂率的情況下，仍然保證截骨端的愈合；通過精確的術(shù)前設(shè)計(jì)，術(shù)后力線基本處于滿意的位置。

本組患者均為我科早期截骨病例，股骨雖然采用AO的雙平面截骨技術(shù)，但是合頁斷裂率仍然高達(dá)72%，手術(shù)技術(shù)還需進(jìn)一步提高，但因?yàn)椴捎昧穗p平面截骨技術(shù)，患者均采用單側(cè)Tomofix鋼板固定，未加用其他內(nèi)固定，術(shù)后均取得了愈合。說明雙平面截骨技術(shù)有助于骨端的穩(wěn)定，與堅(jiān)強(qiáng)單鋼板內(nèi)固定配合仍然可以取得良好愈合效果。脛骨側(cè)有18側(cè)采用內(nèi)側(cè)開放截骨術(shù)，合頁斷裂率低，且3側(cè)合頁斷裂患者均為Ⅰ型骨折。提示脛骨內(nèi)側(cè)雙平面截骨技術(shù)是較為成熟的手術(shù)技術(shù)，值得推廣。本組患者有5側(cè)在脛骨側(cè)有大畸形或扭轉(zhuǎn)畸形情況下，均采用閉合截骨術(shù)進(jìn)行調(diào)整，合頁均斷裂，但是采用Tomofix單鋼板固定均取得了愈合。

圖7 術(shù)后3個(gè)月X線片示脛骨側(cè)合頁愈合，股骨側(cè)仍未愈合 圖8 術(shù)后半年X線片示股骨側(cè)合頁順利愈合

最早的雙截骨報(bào)道可追溯到20世紀(jì)60年代，Benjamin最早報(bào)道了股骨脛骨雙截骨應(yīng)用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以及膝骨關(guān)節(jié)炎的病例，并且取得優(yōu)良效果[9]。但是后續(xù)一些關(guān)于雙截骨的報(bào)道反映出雙截骨的臨床效果不滿意，主要表現(xiàn)為疼痛緩解不良，術(shù)后活動(dòng)度丟失等情況。Schuller等[10-12]更是強(qiáng)調(diào)了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者不應(yīng)進(jìn)行雙截骨治療。這些早期報(bào)道，從適應(yīng)證選擇上既包括了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎也有骨關(guān)節(jié)炎，手術(shù)操作也并未特別關(guān)注關(guān)節(jié)線的方向以及力線的控制，因此早期報(bào)道雙截骨效果不佳也是情理之中。

2002年Babis等[13]報(bào)告了一項(xiàng)股骨脛骨雙截骨的前瞻性研究，該研究嚴(yán)格控制了適應(yīng)證，把炎癥性關(guān)節(jié)病排除在外，同時(shí)進(jìn)行了精確的術(shù)前設(shè)計(jì)，股骨側(cè)及脛骨側(cè)都采用了相對(duì)堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定。該研究取得了良好的手術(shù)效果，100個(gè)月的累積生存率達(dá)到95%。2008年Saragaglia等[14]報(bào)道了一組嚴(yán)重膝內(nèi)翻患者，采用股骨脛骨雙截骨的患者，取得良好的治療效果。2018年Nakayama等[3]報(bào)道了一組應(yīng)用堅(jiān)強(qiáng)鎖定鋼板實(shí)施股骨脛骨雙截骨的膝內(nèi)翻患者，獲得良好的力線和關(guān)節(jié)線方向，并取得良好治療效果。說明嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，采用標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)技術(shù)以及堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，可以使得雙截骨取得良好的臨床效果。

本研究所有納入患者都為膝內(nèi)翻的骨關(guān)節(jié)炎患者，排除了炎癥性疾病。所有患者進(jìn)行了精確的術(shù)前設(shè)計(jì)，力圖在獲得良好目標(biāo)力線的同時(shí)，保持關(guān)節(jié)線的生理狀態(tài)，并且都采用了Tomofix鎖定鋼板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，取得了良好的臨床效果。本研究也存在不足：首先，本組病例為科室比較早期的截骨手術(shù)病例，尤其是股骨側(cè)閉合截骨手術(shù)技術(shù)掌握不熟練，導(dǎo)致較高的合頁斷裂率。其次，本研究為回顧性研究，未取得術(shù)前患者的OKS評(píng)分，對(duì)于臨床功能比較較為欠缺。最終的隨訪通過電話聯(lián)系，未能到門診復(fù)查，未取得最后隨訪的片子。但是，本文所有患者均有完整的術(shù)前、術(shù)后全長(zhǎng)片及局部X線片，雖然未取得最后隨訪X線片，但是仍能準(zhǔn)確測(cè)量和反應(yīng)術(shù)前的畸形狀態(tài)和術(shù)后矯正效果，基于X線的分析相對(duì)準(zhǔn)確。進(jìn)一步的研究，應(yīng)讓患者門診隨訪，拍攝最終的影像學(xué)資料并取得膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)度等臨床資料。

總之，股骨脛骨雙截骨能夠有效糾正患者下肢畸形并保持關(guān)節(jié)線處于生理狀態(tài)。采用Tomofix堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定保證了骨端的穩(wěn)定性，即使在合頁斷裂的情況下，仍然保證了骨端的順利愈合。