蔣 豐，王圣鳴，田 侃

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，2.養(yǎng)老服務(wù)與管理學(xué)院，江蘇 南京 210023

2019年10月通過(guò)的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見(jiàn)》［1］首次在國(guó)家層面對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)體系的建設(shè)目標(biāo)進(jìn)行了規(guī)劃。本文對(duì)“十三五”期間各省份中醫(yī)院資源配置效率進(jìn)行測(cè)算，并對(duì)效率的影響因素進(jìn)行探究，為進(jìn)一步提升中醫(yī)院資源配置效率提供參考。

一、方法和指標(biāo)

（一）方法

1.數(shù)據(jù)包絡(luò)法

數(shù)據(jù)包絡(luò)法（DEA）是效率評(píng)價(jià)研究最常用的方法。傳統(tǒng)DEA模型主要包括CCR和BCC模型，二者均可再分為產(chǎn)出導(dǎo)向和投入導(dǎo)向［2］。本研究采用基于規(guī)模收益可變假設(shè)的產(chǎn)出導(dǎo)向BCC 模型（BCC-O），模型線性表達(dá)式如公式（1）所示，使用Deap2.1 軟件運(yùn)算。

其中，xik表示第k個(gè)評(píng)價(jià)對(duì)象（即決策單元，簡(jiǎn)稱DMU）第i種輸入的投入量且xik≥0。第k個(gè)DMU的效率值為φ*k，由于φ*k≥1，一般用其倒數(shù)φ表示效率，其取值范圍為（0，1］，當(dāng)且僅當(dāng)值為1時(shí)，表示有效率，其他情況則表示無(wú)效率。所有效率值為1 的DMU 共同組成生產(chǎn)前沿面。此外，CCR 模型和BCC模型計(jì)算出的效率值分別為該DMU 的綜合效率和純技術(shù)效率，二者之比為規(guī)模效率。

2.Tobit回歸模型

以各DMU 在BBC-O 模型下測(cè)得的效率值及其分解為因變量，使用回歸模型分析中醫(yī)院資源配置效率的影響因素。因效率值均大于0小于1，雙側(cè)受限，若用傳統(tǒng)的普通最小二乘法回歸，將產(chǎn)生有偏和不一致，故采用Tobit回歸模型。結(jié)合本研究中因變量的取值范圍，Tobit回歸模型如公式（2）所示。

其中，φnt表示因變量，表示自變量。n表示各省的編號(hào)，t表示時(shí)間，b0表示常數(shù)，ba表示各指標(biāo)的回歸參數(shù)，ε表示殘差，使用Stata15軟件運(yùn)算。

（二）指標(biāo)

1.投入產(chǎn)出指標(biāo)體系構(gòu)建

參考已有的對(duì)各地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置效率的相關(guān)研究［3-9］，投入指標(biāo)方面，本研究選取中醫(yī)院人員數(shù)、床位數(shù)和機(jī)構(gòu)數(shù)作為投入指標(biāo)。產(chǎn)出指標(biāo)方面，本研究選取總診療人次、出院人數(shù)作為產(chǎn)出指標(biāo)。為避免中醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)和其他指標(biāo)數(shù)量級(jí)差距過(guò)大影響效率值計(jì)算，本研究以中醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)為分母，對(duì)其他投入產(chǎn)出指標(biāo)取均值處理，最終以中醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)、院均床位數(shù)和院均人員數(shù)為投入指標(biāo)，以院均年診療人次、院均年出院人數(shù)為產(chǎn)出指標(biāo)，構(gòu)建投入產(chǎn)出指標(biāo)體系。數(shù)據(jù)來(lái)源于2016—2020年《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》［10］。

2.潛在影響因素

首先，在工業(yè)領(lǐng)域集聚效應(yīng)可以促進(jìn)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展［11］，但同時(shí)要素空間過(guò)度集中也會(huì)導(dǎo)致?lián)頂D效應(yīng)和低門(mén)檻效應(yīng)［12］，借用生態(tài)領(lǐng)域的密度制約［13］可以解釋為在發(fā)育未成熟前集聚要素的相互調(diào)節(jié)與協(xié)同可以提高個(gè)體存活率、均衡個(gè)體空間分布。據(jù)此假設(shè)，中醫(yī)院資源配置密度會(huì)產(chǎn)生協(xié)同作用，進(jìn)而提升資源配置效率。因此，中醫(yī)院的空間分布密度、醫(yī)師配置密度和床位配置密度會(huì)對(duì)資源配置效率產(chǎn)生正向影響。分別以單位面積的中醫(yī)院數(shù)、單位人口中醫(yī)院執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)和單位人口中醫(yī)院床位數(shù)表示中醫(yī)院的空間分布密度、醫(yī)師配置密度和床位配置密度。

其次，管理學(xué)理論認(rèn)為，為使得組織內(nèi)部更有效率、更具效果地完成工作，組織需要管理者實(shí)施管理［14］，且管理結(jié)構(gòu)應(yīng)和組織發(fā)展現(xiàn)狀相匹配［15］。較低的管理水平、過(guò)于復(fù)雜的管理層級(jí)和不良的管理結(jié)構(gòu)將對(duì)組織的效率產(chǎn)生負(fù)面影響［16］。據(jù)此假設(shè)，中醫(yī)院醫(yī)護(hù)比和醫(yī)護(hù)管理人員比將對(duì)資源配置效率產(chǎn)生正向影響。中醫(yī)院醫(yī)護(hù)比=中醫(yī)院執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)/中醫(yī)院護(hù)士數(shù)，中醫(yī)院醫(yī)護(hù)管理人員比=［中醫(yī)院執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)+護(hù)士數(shù)］/管理人員數(shù)。

最后，我國(guó)始終貫徹中西醫(yī)并重的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展方針，中醫(yī)和西醫(yī)同屬于我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系中的重要組成部分［17］。中西醫(yī)之間既互有競(jìng)爭(zhēng)，也互有協(xié)作［18-19］。據(jù)此假設(shè)，中西醫(yī)合作水平和競(jìng)爭(zhēng)水平會(huì)對(duì)中醫(yī)院資源配置效率產(chǎn)生正向影響。分別以中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院診療人次占醫(yī)院總診療人次比和中醫(yī)院診療人次占醫(yī)院總診療人次比近似替代中西醫(yī)合作和競(jìng)爭(zhēng)水平。

為避免異方差、多重共線性等問(wèn)題，以e為底數(shù)對(duì)7 個(gè)潛在影響因素取對(duì)數(shù)處理，并分別命名為x1～x7。各省份面積和人口數(shù)從《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》［20］獲得，各省份中醫(yī)院的數(shù)量，中醫(yī)院執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、護(hù)士數(shù)、管理人員數(shù)、床位數(shù)、診療人次，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院診療人次和總診療人次均從《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》獲得。

二、結(jié) 果

（一）各省中醫(yī)院資源配置效率

本研究中的中醫(yī)院指中醫(yī)院和中醫(yī)?？漆t(yī)院，不包括中西醫(yī)結(jié)合和民族醫(yī)醫(yī)院。因部分地區(qū)公開(kāi)數(shù)據(jù)缺失，研究范圍僅含30 個(gè)省份。使用DEAP2.1 軟件，對(duì)30 個(gè)省份的投入產(chǎn)出數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算，得到了我國(guó)30 個(gè)省份在2016—2020年中醫(yī)院資源配置的綜合效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率均值，并且給出了5年間的規(guī)模報(bào)酬?duì)顟B(tài)，詳見(jiàn)表1。

表1 2016—2020年各省中醫(yī)院資源配置效率均值

總體上，“十三五”期間我國(guó)各省中醫(yī)院資源配置綜合效率均值為0.854，純技術(shù)效率和規(guī)模效率均值分別為0.917 和0.935。分地區(qū)來(lái)看，僅上海、貴州、甘肅、青海的綜合效率為1，呈現(xiàn)DEA有效，體現(xiàn)中醫(yī)院效率的相對(duì)最優(yōu)性，即這些省份在“十三五”期間中醫(yī)院的機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)和人員數(shù)得到了持續(xù)有效的利用，投入要素利用率達(dá)到了100%。北京、天津、山西、內(nèi)蒙古、安徽、新疆6個(gè)省份的純技術(shù)效率為1，但規(guī)模效率小于1，呈現(xiàn)DEA弱有效，表明技術(shù)水平未能達(dá)到綜合有效的原因在于規(guī)模無(wú)效，除安徽處于規(guī)模報(bào)酬遞減狀態(tài)，其他5 個(gè)省份處于規(guī)模報(bào)酬遞增狀態(tài)。其余20個(gè)省份，在“十三五”期間的純技術(shù)效率和規(guī)模效率均小于1，呈現(xiàn)DEA 無(wú)效狀態(tài)，且7個(gè)省份處于規(guī)模報(bào)酬遞減狀態(tài)，13個(gè)省份處于規(guī)模報(bào)酬遞增狀態(tài)。

（二）資源配置效率影響因素

依據(jù)公式（2），分別將每年各省中醫(yī)院的綜合效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率作為因變量，得到3個(gè)面板數(shù)據(jù)Tobit 回歸模型，如表2所示。3 個(gè)模型的LR 檢驗(yàn)結(jié)果均顯示P值小于0.05，表明適用隨機(jī)效應(yīng)的面板Tobit回歸模型。

表2 2016—2020年中醫(yī)院資源配置效率影響因素的Tobit回歸結(jié)果

綜合效率上，中醫(yī)院的醫(yī)師配置密度和醫(yī)護(hù)管理人員比分別對(duì)資源配置的綜合效率產(chǎn)生顯著負(fù)向和正向影響；規(guī)模效率上，中醫(yī)院的空間分布密度和中西醫(yī)競(jìng)爭(zhēng)水平分別對(duì)資源配置的規(guī)模效率產(chǎn)生顯著負(fù)向和正向影響。

三、討論與建議

（一）統(tǒng)籌配置現(xiàn)有資源，提高醫(yī)療技術(shù)水平

研究表明，“十三五”期間各省中醫(yī)院資源配置處于DEA 有效、規(guī)模報(bào)酬不變的僅4 個(gè)省份，其他26 個(gè)省份處于DEA 無(wú)效或弱有效狀態(tài)，其中18 個(gè)省份處于規(guī)模報(bào)酬遞增狀態(tài)，可適當(dāng)擴(kuò)大中醫(yī)院資源配置規(guī)模，8 個(gè)省份在現(xiàn)有人員、床位、醫(yī)院數(shù)不變的情況下，院均年診療人次和院均年出院人數(shù)進(jìn)一步提升的空間較小。由此可見(jiàn)，我國(guó)大多數(shù)省份中醫(yī)院仍處于發(fā)展階段，可以適當(dāng)增加資源投入。但是應(yīng)摒棄盲目購(gòu)買昂貴醫(yī)療設(shè)備、擴(kuò)大建筑面積的簡(jiǎn)單發(fā)展方式，要充分利用醫(yī)院存量資源，提高管理效率，注重內(nèi)涵式發(fā)展，在醫(yī)院管理中強(qiáng)化先進(jìn)管理理論的引導(dǎo)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)的優(yōu)化、績(jī)效考核機(jī)制的創(chuàng)新和精細(xì)化管理的落實(shí)［21］。

對(duì)影響因素的研究進(jìn)一步證實(shí)了過(guò)高的資源配置密度不能提升資源配置效率。這符合集聚效應(yīng)過(guò)猶不及的特點(diǎn)，即要素過(guò)度集中反而可能推高要素成本，對(duì)既有產(chǎn)業(yè)形成擠出。已有研究表明，提高中醫(yī)院資源配置效率不能僅靠簡(jiǎn)單的要素聚集，而是要靠技術(shù)進(jìn)步［22］。一方面，中醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)中醫(yī)臨床、醫(yī)技、信息化等方面的建設(shè)，提高綜合服務(wù)水平。另一方面，政府應(yīng)當(dāng)注重新一代中醫(yī)藥人才的培養(yǎng)，提升中醫(yī)藥高等院校的辦學(xué)水平和教學(xué)實(shí)力，通過(guò)組建中醫(yī)聯(lián)體、組織城鄉(xiāng)對(duì)口支援或幫扶、推進(jìn)中醫(yī)類別醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、遠(yuǎn)程醫(yī)療等多種措施［23］，促進(jìn)我國(guó)中醫(yī)院診療水平的整體提升，進(jìn)而推動(dòng)資源配置效率的改善。

（二）合理設(shè)置人員結(jié)構(gòu)，建立柔性激勵(lì)機(jī)制

研究表明，醫(yī)護(hù)管理人員比對(duì)中醫(yī)院資源配置綜合效率正向作用顯著，說(shuō)明更高的醫(yī)護(hù)管理人員比可促進(jìn)綜合效率的提升。目前我國(guó)多數(shù)省份的中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展規(guī)劃僅將“每千人口中醫(yī)師數(shù)”作為硬性指標(biāo)要求，罕有省份對(duì)中醫(yī)院的護(hù)士及管理人員提出明確要求。同時(shí)我國(guó)也尚未有政策文件對(duì)中醫(yī)院內(nèi)部專職管理人員的配置進(jìn)行明確規(guī)定，僅國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》［24］對(duì)醫(yī)護(hù)比有相關(guān)要求。

因此，我國(guó)中醫(yī)院在重視中醫(yī)臨床技術(shù)人才培養(yǎng)和引進(jìn)的同時(shí)，也要在統(tǒng)籌臨床、醫(yī)技、護(hù)理、管理等科室人才需求的基礎(chǔ)上，制定醫(yī)院人才建設(shè)規(guī)劃、配置方案及標(biāo)準(zhǔn)，形成覆蓋各科室的人才梯隊(duì)建設(shè)格局，多層次、寬領(lǐng)域、全方位儲(chǔ)備有助于中醫(yī)院發(fā)展的人力資源。同時(shí)，也要重視柔性管理的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)性，通過(guò)情感激勵(lì)、榮譽(yù)激勵(lì)和事業(yè)激勵(lì)等“內(nèi)部激勵(lì)”方式建立柔性激勵(lì)機(jī)制［25］，將物質(zhì)激勵(lì)和非物質(zhì)激勵(lì)充分結(jié)合，在滿足中醫(yī)院?jiǎn)T工物質(zhì)需求的前提下，實(shí)現(xiàn)其對(duì)尊重和實(shí)現(xiàn)自我的高層次需求。

（三）堅(jiān)持中西醫(yī)并重，突出中醫(yī)藥特色

研究表明，中西醫(yī)的合作和競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系對(duì)提升中醫(yī)院資源配置效率具有積極作用，特別是中西醫(yī)的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，對(duì)各省中醫(yī)院資源配置的規(guī)模效率產(chǎn)生顯著正向作用。在中西醫(yī)互相借鑒、互相學(xué)習(xí)的當(dāng)下，綜合醫(yī)院開(kāi)設(shè)中醫(yī)類臨床科室已經(jīng)成為我國(guó)的一個(gè)普遍現(xiàn)象，中醫(yī)院未來(lái)面臨的衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)環(huán)境可能會(huì)更為復(fù)雜。因此，堅(jiān)持中西醫(yī)并重，突出中醫(yī)藥特色顯得尤為重要。

一方面，要建立并落實(shí)中西醫(yī)醫(yī)院在會(huì)診轉(zhuǎn)診、病例討論、衛(wèi)生應(yīng)急、學(xué)習(xí)交流、科研協(xié)作等方面的合作制度，在中西醫(yī)醫(yī)院之間建立有效協(xié)作通道，使患者在西醫(yī)院也能享受到安全有效、及時(shí)方便的中醫(yī)藥服務(wù)。另一方面，中醫(yī)院也要突出中醫(yī)藥特色，比如市場(chǎng)需求空間龐大的中藥院內(nèi)制劑和傳統(tǒng)中藥經(jīng)典制劑，應(yīng)當(dāng)在符合安全性和有效性的前提下加大研制、開(kāi)發(fā)和運(yùn)用力度，從而在立足“現(xiàn)代病”診療需求下進(jìn)一步整理歸納臨床應(yīng)用率較高的中藥組方，持續(xù)挖掘中醫(yī)藥特色精華并加以推廣運(yùn)用，打造區(qū)域中醫(yī)特色品牌。

“十三五”期間我國(guó)大多數(shù)省份中醫(yī)院資源配置效率還有待提升，應(yīng)適當(dāng)降低中醫(yī)院醫(yī)師配置密度和空間分布密度，適當(dāng)提高中醫(yī)院醫(yī)護(hù)管理人員比和中西醫(yī)競(jìng)爭(zhēng)水平。