房順治，蔣振飛，李國遠，尚希福，胡飛

(安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院關節(jié)外科，安徽 合肥 230000)

膝骨關節(jié)炎的病理基礎是關節(jié)軟骨退變和損傷，從輕度的軟骨糜爛、皸裂、潰瘍，到重度的軟骨全層缺失、大面積剝脫和軟骨下骨硬化[1]。臨床上對于軟骨輕度損傷可以采用保守治療，而軟骨重度損傷(destructive cartilage damage，DCD)則需要手術治療，因此確定軟骨損傷的程度是選擇治療方式的重要依據。膝關節(jié)MRI是常用的無創(chuàng)性檢查，其診斷軟骨損傷的依據是軟骨形態(tài)改變和/或信號異常，具有較高的敏感性和特異性，因此診斷軟骨損傷并無困難[2]；但是在不同的年齡、性別和解剖部位，膝關節(jié)軟骨的厚度和信號差異很大，而且常規(guī)MRI也不能對軟骨損傷做定量分析，因此判斷軟骨損傷的程度比較困難。既往研究顯示骨挫傷、內側半月板損傷、前交叉韌帶損傷與DCD存在正相關，可作為診斷DCD的間接征象，但是靈敏度都較低[3]。半月板位于股骨髁和脛骨平臺之間，當半月板突出后，膝關節(jié)上下軟骨面就會發(fā)生直接撞擊，勢必會造成較為嚴重的軟骨損傷，半月板突出與DCD是否存在關聯性呢？目前國內外尚缺乏相關研究?，F回顧性分析安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院關節(jié)外科自2018年10月至2020年8月行膝關節(jié)單髁置換術的62例膝骨關節(jié)炎患者，以術中所見的內側軟骨狀態(tài)為“金標準”，來探討MRI內側半月板突出和DCD兩者之間的關聯性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共62例，其中男11例，女51例；年齡46～80歲，平均(61.2±7.1)歲；左側28例，右側34例。依據MRI有無膝關節(jié)內側半月板突出分為內側半月板突出組、無內側半月板突出組。內側半月板突出組37例，男8例，女29例；年齡50～80歲，平均(61.1±6.8)歲；左側17例，右側20例；平均身體質量指數為(25.8±1.6)kg/m2。無半月板突出組25例，男3例，女22例；年齡46～77歲，平均(61.3±7.5)歲；左側11例，右側14例；平均身體質量指數為(25.6±1.5)kg/m2。兩組患者年齡、性別、體重指數、側別比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

納入標準：術前診斷膝骨關節(jié)炎；行膝關節(jié)內側單髁置換術；術前具有完整的MRI數字化圖像。排除標準：膝自發(fā)性骨壞死，炎癥性關節(jié)?。挥屑毙酝鈧?；既往有關節(jié)鏡半月板手術史。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會的批準，所有納入的患者均被告知并簽署了知情同意書。

1.2 研究方法 DCD的定義和測量：術中直視下用刻度尺測量病灶長度，同時滿足以下兩個條件，則定義為DCD：(1)內側軟骨損傷單個病灶長徑≥1 cm，或數個病灶累計長徑≥1 cm；(2)軟骨全層剝脫，軟骨下骨硬化。將內側軟骨損傷單個病灶長徑<1 cm，或數個病灶累計長徑<1 cm，軟骨糜爛、皸裂、小潰瘍和軟骨部分磨損，定義為非DCD。MRI半月板突出的定義和測量：選擇膝關節(jié)MRI冠狀面內側脛骨棘最大面積層面，于內側脛骨平臺邊緣畫一條垂線，再經半月板外部邊緣畫一條垂線，兩垂線間的距離就是半月板突出范圍[4-5](見圖1)。半月板突出定義為半月板外周緣與脛骨平臺邊緣之間的距離≥3 mm[6]。注意排除骨贅對測量的影響。本院膝關節(jié)MRI的層厚為4 mm，分辨率為384×256。

圖1 半月板突出示意圖

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 24.0進行統(tǒng)計學分析。兩組患者年齡、體重指數采用Mann-Whitney U檢驗；兩組患者性別、側別及發(fā)生軟骨損傷的比較采用卡方檢驗或Fish精確檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

62例手術膝中觀察到有DCD 51例，其中內側半月板突出組36例，無內側半月板突出組15例；非DCD 11例，其中內側半月板突出組1例，無內側半月板突出組10例；兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，且內側半月板突出組DCD發(fā)生概率較高。內側半月板突出對診斷DCD的靈敏度為70.6%，特異度為90.9%。

典型病例為一70歲女性患者，“右膝關節(jié)疼痛5年余加重伴活動受限4個月余”住院，影像學檢查示膝關節(jié)內側關節(jié)間隙狹窄，內側半月板突出。行右側膝關節(jié)單髁置換術，術中可見股骨下端內側髁軟骨明顯損傷，術后恢復良好。手術前后影像學資料見圖2～4。

圖2 術前正側位及雙下肢全長X線片示膝關節(jié)內側關節(jié)間隙狹窄

3 討 論

膝關節(jié)骨關節(jié)炎是中老年人常見病，絕大多數是膝關節(jié)內側間室的軟骨損傷[7-8]。當人體在直立負重時，下肢的力線位于膝關節(jié)中點輕偏內側，而當人體行走時伴有輕度的膝內翻活動，使得下肢力線更靠近身體中線，因此膝關節(jié)內側軟骨和半月板容易發(fā)生積累性勞損[9-10]。軟骨損傷的程度不同，治療方法差異很大，療效也差異很大。因此對于每一個膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者，治療前都應當充分研判關節(jié)軟骨的狀態(tài)。膝關節(jié)單髁置換術(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)是常見的治療膝關節(jié)內側間室軟骨損傷的一種手術方式，X線片上顯示骨對骨是其最佳適應證，這類患者診斷簡單，憑借一張普通X線片上即可做出診斷，UKA的手術效果也很好。然而，臨床上存在許多老年膝骨關節(jié)炎患者，長期存在內側間室疼痛，但是普通X線片上僅存在內側間室的輕微狹窄，甚至無狹窄。這可能是攝片的技術原因，如：非負重攝片或投照參數、投照距離、投照角度的影響。對于這部分患者，醫(yī)生必然會給患者做進一步檢查。已有多種方法對軟骨損傷進行分級，常用的有關節(jié)鏡下Outerbridge分級和磁共振Recht分級[1，11]。Outerbridge分級常作為評價膝關節(jié)軟骨損傷的“金標準”，但是膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者不可能都常規(guī)行關節(jié)鏡檢查，該標準臨床適用范圍有限[12]。相比較而言MRI檢查臨床更為常用，Recht分級就是依據MRI軟骨圖像對軟骨損傷的程度進行分級，但是由于以下原因導致從MRI軟骨的直接圖像很難判斷出病灶的形態(tài)、深度和面積大?。?1)不同個體之間膝關節(jié)軟骨的厚度差異很大，男性、年輕人和高活動量的人群軟骨明顯較厚，而女性、老年人和低活動量人群軟骨較??；(2)即使是同一個體的股骨髁與脛骨平臺軟骨，在水平面的前、中、后部，以及冠狀面的內側和外側，軟骨的厚度與形態(tài)也差異很大；(3)軟骨的MRI信號在兒童、青壯年和老年人差異很大；(4)隨著MRI設備的差異和不同的掃描序列，得到的膝關節(jié)軟骨圖像差異也很大[13-14]。因此，從MRI軟骨的直接圖像很難判斷出病灶的形態(tài)、深度和面積大小，文獻顯示Recht分級的觀察者內和觀察者間差異都很大，對臨床實用價值不大[15]。有學者報道膝關節(jié)MRI的某些征象可以間接提示軟骨損傷的程度，這些間接征象包括：軟骨下骨髓水腫，半月板破裂，前交叉韌帶損傷，關節(jié)積液等[3]。骨髓水腫在MRI抑脂像為高信號，很容易識別，大片軟骨下骨水腫提示存在較重的骨挫傷，與DCD存在正相關；內側半月板破裂與內側間室軟骨損傷高度伴隨，兩者常共同作為膝關節(jié)骨關節(jié)炎進程中的主體部分，且內側半月板環(huán)周纖維的嚴重損傷與DCD正相關；前交叉韌帶損傷會造成膝關節(jié)不穩(wěn)，病程長、高體重指數則易繼發(fā)DCD。然而，有關內側半月板突出與DCD的關聯性研究卻未見報道。

圖3 術前MRI片示內側半月板突出 圖4 術中見股骨下端內側髁軟骨明顯損傷

內側半月板呈“C”型軟骨結構，位于股骨內側髁與脛骨內側平臺之間，體部與內側副韌帶緊密相連，前角附著于脛骨髁間隆突前方25 mm，后根附著于脛骨髁間棘后方的斜坡部，缺乏板股韌帶[16]。內側半月板活動度較小，承重量卻較大，當膝關節(jié)快速屈曲時，股骨髁相對脛骨平臺后移容易造成內側半月板后根部損傷，從而導致半月板脫位。內側半月板的生理作用是吸收震蕩、分散應力和保護內側脛股關節(jié)面軟骨，當內側半月板突出后，會改變下肢力線，加重膝內翻畸形，膝關節(jié)載荷重新分配，同樣的垂直負荷會通過內側更小的關節(jié)表面積傳遞，從而加劇內側軟骨損傷和軟骨下骨病變[17]。在本組資料中筆者以術中直視下的軟骨狀態(tài)為“金標準”，發(fā)現MRI內側半月板突出與術中所見DCD存在高度一致性。由于MRI診斷半月板突出相對容易，在不同觀察者間差異極小，是一個簡單、精確、可重復的客觀征象，因此可利用MRI內側半月板突出作為診斷DCD的間接征象。

在本組研究中筆者采用病灶長徑和全層脫落來定義DCD，主要是因為：(1)膝關節(jié)面軟骨損傷可表現為單一病灶，或為多處病灶，形態(tài)常不規(guī)則，病灶的邊界也存在移行區(qū)難以界定，因此病灶的面積和體積難以計算，而測量病灶最大長徑，術中簡單易行；(2)按照中華醫(yī)學會推薦的膝關節(jié)骨關節(jié)炎階梯治療方案，對于輕度的軟骨損傷(糜爛、皸裂、小潰瘍)可選擇多種保守治療方法，而對于DCD，保守治療通常難以奏效，而選擇膝關節(jié)單髁置換(或全膝置換)更為合適，雖然DCD只占老年膝關節(jié)骨關節(jié)炎的一小部分，但很有必要對這部分患者做出精準的評估。

本研究的臨床意義在于：(1)從MRI診斷角度，可以利用膝關節(jié)內側半月板突出的征象診斷膝關節(jié)內側軟骨重度損傷；(2)從臨床評估角度，若膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者臨床存在病程長、癥狀重、藥物療效差的特點，而MRI又缺乏軟骨嚴重損傷的直接征象，如果發(fā)現有半月板突出，應當要重新評估內側軟骨狀態(tài)；(3)從治療方案選擇角度，對于存在膝關節(jié)內側半月板突出的老年膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者，治療方案應選擇膝關節(jié)單髁置換(或全膝置換)比較合適。