石 璨，余 蕾*，張夢菲，何楊燕，王 璆，余姍姍，王旭明，孫智超，楊欣月，蔣天安

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，2.血管外科，浙江 杭州 310000)

胸主動脈疾病發(fā)病率及死亡率均高，傳統(tǒng)治療方法包括保守治療和手術(shù)干預(yù)。因具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點，胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular aortic repair， TEVAR)[1]現(xiàn)已逐漸取代傳統(tǒng)開放性手術(shù)而廣泛用于治療主動脈夾層、主動脈瘤等疾病[2-4]，通過封堵動脈破口使真腔擴張，而假腔內(nèi)的血液逐漸血栓化、機化并被吸收。目前主要通過主動脈重塑進(jìn)行TEVAR術(shù)后評估[5]，而評估近端升主動脈彈性的研究較少。本研究以二維斑點追蹤成像(two-dimensional speckle tracking echocardiography， 2D-STE)觀察TEVAR術(shù)后胸主動脈疾病患者升主動脈縱向應(yīng)變(longitudinal strain， LS)的變化。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2020年10月—2021年10月82例以TEVAR作為一線治療的胸主動脈疾病患者，男67例，女15例，年齡23～78歲，平均(55.7±14.4)歲；其中53例主動脈夾層(Debakey Ⅰ型1例、Ⅲ型52例)、12例主動脈瘤、9例主動脈壁間血腫及8例主動脈弓穿通性潰瘍。排除標(biāo)準(zhǔn)：①夾層累及冠狀動脈或心臟瓣膜；②主動脈瓣或升主動脈疾病術(shù)后；③腎功能不全或心肺疾病，無法接受全身麻醉；④左側(cè)椎動脈起源于主動脈弓；⑤心律失常；⑥圖像質(zhì)量不佳。根據(jù)術(shù)前升主動脈收縮末期內(nèi)徑(ascending aorta end-systolic diameter， AoS)將患者分為A組(n=37，AoS≥35 mm)及B組(n=45，AoS<35 mm)；同期納入20名年齡、性別相匹配的健康人作為對照組。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法 分別于術(shù)前、術(shù)后7天及1個月記錄A、B組收縮壓(systolic blood pressure， SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure， DBP)、脈壓(pulse pressure， PP)及心率(heart rate， HR)。囑患者仰臥，由2名具有3年以上工作經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師采用GE Vivid E95型彩色多普勒超聲診斷儀、M5S線陣探頭(1～5 MHz)，于左心室長軸切面以M型超聲測量收縮期距竇管交界3 cm處的AoS及舒張末期內(nèi)徑(ascending aorta end-diastolic diameter， AoD)，根據(jù)公式計算升主動脈應(yīng)變(ascending aorta M-mode strain， Aortic Strain)及動脈硬化指數(shù)β。以EchoPAC圖像后處理軟件進(jìn)行脫機分析，自竇管交界至升主動脈4 cm處手動描繪升主動脈內(nèi)膜邊界并調(diào)整ROI寬度，系統(tǒng)自動將ROI分為3節(jié)段，分別將升主動脈前、后壁3節(jié)段的應(yīng)變峰值的平均絕對值記為前、后壁LS(LS-anterior/posterior wall， LS-AW/PW)，二者均值記為平均LS(mean LS， LSmean)。每名醫(yī)師測量A、B組以上參數(shù)3次，取平均值作為結(jié)果(圖1)；對照組僅采集并記錄1次。

圖1 患者男，36歲，主動脈夾層Debakey Ⅲ型(B組) A.描記聲像圖示升主動脈ROI； B～D.TEVAR術(shù)前、術(shù)后7天及1個月升主動脈前壁縱向應(yīng)變曲線，LS-AW分別為61%、49%及35%

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示計量資料，組間行方差分析，兩兩比較采用SNK-q法；采用配對t檢驗比較TEVAR前后各參數(shù)。以頻數(shù)和百分率表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗及Fisher精確概率法進(jìn)行組間比較。校正患者年齡后，以偏相關(guān)分析評價應(yīng)變參數(shù)與基本資料和其他超聲參數(shù)的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胸主動脈疾病患者與健康人比較 3組間性別、年齡、DBP、HR、高血壓史、糖尿病史及高血壓/糖尿病規(guī)律用藥史差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。A組SBP、PP均高于對照組(P均<0.05)；B組PP高于對照組(P<0.05)；A組PP及吸煙史比例均高于B組(P均<0.05)，見表1。

表1 胸主動脈疾病患者與健康人基本資料比較

3組間AoD、AoS、Aortic Strain及β差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。A、B組LS-AW、LSmean均較對照組降低(P均<0.05)；A組LS-PW較對照組降低(P<0.05)，B組LS-PW與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。隨升主動脈內(nèi)徑增加，各LS參數(shù)均進(jìn)一步降低(P均<0.05)。見表2。

表2 TEVAR術(shù)前胸主動脈疾病患者與健康人超聲參數(shù)比較

2.2 胸主動脈疾病患者TEVAR前后比較 A、B組術(shù)前SBP、DBP、PP、AoS、AoD、Aortic Strain、β及LS-PW與術(shù)后7天、1個月比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后1個月患者心率較術(shù)前增快(P<0.05)。術(shù)后7天、術(shù)后1個月，患者LS-AW、LSmean均較術(shù)前降低(P均<0.05)；術(shù)后7天與1個月升主動脈應(yīng)變各參數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表3 胸主動脈疾病患者TEVAR前、后基本資料及超聲參數(shù)比較(n=82)

2.3 相關(guān)性分析 LS-AW與SBP、PP、AoS及AoD均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.22、-0.25、-0.32、-0.30，P均<0.05)，LS-PW與PP、AoS及AoD呈負(fù)相關(guān)(r=-0.24、-0.24、-0.23，P均<0.05)。

3 討論

目前TEVAR是治療胸主動脈疾病的首選方式。作為動脈緩沖體系的重要組成部分，升主動脈受心臟舒縮運動及血流射入升主動脈的負(fù)荷影響而發(fā)生形變，包括徑向和縱向膨脹。TEVAR術(shù)后，植入支架節(jié)段主動脈縱向僵硬度快速增加[6]、升主動脈及主動脈弓部張力增大，可能削弱主動脈壁順應(yīng)性而使支架移植物近端主動脈縱向彈性發(fā)生改變，引起近端主動脈擴張和延長，為主動脈夾層和不良心血管事件的重要因素。

2D-STE可通過計算運動和形變變量評估血管壁改變[7-8]。本研究發(fā)現(xiàn)胸主動脈疾病患者升主動脈LS較對照組降低，且隨升主動脈內(nèi)徑增寬，LS呈降低趨勢，即動脈彈性降低，與BIESEVICIENE等[9]研究結(jié)果相符。LS與PP及動脈內(nèi)徑呈負(fù)相關(guān)，血管內(nèi)徑增寬，彈力纖維變薄，血管壁變形能力減弱，所受機械應(yīng)力增加，PP反映動脈彈性功能，同時又是預(yù)測不良心血管事件的獨立因子；升主動脈LS降低意味著動脈僵硬度增加，血壓穩(wěn)定性及動脈內(nèi)徑可能也會出現(xiàn)相應(yīng)變化。

臨床部分升主動脈內(nèi)徑<35 mm也可能發(fā)生升主動脈夾層[10]，而目前缺乏合理指標(biāo)，以預(yù)測動脈擴張進(jìn)展。2D-STE可提供動脈彈性信息，具有重要臨床意義。本研究A、B組TEVAR術(shù)前與術(shù)后升主動脈內(nèi)徑及PP無明顯差異，即TEVAR術(shù)后早期，LS不受內(nèi)徑及PP影響；但術(shù)后7天及1個月升主動脈LS-AW及LSmean較術(shù)前降低，提示術(shù)后升主動脈LS受植入支架影響，其長軸方向形變能力減弱，原因可能在于植入支架后降主動脈擴張性減弱，而升主動脈隨心臟收縮運動發(fā)生形變時張力增加，為維持正常血流動力而出現(xiàn)縱向拉長、變形[11]；另一方面，TEVAR術(shù)后胸主動脈真腔擴張，假腔內(nèi)血流在重塑過程中減少，假腔血栓化情況可能影響主動脈形態(tài)及血流動力恢復(fù)，降主動脈形態(tài)發(fā)生改變后，血流作用在血管壁的剪切力方向亦發(fā)生改變，也可能導(dǎo)致升主動脈被動產(chǎn)生軸向形變而致其縱向彈性功能減弱。

既往研究[12]發(fā)現(xiàn)，TEVAR術(shù)后升主動脈內(nèi)徑增長速度持續(xù)增快，血管內(nèi)皮功能損傷。升主動脈近段內(nèi)徑較寬，血流狀態(tài)復(fù)雜，其內(nèi)徑增寬可使LS進(jìn)一步減低，血管壁所受機械性壓力和沖力增加，致彈性功能進(jìn)一步受損。動脈順應(yīng)性增加可降低心臟射血負(fù)荷和阻抗[13]，心室-動脈耦聯(lián)變化可能引起心臟功能障礙。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個月患者心率較術(shù)前加快，預(yù)示其未來發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險可能增加，有待進(jìn)一步觀察。

綜上所述，TEVAR術(shù)后早期，胸主動脈疾病患者升主動脈彈性降低。但本研究為單中心回顧性觀察，可能存在選擇偏倚；且部分高血壓患者規(guī)律服用降壓藥物，可能對結(jié)果造成一定影響，有待后續(xù)進(jìn)一步完善。