江秋霞，呂國榮，施麗景，李曉慶，黃嶸森，沈龍?jiān)?/p>

(1.泉州市婦幼保健院·兒童醫(yī)院超聲科，4.新生兒科，5.麻醉科，福建 泉州 362000；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科，福建 泉州 362000；3.泉州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校母嬰健康服務(wù)應(yīng)用技術(shù)協(xié)同創(chuàng)新中心，福建 泉州 362000)

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome, NRDS)是新生兒最常見急重癥之一[1]，主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、血?dú)夥治黾靶夭縓線(chest X-ray, CXR)進(jìn)行診斷。近年來量化肺部超聲評(píng)分(lung ultrasound score, LUS)越來越廣泛用于診治成人肺部疾病，并出現(xiàn)了多種超聲評(píng)估肺部疾病的量化指標(biāo)[2]，但將其用于NRDS的報(bào)道較少。本研究觀察肺部十四分區(qū)超聲評(píng)分法診斷NRDS的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月—2019年6月泉州市婦幼保健院·兒童醫(yī)院NRDS患兒84例(NRDS組)，男52例、女32例，出生時(shí)間0.5～3.0 h、平均(1.5±0.5)h，體質(zhì)量1.05～2.95 kg、平均(1.68±0.45)kg；以40例同期非心肺疾病住院新生兒作為對(duì)照(對(duì)照組)，男22例、女18例，出生時(shí)間1.0～4.0 h、平均(2.0±0.5)h，體質(zhì)量1.10～3.00 kg、平均(1.72±0.48)kg。參照歐洲NRDS防治指南2016版[3]標(biāo)準(zhǔn)診斷NRDS，依據(jù)《兒科影像診斷學(xué)》分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行CXR分級(jí)；呼吸機(jī)參數(shù)包括吸氣峰壓(peak inspiratory press, PIP)、呼氣末正壓通氣(positive end expiratory press, PEEP)、吸入氧氣濃度(inspiratory oxygen concentration, FiO2)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護(hù)人均知情同意。

1.2 超聲掃查方法 采用肺部十四分區(qū)法，以胸骨旁線、腋前線、腋后線、后正中線及雙乳頭連線將每側(cè)肺分為前上、前下、側(cè)上、側(cè)下、后上、后下6個(gè)區(qū)域,加上肺底區(qū)域，雙肺共14個(gè)區(qū)域。采用GE LOGIQ P6彩色多普勒超聲儀，線陣探頭，頻率11 MHz，在患兒安靜時(shí)行仰臥、側(cè)臥及俯臥位掃查，從上至下、從左至右，使探頭垂直于肋骨，沿肋間隙逐一進(jìn)行橫向及縱向掃查，記錄每個(gè)區(qū)域最嚴(yán)重超聲征象評(píng)分并存圖。

1.3 超聲肺部評(píng)分方法

1.3.1 十四分區(qū)法 14個(gè)區(qū)域，最高總分70分，如圖1。0分：N，A線為主，可有零星B線(圖1A)；1分：B1，散在、無融合B線(圖1B)；2分：B2，密集、部分融合B線(圖1C)；3分：B3，完全融合B線(圖1D)；4分：C1，胸膜線異常，伴小范圍(深度<1 cm)胸膜下肺實(shí)變(圖1E)；5分：C2，胸膜線異常，伴大范圍(深度≥1 cm)肺實(shí)變(圖1F)。

圖1 肺部聲像圖示肺部十四分區(qū)評(píng)分 A～F依次為0～5分

1.3.2 六分區(qū)法 以胸骨旁線、腋前線及雙乳頭連線為界將每側(cè)肺分前上、前下及側(cè)方3個(gè)區(qū)域，雙側(cè)肺共6個(gè)區(qū)域，最高總分18分[5]。

1.3.3 十分區(qū)法 以胸骨旁線、腋前線、腋后線及雙乳頭連線為界將每側(cè)肺分為前上、前下、腋上、腋下及肺底5個(gè)區(qū)域，雙側(cè)肺共10個(gè)區(qū)域，最高總分40分[6]。

1.3.4 十二分區(qū)法 以胸骨旁線、腋前線、腋后線及雙乳頭連線將每側(cè)肺分為前上、前下、腋上、腋下、后上及后下 6個(gè)區(qū)域,雙側(cè)肺共12個(gè)區(qū)域，最高總分36分[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示服從正態(tài)分布的計(jì)量資料，以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不服從正態(tài)分布者。采用Kappa一致性檢驗(yàn)分析LUS與CXR、臨床對(duì)NRDS診斷的一致性，Kappa值>0.8為一致性很好。采用Spearman秩相關(guān)分析LUS與各臨床指標(biāo)間相關(guān)性。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線評(píng)價(jià)LUS對(duì)各CXR分級(jí)的診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患兒性別、體質(zhì)量、出生時(shí)孕周及分娩方式差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。NRDS組4種LUS評(píng)分和不同CXR分級(jí)臨床指標(biāo)見表1、2。不同CXR分級(jí)NRDS患兒之間，性別、體質(zhì)量、出生時(shí)孕周及分娩方式差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表3。

表1 4種LUS評(píng)分方法對(duì)84例不同CXR分級(jí)NRDS患兒的評(píng)分結(jié)果

表2 84例不同CXR分級(jí)NRDS患兒臨床指標(biāo)

表3 84例不同CXR分級(jí)NRDS患兒基本資料

2.1 4種LUS與CXR、臨床對(duì)NRDS診斷的一致性比較 4種LUS與CXR、臨床對(duì)NRDS診斷的一致性均很好，其中肺部十四分區(qū)法與CXR、臨床一致性最好，見表4。

表4 4種LUS評(píng)分方法與CXR及臨床診斷NRDS的一致性

2.2 4種LUS與NRDS患兒CXR、臨床指標(biāo)的相關(guān)性 4種LUS與患兒CXR分級(jí)、呼吸機(jī)參數(shù)、使用呼吸機(jī)天數(shù)均呈正相關(guān)(P均<0.05),與血O2均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，其中肺部十四分區(qū)法與各指標(biāo)相關(guān)性最高，見表5。

表5 4種LUS評(píng)分方法與NRDS患兒CXR分級(jí)及各臨床指標(biāo)的相關(guān)性

2.3 肺部十四分區(qū)法診斷NRDS的效能 肺部十四分區(qū)法診斷NRDS的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為96.43%(81/84)、95.00%(38/40)、97.59%(81/83)及92.68%(38/41)；其對(duì)CXR Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ級(jí)患兒的評(píng)分結(jié)果分別為14.50、27.00、40.50及51.50分，曲線下面積(area under the curve, AUC)分別為0.972、0.992、0.992及0.972，敏感度分別為97.96%、94.20%、100%及93.30%，特異度分別為82.76%、100%、92.30%及92.70%。見圖2。

圖2 超聲肺部十四分區(qū)法診斷不同CXR分級(jí)患兒NRDS的ROC曲線

3 討論

NRDS常見于早產(chǎn)兒，出生時(shí)孕周越小則發(fā)病率越高，是早產(chǎn)兒早期死亡的重要原因[8]。目前LUS評(píng)估NRDS方法尚不統(tǒng)一，常見方法包括肺部六分區(qū)法、十分區(qū)法及十二分區(qū)法等，多適用于成人，少見用于新生兒的報(bào)道。

對(duì)于成人，肺部超聲多采用28肋間隙掃查法；在長(zhǎng)期臥床患者，液體因重力作用而積聚于肺臟后側(cè)，使得后肺所見B線可能不具臨床意義。不同于成人，新生兒胸廓面積相對(duì)小、肋間隙窄，早產(chǎn)兒更為明顯，便于采用肺部分區(qū)法進(jìn)行超聲掃查。NRDS常于出生后不久發(fā)生，臨床癥狀多于生后4～6 h出現(xiàn)、12～72 h達(dá)高峰；此時(shí)患兒仰臥時(shí)間尚短，液體相對(duì)不易積聚于肺部后側(cè)，故出現(xiàn)于肺部后側(cè)區(qū)域的B線可能具有臨床意義。從背部掃查可避開心臟和大血管的干擾，能發(fā)現(xiàn)大多數(shù)肺部病變，故相關(guān)指南[9]推薦從背部開始肺臟超聲掃查。

目前臨床LUS常將肺實(shí)變分為胸膜下小范圍肺實(shí)變及肺組織肝樣變，而未具體量化肺實(shí)變范圍。NRDS肺實(shí)變均起源于胸膜下，隨病情進(jìn)展向肺野深部延伸。新生兒多系仰臥于保溫箱內(nèi)，肺水腫、肺實(shí)變及胸腔積液等疾病在后部和肺底部更為明顯，病情較輕時(shí)甚至僅僅于肺后部或底部出現(xiàn)相應(yīng)超聲表現(xiàn)；而肺部六分區(qū)法、十分區(qū)法及十二分區(qū)法均未特別區(qū)分肺后部及底部區(qū)域，可能遺漏該處病變。本研究中的肺部十四分區(qū)法在以往肺臟分區(qū)基礎(chǔ)上增加了后上、后下及肺底區(qū)，包括肺部所有區(qū)域，可全面系統(tǒng)評(píng)價(jià)肺部各區(qū)域病變，并將NRDS所致肺實(shí)變分為胸膜下小范圍肺實(shí)變(深度<1 cm)及大范圍肺實(shí)變(深度≥1 cm)，以量化肺實(shí)變范圍。本研究發(fā)現(xiàn)，以4種LUS評(píng)分方法所獲結(jié)果與CXR診斷NRDS的一致性均較好，與CORSINI等[10]的結(jié)果一致，尤以肺部十四分區(qū)法與CXR的一致性最高，提示其用于診斷NRDS及判斷嚴(yán)重程度具有良好臨床價(jià)值。

本研究發(fā)現(xiàn)，4種LUS方法中，肺部十四分區(qū)法評(píng)分結(jié)果與CXR分級(jí)、血?dú)夥治黾拜o助通氣參數(shù)等臨床指標(biāo)的相關(guān)性最佳。六分區(qū)法和十二分區(qū)法中的B線僅分為無融合模式和密集融合模式，其對(duì)肺野內(nèi)部分B線融合與所有B線完全融合(即“白肺”)的評(píng)分一致；存在肺實(shí)變時(shí)，無論其范圍，六分區(qū)法、十分區(qū)法及十二分區(qū)法得分均一致，且未區(qū)分肺后部及肺底，可能遺漏該處病變。肺部十四分區(qū)法對(duì)于B線的分級(jí)更為細(xì)致，自輕至重分別記為散在無融合B線、部分融合B線及完全融合B線，同時(shí)量化肺實(shí)變，能更客觀系統(tǒng)地反映肺部病變性質(zhì)及嚴(yán)重程度，故與臨床指標(biāo)的相關(guān)性更好；而臨床指標(biāo)與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，病情越重則CXR分級(jí)越高、血O2越低、呼吸機(jī)參數(shù)越高、使用呼吸機(jī)天數(shù)越長(zhǎng)，故肺部十四分區(qū)法可用于預(yù)測(cè)NRDS嚴(yán)重程度。

CXR存在輻射，對(duì)新生兒、尤其早產(chǎn)兒可能更為危險(xiǎn)[11]。LUS與傳統(tǒng)CXR高度一致性，診斷NRDS的敏感度和特異度更高[12]。本研究采用超聲肺部十四分區(qū)法對(duì)CXR Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ級(jí)患兒的評(píng)分結(jié)果分別為14.50、27.00、40.50及51.50分，AUC均較高，提示以之進(jìn)行量化評(píng)分可用于預(yù)測(cè)CXR分級(jí)。

綜上，超聲肺部十四分區(qū)評(píng)分法可全面、系統(tǒng)評(píng)價(jià)NRDS患兒肺部病變性質(zhì)及其嚴(yán)重程度，值得臨床推廣。