陸維，陳亮，陸志偉

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000）

0 引言

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是一種各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支所引起的一組疾病或臨床綜合征。其臨床表現(xiàn)多變，呼吸困難、咯血、胸痛等癥狀與其他呼吸系統(tǒng)疾病及循環(huán)系統(tǒng)疾病癥狀多有重疊，無特異性篩選指標(biāo)，部分患者需要尸檢診斷，目前多行Wells評(píng)分、改良的Geneva評(píng)分篩選，但仍易誤診、漏診，導(dǎo)致不良預(yù)后。本文就皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院66例肺栓塞患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在進(jìn)一步提高對(duì)該疾病的認(rèn)知。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集 2019年10月至2021年3月就診于皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院診斷為肺栓塞的患者66例，所有病例均經(jīng)肺動(dòng)脈CT造影（computed tomographic pulmonary angiography，CTPA）或胸部增強(qiáng)CT確診，所有病例均行心電圖及D-二聚體檢測(cè)，此二項(xiàng)檢查均在溶栓、抗凝等治療前完成，D-二聚體臨界值采用年齡矯正的計(jì)算方法，部分患者行超聲心動(dòng)圖、下肢血管彩超、動(dòng)脈血?dú)夥治龅葯z查。

1.2 方法

收集所有患者的基本信息、誘因、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)、影像學(xué)特征、治療方案及合并癥等，對(duì)所有病例進(jìn)行簡(jiǎn)化的Wells評(píng)分及修正的Geneva評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

66例患者中男性31例，年齡19-83歲，平均（61.9±15.8）歲，女性35例，年齡43-79歲，平均（67.77±10.25）歲，其中強(qiáng)易患因素的5人次，其中下肢骨折3例，外科手術(shù)2例；中易患因素者18人次，其中腫瘤7例，慢性呼吸衰竭/心力衰竭6例，尿路感染及HIV2例；在弱易患因素者中，臥床＞3天2例，糖尿病7例，高血壓16例，肥胖10例。部分患者合并多個(gè)易患因素。

2.2 臨床表現(xiàn)

66例患者中胸悶42例，胸痛18例，呼吸困難16例，詳見表1，其中表現(xiàn)出胸悶、胸痛、咯血三聯(lián)征的2例，本研究中以消化系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的5例，其中腹痛或腹脹2例，嘔血或黑便2例，黃疸1例。

表1 肺栓塞臨床表現(xiàn)

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

患者均進(jìn)行了D-二聚體檢查，其中陰性2例（3%），陽性64例（97%）。42例患者進(jìn)行了BNP或NT-proBNP的檢查，其中正常范圍18例（43%），增高24例（57%）。55例患者進(jìn)行了肌鈣蛋白檢查，其中增高者23例（42%），正常范圍32例（58%）。37例患者進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，其?例為治療后的血?dú)夥治?，低氧血癥者共6例（16%）。

2.4 影像學(xué)檢查

2.4.1 心電圖

所有患者均行十二導(dǎo)聯(lián)心電圖，其中SⅠQⅢTⅢ15例（22%），竇性心動(dòng)過速 11例（17%），V1～V4 T波倒置17例（26%），房顫2例（3%），完全性右束支傳導(dǎo)阻滯4例（6%），正常心電圖5例（8%）。

2.4.2 超聲心動(dòng)圖

63例行超聲心動(dòng)圖檢查，其中有17例因肺氣干擾、患者體位、床旁儀器等原因未對(duì)右心及肺動(dòng)脈壓等進(jìn)行描述，僅描述LVEF值，余下46例中右心擴(kuò)大21例（46%），肺動(dòng)脈高壓22例（48%），心房可見血栓3例，肺動(dòng)脈主干充盈差1例。

2.4.3 下肢血管彩超

64例患者行下肢血管彩超，其中深靜脈血栓29例（45%），肌間靜脈血栓22例（34%），下肢動(dòng)脈硬化17例（27%），大隱靜脈血栓1例。

2.4.4 CT肺動(dòng)脈成像

64例患者行CTPA檢查，2例行胸部增強(qiáng)CT，其中累及肺動(dòng)脈干25例（38%），累及肺葉動(dòng)脈以上的58例（88%），累及肺段動(dòng)脈及更小分支的8例（12%），雙側(cè)多發(fā)栓塞41例（64%）。

2.5 治療

5例出現(xiàn)低血壓且無溶栓禁忌的患者接受了阿替普酶靜脈溶栓，4例患者接受了肺動(dòng)脈置管介入溶栓，1例行急診肺動(dòng)脈切開取栓術(shù)，30例患者使用了低分子肝素序貫華法林或利伐沙班抗凝治療，12例患者僅使用利伐沙班抗凝治療，18例患者置入下腔靜脈濾器，其中1例為臨時(shí)性濾器。2例未經(jīng)溶栓或抗凝治療（1例因活動(dòng)性消化道出血，1例因凝血功能極差）。

2.6 預(yù)后

66例患者中死亡2例，自動(dòng)出院5例，56例好轉(zhuǎn)出院，其中1例溶栓過程中出現(xiàn)腦出血，后好轉(zhuǎn)出院，2例行低分子肝素抗凝治療過程中出現(xiàn)消化道出血，停用抗凝劑后好轉(zhuǎn)出院。在后續(xù)的隨訪中，2例患者在置入下腔靜脈濾器1年內(nèi)再次出現(xiàn)下肢靜脈血栓。3例患者在PE發(fā)生的4個(gè)月內(nèi)分別確診為干燥綜合癥、升結(jié)腸癌、和卵巢癌。

3 討論

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism, VTE)包含PE和下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT），PE是其中最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，國外流行病學(xué)顯示高危組PE死亡率雖已逐漸下降，但在2017年仍高達(dá)49.8%[1]，因此對(duì)急性PE的早期診治，尤其是對(duì)高危者的識(shí)別及治療，有助于挽救大量生命。2019年10月至2021年3月我院共計(jì)79人次主要診斷為肺栓塞，僅臨床診斷無血管造影者13例，本研究均予以排除，但13例臨床診斷患者中有2例患者為術(shù)后暈厥、心跳驟停，床旁心臟彩超提示右心巨大，肺動(dòng)脈無血流，故高度懷疑高危PE，但此2例均拒絕尸檢，導(dǎo)致可能出現(xiàn)的數(shù)據(jù)偏移。

本研究顯示，66例患者中外傷以及術(shù)后臥床制動(dòng)為主要危險(xiǎn)因素，其次為惡性腫瘤、心力衰竭、呼吸衰竭、尿路感染等，本研究中惡性腫瘤患者共7例，其中5例為消化系統(tǒng)腫瘤（胃癌3例，肝癌1例，膽管癌1例），1例卵巢癌，1例動(dòng)脈內(nèi)膜肉瘤，國內(nèi)的一項(xiàng)小樣本研究顯示腫瘤合并PE的患者中，消化系統(tǒng)腫瘤占比32.3%，為各系統(tǒng)之首，其次為呼吸系統(tǒng)腫瘤[2]，國外的一項(xiàng)研究報(bào)道143例消化系統(tǒng)腫瘤中，PE的檢出率為7.7%，且胰腺癌中PE更為常見[3]，故對(duì)于消化道腫瘤者需高度警惕合并PE。此外，近年來認(rèn)為房顫也可能是PE的危險(xiǎn)因素[4]，本研究中，PE合并房顫者有3例（4.5%），與國內(nèi)的一項(xiàng)多中心研究對(duì)比（1.2%）偏高[5]，可能與本研究樣本量較少有關(guān)。本研究中有7例在初次就診時(shí)未發(fā)現(xiàn)任何已知的危險(xiǎn)因素，但其中1例，在診斷PE3月后，診斷為干燥綜合征，這可能和臨床醫(yī)生尋因意識(shí)不足，獲取信息缺漏有關(guān)，需引起臨床醫(yī)生高度重視。

肺栓塞的臨床表現(xiàn)不盡相同，與心血管、呼吸系統(tǒng)的其他疾病多有重疊，導(dǎo)致漏診或誤診，本研究中胸悶、胸痛、咯血三聯(lián)征僅2例，更多的患者因單側(cè)下肢腫脹或D-二聚體明顯升高發(fā)現(xiàn)PE。目前主流指南對(duì)于肺栓塞均推薦先進(jìn)行可能性評(píng)估（簡(jiǎn)化的Wells評(píng)分，修正的Geneva評(píng)分），再?zèng)Q定是否行血管造影[6]，本研究66例中，簡(jiǎn)化的Wells評(píng)分≥2分的僅44例（66.7%），簡(jiǎn)化的Geneva評(píng)分≥3分的僅37例（56.1%），根據(jù)Wells評(píng)分，有22例患者將被漏診，而這其中有7例在行冠脈CTA或腹部增強(qiáng)CT時(shí)掃及PE，再行CTPA確診，而這7例中不乏有累及肺動(dòng)脈干的中央型肺栓塞，這可能因?yàn)椴糠只颊呋A(chǔ)心肺功能較好，耐受性強(qiáng)，以及Wells評(píng)分中“PE的可能性大于其他疾病”這一條存在一定主觀性，可能更適合前瞻性研究。本研究中經(jīng)年齡校正的D-二聚體陰性者2例，均為葉以下肺動(dòng)脈栓塞，其中1例為膽管癌并肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移，合并門靜脈栓塞，肝功能及凝血功能極差，這提醒我們實(shí)體瘤合并凝血功能障礙者，即使D-二聚體陰性，仍可能發(fā)生PE，但這其中病理生理過程還有待進(jìn)一步探究。對(duì)于危重?zé)o法搬動(dòng)的患者可行心電圖、床旁心臟彩超檢查。PE的心電圖檢查無特異性，本組66例中SⅠQⅢTⅢ15例（22%），竇性心動(dòng)過速 11例（17%），V1～V4 T波倒置共17例（26%），房顫2例（3%），這都是肺動(dòng)脈高壓或右心功能受損的間接征象，胸前導(dǎo)聯(lián)的T波倒置往往早于SⅠQⅢTⅢ，Daniel等人用心電圖評(píng)分系統(tǒng)對(duì)PE患者的心電圖進(jìn)行評(píng)分，其積分與PE引起的肺動(dòng)脈高壓程度呈正相關(guān)[7]，其積分越高在一定程度上提示中高危PE的存在。床旁心臟超聲可觀察到PE的直接征象或間接征象，直接征象為肺動(dòng)脈近端或右心腔內(nèi)血栓，間接征象為右心負(fù)荷過重的表現(xiàn)，本研究右心房?jī)?nèi)見血栓者3例，這3例患者中，1例行急診手術(shù)取栓及心房血栓清除，1例在等待急診手術(shù)的極短時(shí)間內(nèi)猝死，1例為晚期肝癌合并血流感染，其增強(qiáng)CT僅見葉以下肺動(dòng)脈分支血栓，這說明心房?jī)?nèi)血栓可能意味著高危肺栓，亦可能為菌栓，尤其是存在血流感染或合并有瓣膜疾病的患者，在條件允許的時(shí)候更需依靠CT血管造影明確診斷，對(duì)右心進(jìn)行描述的46例心臟彩超中，右心擴(kuò)大21例（46%），肺動(dòng)脈高壓22例（48%），雖然這些對(duì)PE診斷亦缺乏特異性，但若右心系統(tǒng)或肺動(dòng)脈壓短期發(fā)生明顯變化，對(duì)于新發(fā)PE仍有提示作用。

本文納入的66例患者中，5例患者接受了阿替普酶靜脈溶栓，其中1例在溶栓過程中心跳驟停死亡，1例溶栓后出現(xiàn)腦出血，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)，4例患者接受了肺動(dòng)脈置管介入溶栓，1例行急診肺動(dòng)脈切開取栓術(shù)，42例患者進(jìn)行了抗凝治療，18例患者置入下腔靜脈濾器，下腔靜脈濾器置入率明顯高于國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[8]，這其中1例為臨時(shí)性濾器，余下17例中的2例在隨后1年內(nèi)置管側(cè)再發(fā)血栓，相關(guān)指南亦指出濾器長期置入可導(dǎo)致深靜脈血栓復(fù)發(fā)或下腔靜脈栓塞，故更加推薦臨時(shí)或可回收濾器，此外，對(duì)于濾器置入的適應(yīng)證也推薦嚴(yán)格把握[9]。66例患者中于我院門診進(jìn)行至少一次隨訪者僅27例，且隨訪項(xiàng)目多為復(fù)查CTPA或監(jiān)測(cè)INR，針對(duì)肺動(dòng)脈壓力的評(píng)估檢查少之又少，不利于慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的發(fā)現(xiàn)和治療，對(duì)此，醫(yī)患還需共同提高對(duì)該疾病的重視程度。

肺栓塞的臨床表現(xiàn)多樣，其發(fā)生及治療均涉及多個(gè)科室，各科室均需提高警惕，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，院內(nèi)亦可成立肺栓塞診療小組，對(duì)肺栓塞進(jìn)行規(guī)范評(píng)估，協(xié)同制定診治方案及隨訪策略，以期更好的服務(wù)臨床。