魯淑謹(jǐn)

腦卒中是一種腦血管疾病，缺血性腦卒中為其主要類型，具有起病急、病情進(jìn)展快、致死率及致殘率均較高等特點(diǎn)，患者經(jīng)治療后多伴有以認(rèn)知功能為代表的不同程度的功能障礙[1-2]。缺血性腦卒中患者需長(zhǎng)時(shí)間接受持續(xù)性的康復(fù)訓(xùn)練，以促進(jìn)功能恢復(fù)。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于缺血性腦卒中患者功能缺陷改善效果不盡人意。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）是一種新型的電生理技術(shù)，在促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)方面顯示出優(yōu)異的效果，逐漸廣泛地運(yùn)用于缺血性腦卒中的治療中[3-5]。本研究探討rTMS 聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)缺血性腦卒中的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年6 月-2022 年3 月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院診治的120 例缺血性腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)確診[6]；（2）首次發(fā)病，單側(cè)病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、肝、腎功能異常；（2）治療區(qū)域存在金屬部件植入；（3）無(wú)法正常溝通；（4）合并惡性腫瘤；（5）合并全身性感染性疾?。唬?）合并免疫或血液系統(tǒng)疾?。唬?）對(duì)磁刺激不耐受。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組（n=60）及對(duì)照組（n=60）。此研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，患者均簽訂知情同意書。

1.2 方法 對(duì)照組接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練?；颊呷朐汉螅o予臥床患者常規(guī)翻身指導(dǎo)，預(yù)防壓瘡；告知患者家屬輔助患者活動(dòng)上下肢關(guān)節(jié)以防止肌肉萎縮，3 次/d，30 min/次。若患者主動(dòng)意識(shí)較為強(qiáng)烈，則鼓勵(lì)其進(jìn)行主動(dòng)的四肢關(guān)節(jié)功能鍛煉，在家屬的陪伴下進(jìn)行自我翻身坐立等活動(dòng)。在康復(fù)期，循序漸進(jìn)，進(jìn)一步加強(qiáng)四肢功能和生活能力的鍛煉，包括自我上下樓梯、穿衣、自我進(jìn)食、使用筷子、吞咽功能等。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用rTMS。患者取仰臥位，使用丹麥維迪公司MagPro X100 型號(hào)的磁刺激儀，配“8”形線圈，線圈單側(cè)外徑150 mm，將脈沖磁場(chǎng)峰值強(qiáng)度設(shè)定為4.2 T，將刺激頻率設(shè)定為5 Hz，刺激強(qiáng)度為90%運(yùn)動(dòng)閾值，1 200 個(gè)脈沖，刺激患側(cè)初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)，20 min/次，1 次/d。兩組患者均連續(xù)治療4 周。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 預(yù)后相關(guān)評(píng)分 于治療前后，使用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分、改良Barthel（MBI）評(píng)分、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分對(duì)兩組患者的預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)估。HAMD 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：總分超過(guò)24 分，可能為嚴(yán)重抑郁；超過(guò)17 分，可能是輕或中等度的抑郁；如小于7 分，沒有抑郁癥狀。HAMA 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：總分≥29 分，可能為嚴(yán)重焦慮；≥21 分，肯定有明顯焦慮；≥14 分，肯定有焦慮；≥7 分，可能有焦慮；如小于7 分，沒有焦慮癥狀。MBI 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：≤20 分為生活完全依賴；21～40 分為重度功能障礙，生活依賴明顯；41～59 分為中度功能障礙，生活需要幫助；≥60 分為生活基本自理。NIHSS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：≤4 分為輕型卒中，5～15 分為中度卒中，16～20 分為中重度卒中，21～42 分為重度卒中。

1.3.2 神經(jīng)電生理指標(biāo) 于治療前后，分別對(duì)患側(cè)腦區(qū)閾及患側(cè)第7 頸椎棘突處閾進(jìn)行強(qiáng)度磁刺激，記錄對(duì)側(cè)拇短展肌的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）波幅，選擇5 條優(yōu)質(zhì)波形，前者潛伏期平均值即為MEP波幅，后者潛伏期平均值為脊髓潛伏期。中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間（CMCT）＝MEP 潛伏期-脊髓潛伏期。

1.3.3 凝血相關(guān)指標(biāo) 于治療前后，使用全自動(dòng)凝血檢測(cè)儀對(duì)患者的纖維蛋白酶原（FIB）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）及活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）進(jìn)行檢測(cè)。

1.3.4 認(rèn)知功能評(píng)分 于治療前后，使用第一版洛文斯頓認(rèn)知功能評(píng)定測(cè)驗(yàn)（LOTCA）評(píng)分評(píng)估患者的認(rèn)知功能，共包括定向（2～8 分）、知覺（6～24 分）、視運(yùn)動(dòng)組織（7～28 分）及思維運(yùn)作（6～27 分）四個(gè)維度，共20 項(xiàng)，得分越高，表示認(rèn)知能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 23.0 對(duì)本研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男34 例，女26 例；年 齡43～78 歲，平 均（54.39±4.38）歲；病程21.3～54.9 d，平均（32.4±2.3）d；病變部位：基底節(jié)25 例，側(cè)腦室旁35 例。對(duì)照組男33 例，女27 例；年齡44～79 歲，平均（53.59±4.32）歲；病程22.0～54.3 d，平均（32.8±2.1）d。病變部位：基底節(jié)26 例，側(cè)腦室旁34 例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組預(yù)后相關(guān)評(píng)分比較 治療前，兩組HAMD、HAMA、MBI 及NIHSS 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組HAMD、HAMA、NIHSS 評(píng)分均低于治療前，MBI 評(píng)分均高于治療前，且觀察組HAMD、HAMA、NIHSS 評(píng)分均低于對(duì)照組，MBI 評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組預(yù)后相關(guān)評(píng)分比較[分，（）]

表1 兩組預(yù)后相關(guān)評(píng)分比較[分，（）]

*與治療前比較，P＜0.05。

2.3 兩組神經(jīng)電生理指標(biāo)比較 治療前，兩組MEP波幅及CMCT 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組MEP 波幅均高于治療前，CMCT 均短于治療前，觀察組MEP 波幅高于對(duì)照組，觀察組CMCT 短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組神經(jīng)電生理指標(biāo)比較（）

表2 兩組神經(jīng)電生理指標(biāo)比較（）

*與治療前比較，P＜0.05。

2.4 兩組凝血相關(guān)指標(biāo)比較 治療前，兩組FIB、PT、TT 及APTT 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組FIB 均低于治療前，觀察組低于對(duì)照組；PT、TT 及APTT 均長(zhǎng)于治療前，觀察組均長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組凝血相關(guān)指標(biāo)比較（）

表3 兩組凝血相關(guān)指標(biāo)比較（）

*與治療前比較，P＜0.05。

2.5 兩組認(rèn)知功能評(píng)分比較 治療前，兩組各項(xiàng)LOTCA 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組LOTCA 各項(xiàng)評(píng)分均高于治療前，觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組認(rèn)知功能評(píng)分比較[分，（）]

表4 兩組認(rèn)知功能評(píng)分比較[分，（）]

表4（續(xù)）

3 討論

缺血性腦卒中的主要發(fā)病機(jī)制為腦組織局部血流減少或閉塞、腦組織缺血缺氧乃至壞死。患者經(jīng)過(guò)治療后遺留的認(rèn)知功能障礙等后遺癥會(huì)影響患者的正常生活，降低其生活質(zhì)量[7-8]。rTMS 是一種在經(jīng)顱磁刺激（TMS）基礎(chǔ)上改良而來(lái)的非侵入性的康復(fù)訓(xùn)練方法，具有無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)傷等特點(diǎn)，是重要的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)之一。rTMS 通過(guò)脈沖磁場(chǎng)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生刺激，可改變皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞的膜電位，促使其產(chǎn)生感應(yīng)電流，從而影響腦代謝及神經(jīng)電活動(dòng)[9-12]。本研究結(jié)果顯示，接受rTMS 聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練患者的各項(xiàng)預(yù)后評(píng)分均顯著優(yōu)于單純接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的患者，提示rTMS 有助于改善缺血性腦卒中患者的臨床癥狀，促進(jìn)其良好預(yù)后。

MEP 是一種下行沖動(dòng)，由錐體神經(jīng)元產(chǎn)生，其潛伏期和振幅可對(duì)大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的興奮程度予以直觀反映。通過(guò)對(duì)MEP 的監(jiān)測(cè)，可了解外周神經(jīng)的傳導(dǎo)速度及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)[13-15]。本研究結(jié)果顯示，接受rTMS 聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練患者的MEP波幅較治療前提高，CMCT 較治療前縮短，優(yōu)于單獨(dú)接受康復(fù)訓(xùn)練的患者，提示rTMS 有助于改善缺血性腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能。

缺血性腦卒中患者機(jī)體內(nèi)的TT 顯示了纖維蛋白原轉(zhuǎn)化成纖維蛋白所需的時(shí)間，PT 與APTT 則代表了內(nèi)源性的凝血系統(tǒng)情況。血清FIB 可反映合成的纖維蛋白是否充足，以判定是否影響機(jī)體凝血狀態(tài)[16-17]。rTMS 通過(guò)神經(jīng)電刺激，可促使患者凝血功能的改善，緩解血液的高凝狀態(tài)，減少血栓的發(fā)生。同時(shí)，還可改善患者的血液流變學(xué)狀態(tài)，保證患者腦組織有充足的血液供應(yīng)，減少腦損傷的發(fā)生[18]。本研究結(jié)果顯示，接受rTMS 聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練患者的FIB 降低，PT、TT 及APTT 升高，優(yōu)于單獨(dú)接受康復(fù)訓(xùn)練的患者，提示rTMS 有助于改善缺血性腦卒中患者的預(yù)后恢復(fù)。

認(rèn)知功能缺損是缺血性腦卒中的常見并發(fā)癥。rTMS 可促使促進(jìn)大腦功能的可塑性發(fā)展，加速腦神經(jīng)側(cè)支循環(huán)的建立，加速病灶周圍組織的代償，促進(jìn)后腦核團(tuán)結(jié)構(gòu)和功能重塑[19-20]。本研究結(jié)果顯示，接受rTMS 聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的患者的各項(xiàng)LOTCA評(píng)分均升高，且優(yōu)于單獨(dú)接受康復(fù)訓(xùn)練的患者，提示rTMS 有助于促進(jìn)缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能的恢復(fù)。

綜上所述，rTMS 聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練可減少缺血性腦卒中患者的神經(jīng)功能缺損程度，改善心理狀態(tài)并提高認(rèn)知功能，效果優(yōu)異。