安 康,蘇巧俐,李雙慶,2,廖笑天,賈 丹
1.四川大學(xué)華西醫(yī)院 全科醫(yī)學(xué)科·國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心·老年共病防治與管理研究室(成都 610041); 2.成都高新區(qū)錦城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(成都 610041);3.成都市第三人民醫(yī)院 藥學(xué)部(成都 610041); 4.四川大學(xué)華西醫(yī)院 門(mén)診部(成都 610041)
《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》于2020年6月1日實(shí)施[1],該法對(duì)我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)方面的戰(zhàn)略部署作出了制度性安排,為基層醫(yī)療提供全方位保障,為全科醫(yī)學(xué)科(簡(jiǎn)稱全科)全面發(fā)展帶來(lái)新機(jī)遇。近年來(lái),三級(jí)綜合醫(yī)院設(shè)置全科逐漸增多,但部分醫(yī)院全科醫(yī)師培養(yǎng)、理念、管理等制度比較欠缺,不能體現(xiàn)全科特色,與社區(qū)聯(lián)系欠佳,導(dǎo)致運(yùn)行不力,影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。學(xué)科角色的準(zhǔn)確定位是學(xué)科建設(shè)的重要保證。四川大學(xué)華西醫(yī)院(簡(jiǎn)稱華西醫(yī)院)全科成立于2000年,致力于開(kāi)展“全科-??茀f(xié)同”門(mén)診、“全科-專科整合型”住院醫(yī)療、“醫(yī)院-社區(qū)”雙向轉(zhuǎn)診及家庭醫(yī)生簽約等全科醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。本文以華西醫(yī)院全科資源整合平臺(tái)的創(chuàng)新實(shí)踐為例,為綜合醫(yī)院的全科建設(shè)提供經(jīng)驗(yàn)和參考。
目前,華西醫(yī)院全科病房包括(含托管病房):全科特需醫(yī)療病房、全科普通病房、四川省第五人民醫(yī)院全科病房(華西醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)協(xié)同基地)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病房(圖1)。
圖1 華西醫(yī)院全科組織構(gòu)架
醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療資源下沉到基層,以促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化。2016年“華西醫(yī)院-成華城市區(qū)域醫(yī)療服務(wù)聯(lián)盟”成立,華西醫(yī)院派出4名全科醫(yī)生分片負(fù)責(zé)對(duì)應(yīng)成都市成華區(qū)3家區(qū)級(jí)醫(yī)院和8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。華西醫(yī)院全科醫(yī)生到托管或駐點(diǎn)幫扶的社區(qū)醫(yī)院工作,按照“華西醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)”,除日常在社區(qū)坐診,還要負(fù)責(zé)帶教、協(xié)助慢病簽約包設(shè)計(jì)、社區(qū)管理等工作。在華西醫(yī)院全科專家現(xiàn)場(chǎng)和遠(yuǎn)程指導(dǎo)下,通過(guò)探索線上與線下協(xié)同疾病診治路徑,社區(qū)全科醫(yī)生為居民提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障服務(wù),協(xié)助建成華西醫(yī)院-成華健康管理中心、聯(lián)盟醫(yī)療專網(wǎng)、區(qū)域閱片中心、心電中心等。為提高聯(lián)盟內(nèi)基層醫(yī)生診療能力,自2019年開(kāi)始,華西醫(yī)院全科與相關(guān)學(xué)會(huì)聯(lián)合舉辦華西醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)盟基層全科醫(yī)生能力提升培訓(xùn)班,截至2022年1月已開(kāi)展23期。聯(lián)盟倡導(dǎo)開(kāi)展的慢性疾病防治管理體系、社區(qū)人群健康管理整合照護(hù)養(yǎng)老模式已成為西部基層衛(wèi)生典型案例。
為充分發(fā)揮學(xué)科的資源優(yōu)勢(shì),進(jìn)一步提高區(qū)域內(nèi)診療水平,華西醫(yī)院全科探索醫(yī)學(xué)學(xué)科聯(lián)盟建設(shè),促進(jìn)西部地區(qū)學(xué)科整體發(fā)展。學(xué)科聯(lián)盟以華西醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)協(xié)同醫(yī)療平臺(tái)為支撐,聯(lián)盟內(nèi)各單位共建專科分級(jí)協(xié)同醫(yī)療服務(wù)機(jī)制,積極開(kāi)展遠(yuǎn)程會(huì)診、聯(lián)合門(mén)診、聯(lián)合查房、在線診斷、雙向轉(zhuǎn)診事務(wù)管理等協(xié)同診療服務(wù),建立臨床創(chuàng)新協(xié)同機(jī)制,共建共享臨床病種數(shù)據(jù)庫(kù)和生物樣本資源庫(kù),加強(qiáng)科研合作。自2021年12月至2022年2月,共來(lái)自14個(gè)省份40多家單位加入學(xué)科聯(lián)盟。
通過(guò)綜合醫(yī)院全科雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)作用,華西醫(yī)院全科實(shí)現(xiàn)疾病連續(xù)性管理。因華西醫(yī)院牽頭醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實(shí)行“人員互通”機(jī)制,華西全科門(mén)診和病房除本院區(qū)外,還有社區(qū)門(mén)診以及領(lǐng)辦醫(yī)院門(mén)診和病房,各全科醫(yī)療單元均承擔(dān)教學(xué)工作,但臨床工作有不同的側(cè)重點(diǎn):1)社區(qū)全科門(mén)診工作重點(diǎn)為常見(jiàn)病、多發(fā)病初診,以及協(xié)助基層全科精準(zhǔn)轉(zhuǎn)診患者至上級(jí)醫(yī)院相關(guān)科室,提供便民服務(wù);2)領(lǐng)辦醫(yī)院全科病房作為本院區(qū)和社區(qū)間三級(jí)協(xié)同承擔(dān)中轉(zhuǎn)角色,通過(guò)全科-??茀f(xié)同機(jī)制,優(yōu)化資源合理配置,建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)分級(jí)診療良性就醫(yī)秩序;3)華西醫(yī)院的門(mén)診和病房?jī)?yōu)勢(shì)在于院內(nèi)橫向分診至???,也可向下轉(zhuǎn)診領(lǐng)辦醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,與全院各個(gè)??埔约搬t(yī)聯(lián)體內(nèi)各科室密切聯(lián)系,例如??浦委熀蟛荒荞R上出院的患者、領(lǐng)辦醫(yī)院診治困難的患者,可轉(zhuǎn)入全科病房繼續(xù)治療[2]。患者出院后,可轉(zhuǎn)診至醫(yī)聯(lián)體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心繼續(xù)康復(fù)治療。新型冠狀病毒肺炎疫情期間,華西醫(yī)院全科采取“多院區(qū)協(xié)同、防控在基層”的防疫措施,其中多院區(qū)防疫工作是以基層防控為重點(diǎn)的教學(xué)培訓(xùn)工作及在本院區(qū)拓展以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為主的協(xié)同工作。
華西醫(yī)院全科具備優(yōu)越的全科醫(yī)學(xué)交流平臺(tái),在“醫(yī)、教、研”方面為社區(qū)全科醫(yī)療提供國(guó)際化、多元化的指導(dǎo)和支持,構(gòu)建教學(xué)聯(lián)合體,實(shí)現(xiàn)“一體化教學(xué)”。2015年以來(lái),華西醫(yī)院全科與美國(guó)國(guó)際全科醫(yī)學(xué)教育聯(lián)盟合作開(kāi)展《全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)與師資能力提升培訓(xùn)班》,制定四川省全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)培訓(xùn)計(jì)劃,通過(guò)系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí),促進(jìn)四川省全科學(xué)科發(fā)展及人才培養(yǎng)。2019年華西醫(yī)院全科作為技術(shù)平臺(tái)支撐,立足于基層社區(qū),成立華西醫(yī)院-高新全科醫(yī)師培訓(xùn)中心。不同于以往培訓(xùn)方法(采用全科師資縱向帶教),華西醫(yī)院全科培訓(xùn)中心面向西部基層全科醫(yī)生開(kāi)展“線上-線下聯(lián)動(dòng)”“醫(yī)院-社區(qū)教學(xué)一體化”多模式的系列技能提升培訓(xùn)[3],鼓勵(lì)社區(qū)全科醫(yī)生主動(dòng)參與全科醫(yī)學(xué)教育和科研合作,優(yōu)秀者可成為華西醫(yī)院社區(qū)實(shí)踐基地帶教老師。華西醫(yī)院全科教研室定期調(diào)查醫(yī)聯(lián)體內(nèi)全科醫(yī)生的培訓(xùn)需求,根據(jù)調(diào)查結(jié)果提供針對(duì)性、實(shí)用性的繼續(xù)教育培訓(xùn)項(xiàng)目[4]。
華西醫(yī)院全科參與探索建立多形式、多類型的醫(yī)聯(lián)體模式,在四川省區(qū)域醫(yī)聯(lián)體基層衛(wèi)生建設(shè)中起引領(lǐng)作用。華西醫(yī)院全科派駐管理團(tuán)隊(duì)中心全面負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng)與管理,堅(jiān)持“全專結(jié)合”理念,將專家、管理、醫(yī)療質(zhì)量引入基層,形成體系完整、分工明確的管理共同體。成都市高新區(qū)芳草社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是成都市高新區(qū)與華西醫(yī)院全科共建的“嵌入式”醫(yī)聯(lián)體。2021年成都市高新區(qū)錦城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建成運(yùn)行,其整合了華西醫(yī)院、華西第二醫(yī)院兩個(gè)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源,引入了區(qū)屬國(guó)有平臺(tái)公司參與共建,形成服務(wù)內(nèi)容更充實(shí)的新型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)態(tài)。
截至2021年,華西全科規(guī)范化培訓(xùn)基地的4家社區(qū)實(shí)踐基地有全科住院醫(yī)師帶教師資50余名,擁有國(guó)家級(jí)師資證書(shū)者18名,師資隊(duì)伍強(qiáng)大,其中玉林、紅牌樓、華陽(yáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)培訓(xùn)基地。2019年芳草社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心經(jīng)華西醫(yī)院托管后發(fā)展迅速,同年8名醫(yī)護(hù)工作者獲得市級(jí)獎(jiǎng)項(xiàng),中心榮獲“全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)呼吸疾病規(guī)范化防診治體系與能力建設(shè)項(xiàng)目”優(yōu)秀單位;2020年中心獲得區(qū)級(jí)及以上獎(jiǎng)項(xiàng)20余項(xiàng)。2021年華陽(yáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心被評(píng)為首批基層呼吸慢病管理規(guī)范化建設(shè)示范培訓(xùn)基地。
為滿足不同階段、不同層次學(xué)員的培訓(xùn)需求,華西醫(yī)院全科通過(guò)醫(yī)教協(xié)同開(kāi)展了多種形式的繼續(xù)教育。華西醫(yī)院全科2011年開(kāi)始承擔(dān)國(guó)家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育(遠(yuǎn)程)項(xiàng)目;2012年開(kāi)始承擔(dān)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士學(xué)位培訓(xùn);同年正式啟動(dòng)“中國(guó)-加拿大”基層全科醫(yī)生遠(yuǎn)程教育項(xiàng)目;自2014年開(kāi)始,長(zhǎng)期承擔(dān)四川省省級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資的培訓(xùn)任務(wù)、招收進(jìn)修醫(yī)師、籌備全科醫(yī)學(xué)??漆t(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)(簡(jiǎn)稱專培)工作;2015年成為“四川省全科醫(yī)生國(guó)際合作培訓(xùn)基地”“四川省??漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地”,截至2021年已招收7批專培學(xué)員共47名;學(xué)科自2018年至今招收全科醫(yī)學(xué)博士后4名,2021年成為全國(guó)首批全科醫(yī)學(xué)專業(yè)型博士點(diǎn)。
學(xué)員的認(rèn)可和滿意程度是衡量培訓(xùn)成功與否的重要標(biāo)準(zhǔn)[5]。2020年課題組對(duì)華西醫(yī)院-成華城市區(qū)域醫(yī)療服務(wù)聯(lián)盟內(nèi)社區(qū)全科醫(yī)生培訓(xùn)滿意度測(cè)評(píng)顯示,87.7%(57/65)的全科醫(yī)生參加過(guò)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的培訓(xùn),學(xué)員滿意度達(dá)73.8%(48/65)。華西醫(yī)院全科教學(xué)團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)以慢病管理平臺(tái)建設(shè)為核心,2018年1月至2021年4月,華西醫(yī)院全科社區(qū)聯(lián)盟家庭醫(yī)生能力培訓(xùn)班已舉辦4屆。自2019年華西醫(yī)院全科與成都市天府新區(qū)華陽(yáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已聯(lián)合承辦3屆“慢性阻塞性肺疾病綜合防控”能力提升培訓(xùn)班,培訓(xùn)基層全科醫(yī)生近300名[6]。
近5年,華西醫(yī)院全科主持省部級(jí)課題10余項(xiàng),主持國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目2項(xiàng),參與國(guó)家重大項(xiàng)目1項(xiàng),橫向課題經(jīng)費(fèi)約300萬(wàn)元。2017年華西醫(yī)院全科創(chuàng)建全國(guó)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)藥物臨床試驗(yàn)基地,基地設(shè)有辦公室、質(zhì)控室、培訓(xùn)室、專門(mén)的臨床試驗(yàn)受試者接待室、藥品儲(chǔ)藏室,科室通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)設(shè)計(jì)、嚴(yán)密的組織實(shí)施、嚴(yán)格的質(zhì)量控制,對(duì)各類新藥臨床試驗(yàn)進(jìn)行有效管理。
2018年華西醫(yī)院全科開(kāi)始科技援藏,參與建立區(qū)域協(xié)同醫(yī)療平臺(tái)、全科-社區(qū)慢病管理組織架構(gòu)、高原慢病數(shù)據(jù)庫(kù)等。2020年由科室開(kāi)展延續(xù)性課題《科技援藏協(xié)同整合健康管理與家醫(yī)簽約示范》,并建立基于互聯(lián)網(wǎng)的高原人群健康管理數(shù)據(jù)中心,為后期持續(xù)合作,推動(dòng)高原醫(yī)療事業(yè)發(fā)展打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。在援藏項(xiàng)目中,現(xiàn)已成功搭建拉薩市全科社區(qū)慢病管理組織構(gòu)架:拉薩市人民醫(yī)院全科-城關(guān)區(qū)社區(qū)(塔瑪、八廓、藏?zé)?、吉日社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心),其中藏?zé)嵘鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已成功建立高血壓、糖尿病規(guī)范化防治與管理流程,安裝可持續(xù)性采集人體生命體征參數(shù)的健康小屋及遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)。
住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是保障醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生成長(zhǎng)為合格臨床醫(yī)生的關(guān)鍵,是提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平的治本之策。華西醫(yī)院全科致力于夯實(shí)培養(yǎng)內(nèi)涵,優(yōu)化輪轉(zhuǎn)方案、加強(qiáng)題庫(kù)和病案庫(kù)建設(shè)、完善教師的評(píng)價(jià)及激勵(lì)措施,不斷提升教育教學(xué)能力,為社會(huì)培養(yǎng)優(yōu)秀合格的住院醫(yī)師[7]。2020年華西醫(yī)院全科獲批國(guó)家級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)全科醫(yī)學(xué)重點(diǎn)專業(yè)基地。
華西醫(yī)院全科積極構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體信息化,使綜合醫(yī)院全科、??萍吧鐓^(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)三者打破行政分割與資源流通壁壘,做優(yōu)學(xué)術(shù)合作、健康管理和診療服務(wù),實(shí)現(xiàn)“醫(yī)-教-研”有效聯(lián)動(dòng),共同探索全人群覆蓋的“醫(yī)療+托幼+養(yǎng)老+社區(qū)生活”的社區(qū)健康管理服務(wù)新業(yè)態(tài)[8]。在分級(jí)診療關(guān)系中,社區(qū)全科與綜合性醫(yī)院全科、??迫咧g雙向聯(lián)合形成緊密型“鐵三角”關(guān)系。綜合醫(yī)院全科作為分級(jí)診療體系的雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái),起連接多單位、多部門(mén)的橋梁作用,在院內(nèi)取得上下共識(shí),結(jié)合醫(yī)院自身實(shí)際,全科與其他??茀f(xié)同發(fā)展,優(yōu)化院內(nèi)分診、多學(xué)科診療、醫(yī)療技術(shù)支持等信息管理。臨床專科建設(shè)對(duì)全科發(fā)展起補(bǔ)充和促進(jìn)作用,全科協(xié)助專科建設(shè)有助于推進(jìn)分級(jí)診療[9]。綜合醫(yī)院全科搭建起多學(xué)科診療平臺(tái),實(shí)現(xiàn)各科資源和優(yōu)勢(shì)的最大化整合,為患者制定個(gè)體化診療方案;與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間,應(yīng)以點(diǎn)帶面,開(kāi)展多領(lǐng)域持續(xù)幫扶與合作,實(shí)現(xiàn)資源共享,人才雙向流動(dòng),完善雙向轉(zhuǎn)診制度,充分利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等信息化技術(shù)互動(dòng)[4]。
綜合醫(yī)院全科在開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)研究時(shí),應(yīng)選擇更符合全科領(lǐng)域?qū)嶋H需要的科研項(xiàng)目,如畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育等教學(xué)類及醫(yī)聯(lián)體建設(shè)管理類研究。臨床研究可探索基于社區(qū)的自然人群隊(duì)列研究,以及“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式研究。積極開(kāi)展全科特色的研究才能使科研更有創(chuàng)造力,綜合醫(yī)院全科應(yīng)充分整合優(yōu)質(zhì)的科研資源平臺(tái),制定科研激勵(lì)機(jī)制,以科研創(chuàng)新助力學(xué)科的建設(shè)與發(fā)展。
整合不同的醫(yī)療單位,根據(jù)患者疾病照護(hù)的所有要求,以全科為核心,通過(guò)跨單位、跨科聯(lián)結(jié),將相關(guān)的資源整合在一起,形成以全科為核心的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)[10-11],提供最優(yōu)化的診療方案。綜合醫(yī)院全科可為特需醫(yī)療提供診治和管理平臺(tái)。華西醫(yī)院特需病房醫(yī)療組由全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ),與醫(yī)院各??乒餐瑯?gòu)成“雙醫(yī)療組長(zhǎng)制”,保證治療方案最佳。全科醫(yī)學(xué)理念與健康管理中心工作相契合,重點(diǎn)在于管理健康人群的需求、及時(shí)發(fā)現(xiàn)危害健康的因素[12-13]。全科診療思維包括:1)完整系統(tǒng)的體格檢查;2)個(gè)體化體檢方案和全面體檢后咨詢;3)與其他??朴行с暯樱▓D2)。
在教學(xué)方面,全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)行“全科+專科雙導(dǎo)師制”,雙導(dǎo)師制保證規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師在“片段式”的臨床輪轉(zhuǎn)中得到導(dǎo)師的全程輔導(dǎo),將全科與??频闹R(shí)與技能運(yùn)用到實(shí)踐[14]。1)為滿足不同層次全科醫(yī)師的需求,全科培訓(xùn)方式應(yīng)多樣化,如規(guī)培輪轉(zhuǎn)階段分為“全科理論-臨床實(shí)踐-社區(qū)運(yùn)用”三階段,強(qiáng)調(diào)專業(yè)知識(shí)進(jìn)階的“漸進(jìn)式”思路將全科理念貫穿至整合要素實(shí)踐;2)制定“穿插同步”“全程整合”的輪轉(zhuǎn)計(jì)劃[14],分時(shí)間段完成專項(xiàng)技術(shù)及技能實(shí)踐要求,同一科室不同時(shí)間的培訓(xùn)會(huì),可增加學(xué)員的反思機(jī)會(huì);3)采用線上、線下混合式課程形式,培訓(xùn)后以小組學(xué)習(xí)互動(dòng)形式及時(shí)答疑,并運(yùn)用線上課程[15]和錄制視頻回放,方便學(xué)員自學(xué)和復(fù)習(xí)[16]。
綜上所述,在國(guó)內(nèi)新醫(yī)改政策導(dǎo)向和全科醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的大背景下,綜合醫(yī)院全科應(yīng)以培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)人才為主要目標(biāo)、“以人為本”優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)為重點(diǎn)、前沿醫(yī)學(xué)技術(shù)為支撐,朝著集“醫(yī)療、教學(xué)、科研”于一體的全方位綜合醫(yī)療平臺(tái)發(fā)展,成為連接綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的堅(jiān)實(shí)橋梁和紐帶。
成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)2022年5期