孫春麗，吳仕英 ，董天宏△，丁光明

1.成都老年康療院（成都 610051）；2.成都市第六人民醫(yī)院（成都 610051）

《中國老年高血壓管理指南2019》[1]指出，我國高血壓知曉率、治療率和控制率仍處在較低水平，老年高血壓患者的控制率并未隨服藥數量的增加而改善。高血壓是誘發(fā)心腦血管疾病的重要危險因素，且老年人常伴有多種老年綜合征，因此老年高血壓患者的健康管理難度較大[2]。

在了解社區(qū)全科醫(yī)生對老年高血壓診治現(xiàn)狀的基礎上，筆者參照自編出版的《老年疾病預防與康復保健》中的《老年高血壓預防與康復保健》章節(jié)[3]、《老年綜合健康評估》[4]章節(jié)，并結合《中國老年高血壓管理指南2019》[1]和《老年人共病綜合評估和防控專家共識》[5]，對社區(qū)醫(yī)生進行老年高血壓知識授課培訓和老年綜合評估（comprehensive geriatric assessment，CGA）培訓，比較接受不同培訓內容的社區(qū)全科醫(yī)生老年高血壓診治水平，旨在探索老年綜合評估培訓對社區(qū)全科醫(yī)生老年高血壓診治能力的影響及效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2019年4-11月隨機抽取成都市某區(qū)共16家社區(qū)衛(wèi)生服務中心（簡稱中心）中8家中心的80名全科醫(yī)生為試驗組；其余8家中心的96名全科醫(yī)生為對照組。培訓后共調查醫(yī)生168名，其中試驗組78名，對照組90名。研究對象為工作半年及以上，日常參與高血壓管理及防治工作的社區(qū)全科醫(yī)生。

1.2 研究方法

對照組醫(yī)生接受老年高血壓診治知識培訓，主要培訓內容包括：老年高血壓特點，高血壓分級、危險分層、高血壓藥物的適應證和禁忌證，老年高血壓合并癥的合理用藥及目標管理，高血壓的非藥物治療（包括健康教育和生活方式干預），累計14學時。試驗組除接受對照組培訓內容外，增加老年綜合評估理論培訓，包括軀體功能、心理功能、社會功能、多重用藥、合并多種老年綜合征的高血壓患者優(yōu)化降壓方案，累計14學時。

1.3 評價指標及評價標準

根據《中國老年高血壓管理指南2019》[1]設計調查問卷。調查問卷主要內容包括：1）高血壓相關知識掌握程度（60分），其中5種常用降壓藥物的適應證和禁忌證（30分），非藥物治療（10分），老年高血壓的特點及目標管理（20分）；2）高血壓病例診治能力評分（40分），其中高血壓分級（5分）、危險因素分層（15分）和高血壓治療策略（20分）。培訓前后問卷難易程度相似，計分規(guī)則一致。在培訓結束6個月后再次收集問卷調查，比較兩組培訓前后問卷得分差異。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用 SPSS 19.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析，定量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗或秩和檢驗；定性資料以例數（%）表示，采用x2檢驗或 Fisher 精確概率檢驗，檢驗水準α除特別說明外均設定為0.05。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

共 176名醫(yī)生參加本調查，其中試驗組大學本科及以上學歷占40.00% ，大專學歷占46.25%；初級及以下職稱占66.25%，中級職稱占22.50%，高級職稱占11.25%。對照組大學本科及以上學歷占41.67%，大專學歷占44.79%；初級及以下職稱占57.29%，中級職稱占26.04%，高級職稱占16.67%。兩組醫(yī)生學歷、職稱構成比比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組醫(yī)生一般情【】況比較[n(%)]

2.2 兩組培訓前后老年高血壓知識掌握程度和病例診治能力評分比較

培訓前，兩組醫(yī)生老年高血壓知識掌握程度和病例診治能力評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。培訓后半年，兩組醫(yī)生老年高血壓知識掌握程度和病例診治能力評分均較培訓前提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且試驗組分值提高更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表 2 兩組培訓前后高血壓知識掌握程度及病例診治能力評分情況比較（分， ）

3 討論

3.1 老年高血壓患者診療難度大

有調查[6]顯示，我國年齡≥60歲老年人高血壓患病率為53.24%，≥80歲老年人患病率達60.27%。老年高血壓病具有發(fā)病隱匿、易合并并發(fā)癥、病程遷延、控制難度大和需終生治療等特點[7]。隨著年齡增長，老年患者易發(fā)生餐后低血壓、體位性低血壓和血壓晝夜節(jié)律異常等癥狀[1，8]。老年高血壓患者常伴有冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎衰竭和缺血性腦病、嚴重動脈硬化等多種疾?。煌瑫r可能合并焦慮、抑郁、睡眠障礙、便秘、失能、多重用藥等老年綜合征[9-12]。老年高血壓患者在伴有嚴重動脈硬化的情況下，測血壓時袖帶難以壓縮肱動脈，測得血壓高于動脈內實際壓力，易出現(xiàn)假性高血壓，進行降壓治療可能會過度降低老年患者的真實收縮壓，易誘發(fā)跌倒、衰弱等情況發(fā)生[1]。同時老年患者由于聽力、視力下降、日常生活能力下降、認知功能障礙、文化水平受限、社會支持不足等因素影響，自主監(jiān)測血壓及遵醫(yī)囑服藥、外出就醫(yī)、定時復診等能力明顯受限，在一定程度上增加了老年高血壓的診療難度。

3.2 基于老年綜合評估的高血壓培訓能有效提高全科醫(yī)生老年高血壓診治能力

老年綜合評估是指采用多學科方法評估老年人的軀體疾病、功能狀態(tài)、心理健康和社會環(huán)境狀況[13]。早期發(fā)現(xiàn)患者潛在問題，并據此制定維持和改善老年人健康及功能狀態(tài)為目的的治療計劃，目的是最大限度提高老年人的生活質量[13]。經培訓后，對照組醫(yī)生老年高血壓知識掌握程度和病例診治能力評分均較培訓前提高，但提高分數低于試驗組，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。

通過老年綜合評估培訓的社區(qū)全科醫(yī)生，在診治老年高血壓患者時，除考慮高血壓疾病本身外，還會綜合考慮多種老年綜合征對老年高血壓的影響。老年綜合評估有利于社區(qū)全科醫(yī)生掌握老年高血壓藥物的適應證和禁忌證，以及高血壓治療策略的相關知識。老年高血壓患者可能伴有體位性低血壓、頭暈、暈厥、跌倒、尿失禁、疼痛等老年綜合征，在選擇高血壓藥物時應優(yōu)先選用可協(xié)同治療其他疾病的藥物，如伴有冠心病的患者可協(xié)同選用β受體阻滯劑，避免選用可能誘發(fā)或加重老年綜合征的藥物，如利尿劑等[14]。進行多重用藥評估，可使醫(yī)生更加注意藥物間的不良反應，避免多重用藥等。老年綜合評估中，心理健康評估有利于提高社區(qū)全科醫(yī)生非藥物干預策略能力：培訓后社區(qū)全科醫(yī)生進一步明確焦慮、抑郁、睡眠障礙可增加交感神經興奮性，從而影響血壓水平和心率變異性，更加重視老年患者心理疾病對血壓的影響，進行高血壓非藥物干預。

老年綜合評估有利于提高社區(qū)全科醫(yī)生老年高血壓病診治的目標管理能力：老年患者血壓增高，并非一定因高血壓病引起，可能由疼痛、心理因素、睡眠障礙、假性高血壓等因素引起，老年綜合評估有利于全面、準確診斷患者的全身疾病，進一步鑒別老年高血壓疾病。老年綜合評估重視患者整體功能狀態(tài)，主要治療目的是維持患者疾病的穩(wěn)定狀態(tài)，維持不可逆疾病的最大獨立性，因此社區(qū)全科醫(yī)生應具備針對不同機體功能狀態(tài)的老年高血壓患者給出不同目標管理方案的能力[15]。

3.3 老年醫(yī)學與全科醫(yī)學密切結合，助力社區(qū)老年高血壓診療

隨著各地分級診療制度的持續(xù)推進，社區(qū)全科醫(yī)生正在逐步成為各種慢性疾病診療的主力軍[16]。通過老年綜合評估，全科醫(yī)生可獲得患者個體化信息，理解患者遵醫(yī)就醫(yī)困難的原因可能是生理功能退化或社會支持不足等，對待老年患者更細心、耐心，在一定程度上可改善醫(yī)護患關系[17]。老年醫(yī)學與全科醫(yī)學密切結合可充分發(fā)揮全科醫(yī)學整體性、系統(tǒng)性、連續(xù)性、協(xié)調性、多學科協(xié)作性的優(yōu)勢[18]，避免患者發(fā)生亂服藥、錯服藥、漏服藥等情況，確保平穩(wěn)降壓，優(yōu)化降壓治療效果。全科醫(yī)學教育培養(yǎng)綜合性人才，能更好地為社區(qū)老年患者提供多層面、全方位的診療與預防保健服務[19-25]，有助于提高全科醫(yī)生對社區(qū)老年高血壓病的診療能力[26-27]。

綜上所述，基于老年綜合評估的高血壓培訓能有效提高社區(qū)全科醫(yī)生老年高血壓的診治能力。但本研究培訓方式主要以線下理論授課培訓為主，在以后的研究中可結合線上、個案討論、病例分享等多種形式的培訓方式，增加培訓人數、提高培訓效果，探索更加貼合社區(qū)全科醫(yī)生臨床實踐的老年高血壓診治培訓方法。