汪志中，王 斌，李新旭

（佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東 佛山 528100）

縫線是手術(shù)中不可缺少的材料。早在公元前2000年，古人就用天然材料進行縫合。公元前1800年，人類歷史上第一根腸線出現(xiàn)。公元10世紀絲線問世，并應用于手術(shù)縫合中，它是使用時間最長的外科縫線。20世紀50年代至今根據(jù)手術(shù)的臨床需要，許多適應各種不同需要的人造縫線不斷出現(xiàn)。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，人們審美觀、對醫(yī)療質(zhì)量的追求不斷的提高。患者要求手術(shù)切口疤痕盡可能小，愈合速度盡可能快。美容縫合（皮內(nèi)縫合法）逐漸開始應用到各處縫合的切口。本文就縫線的分類、常用的縫合方法及操作等內(nèi)容作一綜述，旨在為臨床工作提供一定的參考。

1 縫線的分類

1.1 單股、多股、倒刺線 單股線阻力小，但其容易斷裂和滑脫，需要增加打結(jié)數(shù)，美觀度較差；多股線較單股線結(jié)實，但其缺點為在縫合血時管容易表現(xiàn)粗糙，出現(xiàn)血栓，故縫合血管用單股線。倒刺線是單纖維線添加倒刺而形成，優(yōu)點為拉緊后不易松脫，可用于胃腸漿肌層縫合，缺點為昂貴。

1.2 不可吸收縫線、可吸收縫線 不可吸收縫線有尼龍線、聚酯線、聚丙烯線和鈦鎳記憶合金線等。它的優(yōu)點為：①強度高，對于張力較大的傷口，醫(yī)生會使用不可吸收縫合線；②價格低，對于外傷而言，不可吸收縫合線比較合適，不是疤痕體質(zhì)的患者基本留疤不大，但對會留疤的患者可能不管用，可吸收縫合線還是不可吸收縫合線都可能留有疤痕。缺點為：①需要拆線，否則會引起、過敏、瘙癢、炎癥反應；②相對疤痕大一點，不美觀?？晌湛p線有以聚糖醇酸、聚糖乳酸、聚二氧六環(huán)酮、聚糖已內(nèi)酰胺、抗菌薇喬縫線為主的多種人工合成的縫線。它的優(yōu)點為：①縫線能夠促進促進膠原的生成及傷口的愈合，無需拆線，可被機體吸收，減少了拆線的步驟；②技術(shù)相對較為成熟；③一般不會給受傷后愈合的組織帶來凹痕、裂開、出血及感染。缺點為：①部分可吸收材料在進入人體后，有的部位會有不同程度的腫脹，但是排出腫脹部位的液體后，可消除腫脹；②部分材料可能會發(fā)生急性炎癥反應；③部分可吸收線在面對有些張力比較大的傷口時，強度可能無法達到，會使得產(chǎn)品在使用時受到限制；④可吸收線價格比較高。根據(jù)手術(shù)切口、患者的自身因素、手術(shù)性質(zhì)，外科醫(yī)生選擇能夠保持其強度，承受縫合張力，直至組織充分愈合的縫線。臨床上，縫合方法根據(jù)不同需求而分為多種多樣。

2 常用的縫合方法

人類皮膚主要由皮下、真皮、表皮組織構(gòu)成，可保護機體內(nèi)組織及器官免受外界有害物的損害。常用的縫合法包括：單純縫合法、內(nèi)翻縫合法、外翻縫合法、減張縫合法、皮內(nèi)縫合法，具體縫合方法如下。

2.1 單純縫合法 使創(chuàng)緣的兩側(cè)直接對合縫合的方法，例如皮膚縫合。①單純間斷縫合：操作簡單，應用最多，每縫一針單獨打結(jié)，用于皮膚、皮下、肌肉、腱膜縫合，尤其是污染創(chuàng)口的縫合；②連續(xù)縫合法：第一針縫合后打結(jié)，然后用該線穿梭創(chuàng)緣兩邊縫合整個創(chuàng)口，最后一針，將線尾拉出留在對側(cè)，打結(jié)；③連續(xù)鎖邊縫合法：操作省時，止血效果好，縫合過程中每針將線鎖邊交錯，多用于胃腸道斷端的關(guān)閉，皮膚移植時的縫合；④八字縫合：由兩個間斷縫合組成交叉，縫扎牢固省時，如筋膜的縫合；⑤貫穿縫合法：也稱縫扎法，縫扎并打結(jié)，此法多用于阻斷血管或線結(jié)容易脫落時。

2.2 內(nèi)翻縫合法 使創(chuàng)緣組織內(nèi)翻，外側(cè)保持平滑。如胃腸道吻合和膀胱的縫合。①間斷垂直褥式內(nèi)翻縫合法：創(chuàng)緣兩邊針各刺入兩次，拉緊呈內(nèi)翻，常用于胃腸道吻合時縫合漿肌層；②間斷水平褥式內(nèi)翻縫合法：創(chuàng)緣兩邊針各刺入兩次，呈水平方向，拉緊呈內(nèi)翻，多用于胃腸道漿肌層縫合；③連續(xù)水平褥式漿肌層內(nèi)翻縫合法：同上連續(xù)縫合，例如胃腸道漿肌層縫合；④連續(xù)全層水平褥式內(nèi)翻縫合法：同上連續(xù)縫合，如胃腸道全層縫合；⑤荷包縫合法：在表面環(huán)形連續(xù)縫合1周，結(jié)扎時將中心內(nèi)翻包裹，使表面光滑，有利愈合。常用于胃腸道小切口或針眼的關(guān)閉、闌尾殘端的包埋、造瘺管在器官的固定等；⑥半荷包縫合法：同上連續(xù)縫合不到1周，常用于十二指腸、胃殘端角部的包埋內(nèi)翻等。

2.3 外翻縫合法 使創(chuàng)緣組織外翻，被縫合的空腔之內(nèi)面保持光滑，如血管的縫合或吻合。①間斷垂直褥式外翻縫合法：創(chuàng)緣兩邊針各刺入兩次，呈垂直方向，拉緊呈外翻，如松馳皮膚的縫合；②間斷水平褥式外翻縫合法：同上呈水平方向，例如皮膚縫合。

2.4 減張縫合法對于縫合處張力大，為防止切口裂開，例如用于腹壁切口的減張?？p合線選用較粗的絲線或不銹鋼絲，在距離創(chuàng)緣2～2.5 cm處進針，經(jīng)過軟組織向皮外出針，以保層次的準確性。縫合間距離3～4 cm，使其承受更多的切口張力，結(jié)扎前將縫線穿過一段橡皮管做的枕墊，以防皮膚被割裂，打結(jié)時切勿過緊。

2.5 皮內(nèi)縫合法多用于美容縫合。用小三角針、小持針鉗及0號絲線。從切口的一端進針，然后交替經(jīng)過兩側(cè)切口的皮內(nèi)穿過，直到另一端穿出，最后抽緊，加上套圈或打結(jié)。常用于外露皮膚切口的縫合，如頸部甲狀腺、鎖骨的手術(shù)切口。如切口張力大，不應采用此法。此法縫合的優(yōu)點是對合好，拆線早，愈合疤痕小，美觀?？扇缜胺譃槠?nèi)間斷及皮內(nèi)連續(xù)縫合兩種。

2.6 其他方法 吻合器吻合、醫(yī)用粘膠粘貼聯(lián)合有限縫合等。吻合器適用于切口長度＜20 cm的Ⅰ類手術(shù)切口。對患有慢性消耗性疾病、感染性疾病、嚴重過敏史、切口張力較大的患者不宜使用。操作時注意整理切口皮膚將其對齊,用無創(chuàng)皮膚吻合器黏貼于兩側(cè)表面,再次使切口皮膚對整;順時針旋動調(diào)節(jié)桿手柄,閉合切口,直至切口皮緣微微拱起。醫(yī)用粘膠粘貼聯(lián)合有限縫合適用于切口長度＜10 cm且張力不大的I類手術(shù)切口。對過敏患者不宜使用。組織縫合后皮膚予以有限的皮內(nèi)縫合法，對齊皮膚，使用醫(yī)用粘膠粘貼確定使皮膚對合平整。

3 美容縫合

3.1 美容縫合法 美容縫合法是采用整形外科技術(shù)、整形外科器械進行操作，縫合后比普通縫合效果好。美容縫合跟其它縫合方式不同，它強調(diào)減張縫合，傷口張力盡量勿釋放到皮膚表皮層，盡量把張力解決在皮下，經(jīng)皮下對和減張，使傷口張力在皮下層釋放。在縫合皮膚時，皮緣兩側(cè)完美對合到一起即可。

3.2 美容縫合法操作 美容縫合法多數(shù)如下操作：在切口皮下脂肪層，用3-0可吸收線進行間斷縫合，在真皮層處，使用3-0可吸收線進行連續(xù)皮內(nèi)縫合。縫合進針深度應較接近脂肪層，將切口對合整齊，縫線處于切口皮下，于對側(cè)切口外2 cm處出針。應確定進針、出針點對齊，縫線松緊合適，貼皮膚剪線，使切口皮膚對合、平整、無間隙，皮外不見縫線，表皮也不縫合。

3.3 美容縫合優(yōu)點 美容縫合應用于外科切口縫合過程中，可使切口皮膚對合更緊密。優(yōu)點為：①將皮下組織和真皮層縫合在一起，術(shù)后活動對切口產(chǎn)生的張力明顯降低，從而使疤痕成原因減少；②堅韌的真皮組織代替脂肪，減少了液化、壞死、感染機會；③縫合產(chǎn)生的線結(jié)、線頭被埋于皮下，使異物反應率明顯降低；④可無需拆線，免除了拆線的痛苦，縮短住院時間，能減輕病人的費用。有研究對比傳統(tǒng)縫合，美容縫合法應用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)安全有效、操作簡單、住院時間短、患者滿意度高。多層次美容縫合對預防剖宮產(chǎn)后瘢痕增生有一定效果，婦產(chǎn)科患者的治療中，可吸收縫線可以有效降低患者切口出現(xiàn)并發(fā)癥及形成瘢痕的可能，適宜臨床應用，一些急診病人視情況也可采用美容縫合方式。

3.4 美容縫合材料 理想的美容縫合材料具有很高的強度和結(jié)節(jié)安全性，同時保持彈性，具有最小的組織反應性。常見美容縫合材料如下：①可吸收縫線：如果縫合線在植入后60 d內(nèi)保持其拉伸強度，則它們被歸類為可吸收縫合線。 在這一類既有天然材料也有合成材料，包括腸線、聚乙醇酸、聚乳酸、聚二惡烷酮 (PDS) 和聚碳酸亞丙二醇酯縫合材料；②非吸收性材料：不可吸收縫線在植入后60 d保持其大部分抗張強度。然而，隨著時間的推移，大多數(shù)外來材料最終會發(fā)生一定程度的降解。包括：絲綢、尼龍、聚丙烯（Prolene）、編織聚酯（Mersilene、Ethibond）和聚丁酯（Novafil）。

近年來，帶刺縫合線越來越受到醫(yī)生的推薦。有報道無結(jié)、可吸收的帶刺縫合裝置是美容皮膚閉合的安全有效的替代方案，并且產(chǎn)生的傷口強度和組織反應評分與使用可吸收單絲縫合線和結(jié)固定的閉合相當。1959年后，氰基丙烯酸酯已被研究用作傷口閉合中的組織粘合劑，2-氰基丙烯酸辛酯的平均視覺模擬量表的美容效果較美容縫合有所提高，組織粘合劑的傷口閉合更快，組間并發(fā)癥發(fā)生率沒有差異。另有研究表明，較大的胸部和腹部切口的皮膚粘合劑閉合，特別是在新生兒和嬰兒中，可明顯的節(jié)省時間，并具有類似的美容效果。使用皮膚粘合劑+部分縫合在更大切口的情況下美容效果也很明顯。鈦鎳記憶合金縫合線是一種良新型縫合材料，鎳鈦記憶合金有以下的優(yōu)勢：形狀記憶性、超彈性、阻尼性、電阻性。因為鎳鈦形狀記憶合金具有的特性，故其制成的產(chǎn)品在醫(yī)療、機械、航天等多個領(lǐng)域被廣泛應用。鈦鎳記憶合金縫合線是生物記憶縫合材料，是美容縫合、減張縫合的首選，也是皮內(nèi)縫合的專用耗材。它甚至可以拉攏小面積皮膚缺損，實現(xiàn)連續(xù)拉攏縫合，可結(jié)合皮膚的伸展，避免了皮膚二次修復術(shù)。

3.5 美容縫合優(yōu)勢 美容縫合會很大程度上影響手術(shù)的結(jié)果，有的甚至造成嚴重后果。美容縫合后傷口裂開、出血、細菌感染在門診換藥中的有一定機會。其他少見的有病毒再激活、壞疽性膿皮病、過敏反應，他們的過程可能與感染相似，因此外科醫(yī)生必須了解它們，做到及早發(fā)現(xiàn)，及早做出治療，大部分通過換藥或重新縫合能達到愈合，少數(shù)病例需要再做手術(shù)，清創(chuàng)、再縫合、植皮或者皮瓣修復。有研究初學者皮膚美容縫合在外科傷口傷口脂肪液化和傷口不愈合發(fā)生率為0.4%。因此目前美容縫合并不能完全取代普通縫合，尤其是感染性傷口、張力較大的切口。3.6 注意事項 目前縫合中存在不注重縫合技巧，只注重縫合的外翻、對正的外形的看法。以下幾點需要注意：①修剪脂肪后再行外翻縫合；②手術(shù)醫(yī)生需注意運針以減輕皮下張力并深處線結(jié)；③不必一昧追求“酒窩”縫合效果，應以縫合出均勻褶皺為主。

4 總結(jié)

隨著科技發(fā)展越來越多的縫合材料可供醫(yī)生選擇。因此，醫(yī)生必須確定針對特定的傷口和情況使用哪種縫線材料。主要考慮感染的風險、縫合速度、成本、美容效果和傷口位置?，F(xiàn)代外科醫(yī)生越來越注重美容與微創(chuàng)?；颊咭竺廊菘p合的訴求也逐漸升高。如前所述，吻合器吻合、醫(yī)用粘膠粘貼聯(lián)合有限縫合等技術(shù)及材料不斷涌現(xiàn)。筆者認為，隨著科技的不斷發(fā)展，美容縫合可能會完全取代普通縫合，并發(fā)癥也會越來越少。