彭麗琨，趙金，張翠香，王亞宇，段煉，嚴家威，楊巨品，段麗梅，董宇瑩，江泳，黃張楊

1.大理大學第三附屬醫(yī)院兒科，云南大理 671000；2.大理大學第三附屬醫(yī)院教學管理科，云南大理 671000

兒科學是臨床教學四大基本課程之一，兒科患者與其他科室患者存在生長發(fā)育需求及疾病發(fā)生的特殊性，該科室治療過程也相對復雜，而這也要求兒科實習醫(yī)師在具備專業(yè)醫(yī)學知識素養(yǎng)及操作技能基礎上，還需要具備良好溝通技巧、判斷能力，能夠明白患兒表述意義，并安撫患兒及家屬[1]。隨著我國醫(yī)學教育改革進程的不斷推進，臨床醫(yī)學教育教學工作質量提高已經刻不容緩。在兒科常見疾病基礎理論、實際操作技能臨床教學基礎上，還需要培養(yǎng)學生的臨床綜合能力，包括臨床思維能力、溝通能力、分析與解決問題能力等[2]。傳統(tǒng)教學模式側重于培養(yǎng)學生理論及專業(yè)技能，不利于學生臨床綜合能力培養(yǎng)，其教學效果仍有待提高。問題驅動教學法即基于問題的教學方法(problem-based learning，PBL)是一種基于問題構建以學生為中心，教師引導的討論式、啟發(fā)式教學模式，該模式側重于培養(yǎng)學生主動學習意識[3-4]。情景模擬教學是由教師根據教學目標及任務創(chuàng)設教學背景，并在教師指導下，學生進行情景角色扮演；以行動為導向讓學生在接近真實的情境當中體驗并掌握知識[5]。目前多元化教學法已經成為發(fā)展趨勢，相較于單一教學法，更具有靈活性及可操作性[6]。有學者在臨床護理教學中采用PBL 結合情景模擬法，并對其教學效果給予肯定[7]。但臨床對該聯(lián)合模式在兒科臨床教學效果未見相關報道。基于此，本研究選擇2020 年12 月—2022 年4 月大理大學第三附屬醫(yī)院兒科實習的40 名醫(yī)學生為研究對象，對情景模擬結合PBL 教學模式在本院兒科臨床教學中的應用進行分析，旨在為兒科臨床教學提供更優(yōu)的教學策略?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院兒科實習的40 名醫(yī)學生為研究對象，采用隨機數字表發(fā)分為教改組、對照組各20 名。教改組男11 名，女9 名；年齡21～24 歲，平均（22.34±1.36）歲。對照組男12 名，女8 名；年齡21～24 歲，平均（22.47±1.32）歲。兩組醫(yī)學生一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)教學模式培訓，流程包括指定帶教老師，由教師采用小講座、面對面指導進行課題講解，完成日常查房、病例分析等相關課題內容學習。

教改組采用模擬教學結合PBL 教學方法。構建教學小組：小組成員由2 名主任醫(yī)師、2 名副主任醫(yī)師、1名教學管理科科長、3 名主治醫(yī)師構成，教學管理科科長負責項目指導，主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師負責項目實施，主治醫(yī)師負責項目資料收集。操作如下。

（1）授課形式：首先在指導教師引導下，將實習醫(yī)師隨機分為4 組（每組5 名）；每組（5 名實習醫(yī)師）均有1名教師負責。以極具有代表性的教學課題（兒童呼吸心跳驟停的救治）為例，首先在教學任務中的相應知識點中融入兒童呼吸心跳驟停的救治相關內容，接著對教學內容進行規(guī)劃以及救治情景模擬，加深兒科實習醫(yī)師印象。同時聯(lián)合以下輔助措施：①小講座。包括兒童呼吸心跳驟停救治基本概念、操作技巧及注意事項、最新研究進展等。②文獻檢索培訓。指導學生信息檢索，應用數據庫查找所需資料的方法、流程。

（2）情景模擬教學：①準備工作。由指導教師分配搶救醫(yī)生、患者、患者家屬、護士等情景角色。實習醫(yī)師在演練前需要根據老師所提供的兒童呼吸心跳驟停病例，完成兒童呼吸心跳驟停病因和發(fā)病機制、臨床表現、體格檢查、輔助檢查、治療原則及處理要點等知識復習工作，同時對所扮演的角色需要融入情感，為實際演練做好充分的準備。②情景模擬。完成本組情景模擬任務后，4 組兩兩組隊，交換創(chuàng)設情景，同時組內成員需要進行情景角色調整。該課程目的旨在不同場景下每組醫(yī)師以角色互換方式完成疾病救治模擬的反復演練。尤其是典型病例，帶教老師可參與進角色扮演，如患者或家屬角色，在模擬治療現場過程中，設置障礙以突出兒科典型疾病特點，加深實習醫(yī)師認知，培養(yǎng)及帶動實習醫(yī)師癥狀詢問、安撫患兒及家長情緒、醫(yī)患交流能力。③模擬后反饋。情景模擬結束后，由指導教師組織實習醫(yī)師自己總結、討論情景模擬的情況。由扮演兒科住院醫(yī)師的實習醫(yī)師評價自己的兒童呼吸心跳驟停處理過程；再由其他實習醫(yī)師完成他人客觀評價；最后由指導教師進行總體評價。④反饋再練習。整個教學過程結束后，回放全程錄像，實習醫(yī)師可以觀察到處理兒童呼吸心跳驟停全過程，并通過視頻對照評價，認識到自己操作不足之處，對本節(jié)課知識點及操作技能有更深層次理解、認知。

（3）PBL 小組討論：完成情景模擬培訓任務后，再進行該討論。①結合角色扮演的病例特征，由教師提出本節(jié)課需要掌握的知識點，并提出重點討論的難點或易錯問題。②由實習醫(yī)師小組完成有準備的討論；其中兒科實習醫(yī)師需要掌握及明確已經解答的知識點，同時指定其他幾位兒科實習醫(yī)師對于討論中仍存在爭議的知識點進行記錄，課后繼續(xù)查閱資料，并在下次課中繼續(xù)討論。下次討論課中，需要針對上次課程中提出的爭議知識點，由每組兒科實習醫(yī)師進行結果匯報，把相關書籍、文獻論證結果進行整理并完整陳述。③對知識點進行完善及補充匯總后，再次進行分析討論，總結出病例中已經解惑的問題和未解惑的問題。

1.3 觀察指標

對比兩組實習醫(yī)師的理論及臨床技能成績：理論考核根據教學大綱命題，包括基礎知識及病例分析題，滿分為百分制。技能考核由學生在模型上獨立完成操作，包括腹膜腔穿刺、心肺復蘇、胸腔閉式引流等，隨機抽取兩項進行考核，滿分為百分制。由3 名副主任醫(yī)師統(tǒng)一進行評分，取平均值。分數越高表明理論及實操成績越好。

對比兩組實習醫(yī)師的兒科臨床核心能力：采用自制兒科臨床核心能力評估表，對實習醫(yī)生帶教前后的溝通能力、思維能力、團隊合作、分析能力與解決問題能力5個維度進行評估，每個維度20 分，分數越高表明臨床核心能力越強。

對比兩組實習醫(yī)師對教學滿意度：采用自制滿意度量表評分，以不記名方式完成評估，滿分為百分制，分數越高滿意度越高，＜60 分為不滿意，60～70 分為一般，71～90 分為滿意，91～100 分為非常滿意，滿意度=非常滿意率+滿意率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件處理數據，符合正態(tài)分布的計量資料用（）表示，組間差異比較采用t 檢驗；計數資料用[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜5 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組實習醫(yī)師的理論及技能操作成績對比

教改組實習醫(yī)師的理論考試、臨床技能考試成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜5）。見表1。

表1 兩組實習醫(yī)師的理論及技能操作成績對比[（），分]

表1 兩組實習醫(yī)師的理論及技能操作成績對比[（），分]

2.2 兩組實習醫(yī)師的兒科臨床核心能力對比

教改組實習醫(yī)師各項臨床核心能力（溝通、思維、團隊合作、分析與解決問題能力）評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜5）。見表2。

表2 兩組實習醫(yī)師的兒科臨床核心能力對比[（），分]

表2 兩組實習醫(yī)師的兒科臨床核心能力對比[（），分]

2.3 兩組實習醫(yī)師對教學滿意度對比

教改組實習醫(yī)師對教學滿意率（90.00%）高于對照組（60.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜5）。見表3。

表3 兩組實習醫(yī)師對教學滿意度對比[n(%)]

3 討論

在當前醫(yī)學教學改革及信息化時代背景下，醫(yī)學知識更新周期逐漸縮短，而傳統(tǒng)“灌輸式“填鴨式”教學模式已無法滿足臨床需要，探索新型教學模式是當前臨床教學研究重點課題[8]。《關于實施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃的意見》中明確未來醫(yī)師培養(yǎng)方向，要想落實醫(yī)師教學中通識教育理念，需要基于教學方法有效實施。在兒科臨床實際教學中，傳統(tǒng)教學模式為帶教老師負責教學計劃制定、授課，在病例教學時由實習醫(yī)師發(fā)表意見，帶教老師對其評價并進行錯誤糾正，該模式是以教師單向灌輸知識，師生互動少，教學效果不夠理想。臨床認為需要根據教育醫(yī)師對象的不同，以培訓教師的“教”為輔，學生“學”為主，實施針對性強化培養(yǎng)，全面發(fā)展臨床醫(yī)師的臨床綜合能力，做到因材施教，促使醫(yī)師培養(yǎng)體系呈現科學化、合理化[9]。

PBL 教學法教學基本思路為先提出問題，進而查閱文獻、收集資料、展開討論，最后由教員進行點評和總結，充分激發(fā)學生自主學習意識；小組討論可以增加同伴互動，培養(yǎng)學生團隊寫作及溝通；基于問題討論有利于培養(yǎng)問題分析及解決能力[10]。情景模擬時以學生為主，設置虛擬情景，并通過角色扮演方式完成實踐教學；使教學更加直觀、立體；具有較強互動性，通過演習提高學生實踐操作能力[11-12]。本研究結果顯示，教改組實習醫(yī)師的理論考試、臨床技能考試成績均高于對照組（P＜5）。情景模擬結合PBL 教學法使抽象的兒科理論知識更為具體化、形象化，便于學生更好地理解理論知識，并進一步提升思維能力、實踐能力，改變以往以教師為主體教學模式，轉變?yōu)橐詫W生為主體，通過激發(fā)學生學習積極性、主動性，逐漸培養(yǎng)其自主學習能力。

從理論上對基礎知識在虛擬臨床工作中加以充分實踐，并逐步在真實的臨床工作中得到熟練的應用；全面提高醫(yī)學生的理論知識及技能操作水平[13]。教改組實習醫(yī)師各項臨床核心能力（溝通、思維、團隊合作、分析與解決問題能力）評分均高于對照組（P＜5）。情景模擬教學能夠加強兒科臨床醫(yī)師的安全意識，培訓其溝通協(xié)作能力以及應對突發(fā)事件的能力；PBL 教學可以鍛煉兒科臨床醫(yī)師的臨床思維、團隊合作等各項核心能力。在臨床醫(yī)師實習階段，采用聯(lián)合教學模式（情景模擬+PBL 教學），可以彌補傳統(tǒng)培訓缺陷，推動兒科實習醫(yī)師由醫(yī)學生轉變?yōu)閮嚎漆t(yī)師[14]。教改組實習醫(yī)師對教學滿意率高于對照組（P＜5）。情景模擬結合PBL 教學法在兒科臨床教學中具有重點明確、目的性強等特點，采用該教學模式，不僅切實提高了臨床教師的教學能力、工作質量，還可以規(guī)范其教學行為；有利于培養(yǎng)學生的臨床綜合及實踐能力，繼而提高醫(yī)學生滿意度[15-18]。

綜上所述，情景模擬+PBL 教學法在兒科臨床教學中效果顯著，可有效提高實習醫(yī)師臨床考核成績及培訓質量，同時提高教學滿意度，為培養(yǎng)合格的兒科臨床醫(yī)師提供優(yōu)質的教學模式。