王茂峰，李慧，吳磊，王明，李珍，張勇

作者單位： 274000 山東 菏澤，菏澤市立醫(yī)院 胃腸外科(王茂峰，吳磊，王明，李珍)；274000 山東 菏澤，菏澤市立醫(yī)院 腫瘤科(李慧)；100853 北京，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院 結(jié)直腸外科(張勇)

對(duì)于右半結(jié)腸惡性腫瘤來(lái)說(shuō)，腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)成為標(biāo)椎手術(shù)方式，隨著腹腔鏡技術(shù)及快速康復(fù)外科的成熟，因全腹腔鏡技術(shù)的創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，使其得到快速發(fā)展及推廣[1-2]。消化道重建成為腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)中的技術(shù)難點(diǎn)，腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)后回腸結(jié)腸端側(cè)及側(cè)側(cè)吻合已被證實(shí)安全有效，并成為常見(jiàn)吻合方式[3]。而完全腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)消化道重建方式的應(yīng)用得到越來(lái)越多的研究，完全腔鏡下回腸結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合成為手術(shù)成功的關(guān)鍵，也是手術(shù)難點(diǎn)。本文收集并分析腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)患者79例的臨床資料，進(jìn)一步探討全腹腔鏡下回腸結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)的安全可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2019年5月至2021年5月中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院收治的因右半結(jié)腸腫瘤行手術(shù)治療的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均有腸鏡活檢病理診斷結(jié)腸腺癌。②腫瘤位于盲腸、升結(jié)腸或橫結(jié)腸肝區(qū)患者。③年齡20～75歲。⑤體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)18.5～30.0 kg/m2。⑥美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(american society of anesthesioloGISTs，ASA)分級(jí)，Ⅰ級(jí)為無(wú)基礎(chǔ)疾病；Ⅱ級(jí)為存在基礎(chǔ)疾病，但未影響正常生活；Ⅲ級(jí)為存在基礎(chǔ)疾病，尚能應(yīng)付日常生活；Ⅳ級(jí)為基礎(chǔ)疾病較多，影響日常生活，常面臨生命威脅；Ⅴ級(jí)為存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，隨時(shí)存在生命危險(xiǎn)。⑦術(shù)前血紅蛋白90～150 g/L。⑧術(shù)前白蛋白30.0～45 g/L。⑧所有手術(shù)由同組醫(yī)生完成，排除手術(shù)的差異性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)腸多原發(fā)癌。②既往存在慢性炎癥性腸病。③手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹患者。④存在腸梗阻急診手術(shù)患者。經(jīng)過(guò)篩選本研究最終納入79例患者，其中全腹腔鏡下回腸結(jié)腸吻合術(shù)30例(實(shí)驗(yàn)組)，輔助切口端側(cè)吻合術(shù)49例(對(duì)照組)。所有術(shù)者都能熟練掌握腹腔鏡操作技術(shù)。

1.2 具體手術(shù)方法

1.2.1 圍手術(shù)期準(zhǔn)備、手術(shù)體位及操作戳卡位置 術(shù)前24 h服用聚乙二醇電解質(zhì)散劑行腸道準(zhǔn)備。手術(shù)切皮前 30 min～2 h給予抗生素，便秘者要提前2 d行腸道準(zhǔn)備，手術(shù)時(shí)間>3 h追加術(shù)中抗生素，術(shù)后繼續(xù)使用抗生素24～48 h。術(shù)后早期應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，待腸功能恢復(fù)后可逐漸轉(zhuǎn)化為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后觀察無(wú)異常情況，擇期拔除腹腔內(nèi)引流管。

患者全麻成功后，采用平臥分腿體位，常規(guī)導(dǎo)尿、消毒鋪巾。氣腹及戳卡建立：采用五孔法，在臍部下緣與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)處穿刺充氣建立氣腹，總體氣腹壓力維持在12～14 mmHg。中點(diǎn)處10 mm 切口為觀察孔，左鎖骨中線臍上5 cm置12 mm戳卡為主操作孔，左側(cè)下腹部反麥?zhǔn)宵c(diǎn)處置5 mm戳卡為副操作孔，分別于右側(cè)腹部對(duì)稱位置均置5 mm戳卡為助手用操作孔。術(shù)者站于患者左側(cè)，一助站于患者右側(cè)，扶鏡手站于患者兩腿之間。

1.2.2 手術(shù)方式 采用頭尾聯(lián)合入路全結(jié)腸系膜切除(complete mesocolicexcision，CME)原則，手術(shù)探查完成后，沿胃結(jié)腸韌帶橫行切開(kāi)，離斷肝結(jié)腸韌帶，沿幽門下游離橫結(jié)腸系膜前葉，逐步顯露十二指腸降段、胃結(jié)腸靜脈干及結(jié)腸中血管，暫不結(jié)扎離斷血管，與此處置一塊小方紗，由頭側(cè)向尾側(cè)游離橫結(jié)腸肝區(qū)及升結(jié)腸與側(cè)腹膜融合處。首先拓展右結(jié)腸后間隙，調(diào)整手術(shù)床頭低腳高偏左低位，將小腸推向左側(cè)腹腔并完全顯露右半結(jié)腸系膜，此時(shí)回結(jié)腸血管常可清晰顯現(xiàn)，助手牽拉回盲部偏向頭側(cè)，于右側(cè)髂血管上方的黃白交界線處切開(kāi)，避免損傷生殖血管及右側(cè)輸尿管，隨即輕易進(jìn)入Toldt間隙，鈍銳結(jié)合充分游離此間隙，沿此間隙拓展向上游離至十二指腸下緣及胰腺下緣，向右游離至生殖血管外側(cè)，向下游離至回結(jié)腸血管與腸系膜上靜脈匯合處，沿腸系膜上血管行相應(yīng)屬支血管結(jié)扎及淋巴結(jié)的清掃，完成右結(jié)腸系膜及腸管游離。

1.2.3 消化道的重建 全腹腔鏡下重建(側(cè)側(cè)吻合)：用超聲刀游離結(jié)腸系膜及回腸系膜擬切處，閉合器離斷橫結(jié)腸及回腸，將回腸與橫結(jié)腸斷端并攏(避免扭轉(zhuǎn))，將回腸結(jié)腸殘端相對(duì)放置行順蠕動(dòng)吻合，應(yīng)用超聲刀分別取回腸斷端對(duì)系膜緣及相對(duì)應(yīng)位的結(jié)腸對(duì)系膜處各1 cm切口，應(yīng)用碘伏小紗布消毒腸腔切口，于切口內(nèi)置入腹腔鏡下切割閉合器，仔細(xì)檢查確定無(wú)扭轉(zhuǎn)，切割閉合對(duì)系膜側(cè)腸管行側(cè)側(cè)吻合，應(yīng)用小紡紗檢查吻合口無(wú)出血，于共同開(kāi)口處再用閉合器(60 mm)閉合共同開(kāi)口。檢查吻合腸管無(wú)異常及無(wú)出血情況后于右上腹留置24#引流管1根，擴(kuò)大下腹部戳孔取出標(biāo)本。既往存在腹部手術(shù)史患者亦可選擇原切口取標(biāo)本；縫合關(guān)閉各戳孔，完成手術(shù)。

輔助切口體外重建(端側(cè)吻合)：取右側(cè)經(jīng)腹直肌切口，置入切口保護(hù)圈，取出病變所在部位腸管，體外行右半結(jié)腸切除，將末端回腸切斷后置入管型吻合器釘砧頭，從橫結(jié)腸預(yù)斷處遠(yuǎn)端插入管型吻合器，將管型吻合器芯軸于距結(jié)腸斷端5 cm處對(duì)系膜緣穿出，將芯軸與釘砧頭對(duì)接，旋轉(zhuǎn)收緊閉合器待激發(fā)，檢查腸管及系膜無(wú)扭轉(zhuǎn)后閉合腸管，橫結(jié)腸殘端用切割閉合器關(guān)閉。對(duì)吻合口及腸管殘端加強(qiáng)縫合，關(guān)閉腹部切口，再次建立氣腹，觀察腹腔無(wú)異常情況可于右上腹留置24#引流管一根，縫合關(guān)閉各戳孔，完成手術(shù)。

1.3 分析指標(biāo)

記錄并對(duì)比兩組患者相關(guān)指標(biāo)：兩組患者一般資料，手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度等術(shù)中情況，術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visualanaloguescore，VAS)評(píng)估，無(wú)痛至劇痛，記為0～10分等術(shù)后情況，相關(guān)腫瘤病理參數(shù)指標(biāo)及腹腔出血、切口感染、腹腔感染、吻合口出血、吻合口瘺、吻合口狹窄、腸梗阻、淋巴瘺等術(shù)后短期內(nèi)常見(jiàn)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料對(duì)比分析

本研究中所納入所有患者一般資料，其中性別、年齡、腹部手術(shù)史、糖尿病、術(shù)前白蛋白、術(shù)前血紅蛋白、BMI、ASA分級(jí)、腫瘤部位、腫瘤大小、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、TNM分期情況等比較，其相關(guān)差異性均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1、表2)。

表1 兩組患者的一般臨床資料情況比較例(%)]

表2 兩組患者的臨床病理指標(biāo)資料比較例(%)]

2.2 兩組患者術(shù)中情況對(duì)比分析

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間及手術(shù)出血量相對(duì)于對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組手術(shù)切口長(zhǎng)度(5.53±0.73)cm 相比對(duì)照組(7.12±1.317)cm(P<0.01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)中指標(biāo)情況比較

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥情況對(duì)比分析

術(shù)后恢復(fù)方面，術(shù)后首次排氣時(shí)間：實(shí)驗(yàn)組(2.6±0.5)d，對(duì)照組(3.5±0.7)d，實(shí)驗(yàn)組短于觀察組(P<0.01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后疼痛程度：實(shí)驗(yàn)組(3.1±0.7)分，對(duì)照組(3.8±0.9)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005)。術(shù)后進(jìn)食時(shí)間(2.2±0.8)d和(2.4±0.8)d，兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后住院時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后并發(fā)癥方面相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但對(duì)照組患者切口感染率(8.2%)較實(shí)驗(yàn)組明顯升高(0%)。具體見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥情況比較

3 討論

隨著近些年微創(chuàng)醫(yī)療外科快速發(fā)展，在腸道惡性腫瘤治療中，腹腔鏡技術(shù)體現(xiàn)出極大優(yōu)勢(shì)，具有手術(shù)切口小、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、腸道及相關(guān)器官功能恢復(fù)快等[4]。隨著快速康復(fù)外科理念的深入，完全腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)更是體現(xiàn)了腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)[5-6]。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究[7-10]提出腸道吻合方式對(duì)腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的成功及對(duì)患者順利恢復(fù)起到關(guān)鍵作用，右半結(jié)腸切除術(shù)的全腹腔鏡下吻合方式于近幾年發(fā)展較快并體現(xiàn)出一定優(yōu)勢(shì)。相信將來(lái)在熟練掌握完全腹腔鏡技術(shù)前提下，通過(guò)流暢的手術(shù)操作及簡(jiǎn)便快捷的手術(shù)步驟可縮短手術(shù)時(shí)間。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究[11-12]提出在完全腔鏡下結(jié)直腸腸管游離吻合操作中，不需要多次建立氣腹，且輔助切口小，腹腔鏡下切割閉合器的發(fā)明應(yīng)用起到簡(jiǎn)捷便利作用，增加手術(shù)連貫及流暢性，使手術(shù)整體平均時(shí)間減少。2014年Kamiński等[13]提出腹腔鏡輔助結(jié)直腸腫瘤手術(shù)治療中，因需要在腹腔外進(jìn)行腸管吻合，存在腹部手術(shù)切口較大及切口感染切口疝等風(fēng)險(xiǎn)。本組病例研究中，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組(P<0.05)，對(duì)照組需將右半結(jié)腸腸管以無(wú)張力的情況從切口提出腹腔外，且為提出腹腔外處理腸管盡量避免腸管系膜損傷勢(shì)必會(huì)增加切口長(zhǎng)度，實(shí)驗(yàn)組于腹腔內(nèi)完全離斷回結(jié)腸腸管且在腸管無(wú)張力情況下取出，所以手術(shù)切口長(zhǎng)度小。

國(guó)內(nèi)相關(guān)研究[14-15]提出軀體神經(jīng)對(duì)一定痛覺(jué)刺激具有敏感及定位準(zhǔn)確特點(diǎn)，軀體神經(jīng)的刺激與切口大小有關(guān)，且切口大小是引起術(shù)后疼痛重要原因。黃濤、高波等研究[16-17]提示消化道吻合術(shù)在全腔鏡下操作可以減輕患者術(shù)后疼痛程度。本研究中實(shí)驗(yàn)組切口大小及術(shù)后疼痛程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與相關(guān)研究結(jié)果一致。

王雪瑋[18]等提出全腹腔鏡下回結(jié)腸順蠕動(dòng)方向的側(cè)側(cè)吻合方式，能夠縮短患者術(shù)后首次排氣時(shí)間。在本研究中，兩組患者首次排氣時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在相關(guān)國(guó)內(nèi)外研究[19-20]中提出全腔鏡下回腸結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合較管狀端側(cè)吻合口大，回腸結(jié)腸并行側(cè)側(cè)吻合術(shù)順應(yīng)腸道蠕動(dòng)方向，符合腸道正常生理解剖功能，術(shù)后排氣時(shí)間短，使患者術(shù)后腸功能恢復(fù)加速。邱東達(dá)等[21-23]研究提出腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)操作能減輕創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減輕腹膜損傷程度，腸道手術(shù)損傷輕者可保持術(shù)后胃腸激素水平加快調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)功能，使腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)加快。本研究組要求患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，加強(qiáng)早期活動(dòng)可促進(jìn)腸功能恢復(fù)，結(jié)果顯示完全腹腔鏡下回腸結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合組術(shù)后排氣時(shí)間短于端側(cè)吻合組，腸功能恢復(fù)快，該結(jié)果與以上相關(guān)研究結(jié)果一致。

鐘長(zhǎng)毓等[24]研究提出完全腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)的消化道重建降低了手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)，有利于手術(shù)切口的愈合。完全腔鏡下右半結(jié)腸切除回結(jié)腸吻合操作，需要完全在體腔內(nèi)完成，手術(shù)創(chuàng)傷刺激小，應(yīng)用標(biāo)本袋于切口處取出標(biāo)本便于保護(hù)切口，在切口處操作動(dòng)作少，切口暴露時(shí)間短，全腔鏡下消化道重建技術(shù)對(duì)切口處微小血管影響小，這都成為降低切口感染及愈合差等風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素。在本研究組中對(duì)照組切口感染率(8.2%)較實(shí)驗(yàn)組(0)明顯升高，符合以上研究結(jié)論。

完全腔鏡下回結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)需要在體腔內(nèi)切開(kāi)腸管于腔鏡閉合器協(xié)助下完成吻合，大多數(shù)學(xué)者對(duì)腸管吻合后出現(xiàn)吻合口等相關(guān)并發(fā)癥存在顧慮。本研究中完全腔鏡下回腸結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)并沒(méi)有增加術(shù)后并發(fā)癥，與以下相關(guān)國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果相符合，Bernhoff等[25-26]提出并行側(cè)側(cè)吻合方式的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，且與管狀端側(cè)吻合術(shù)式發(fā)生率相比亦較低，研究組中患者手術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥等與患者基本情況及手術(shù)者操作水平相關(guān)。而在本研究中，兩組患者的基線資料(性別、年齡、腹部手術(shù)史、BMI、腫瘤情況等)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手術(shù)者有著豐富的腹腔鏡消化道腫瘤切除經(jīng)驗(yàn)。

隨著相關(guān)微創(chuàng)技術(shù)及腔鏡器械的發(fā)展，羅壽等[27]提出熟練掌握完全腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)學(xué)習(xí)過(guò)程安全可行，學(xué)習(xí)曲線短而有效。越來(lái)越多的外科醫(yī)師順利安全度過(guò)學(xué)習(xí)曲線，相信全腔鏡下右半結(jié)腸切除回腸結(jié)腸側(cè)側(cè)術(shù)在結(jié)直腸微創(chuàng)外科中將得到進(jìn)一步快速推廣應(yīng)用。綜上所述，全腔鏡下右半結(jié)腸切除回腸結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)具有較好的臨床近期療效，快捷方便安全可行，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。