陳中 袁堂波 耿大偉 覃健

脛骨骨折是當(dāng)前臨床最為常見的一種四肢長(zhǎng)骨骨折疾病。統(tǒng)計(jì)顯示，脛骨骨折占全身骨折的13.7%左右，其中脛骨中下段骨折患者的比例≥50%[1-2]。手術(shù)治療是當(dāng)前臨床針對(duì)脛骨中下段骨折患者的主要選擇，但臨床有關(guān)脛骨中下段骨折患者的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式仍然存在較大爭(zhēng)議。此前臨床常用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療脛骨中下段骨折，該種術(shù)式有利于維持患者骨折端血供的穩(wěn)定性，有力學(xué)穩(wěn)定性好的優(yōu)勢(shì)[3-4]。但髓內(nèi)釘本身缺乏良好的抗旋轉(zhuǎn)能力，在脛骨中下段骨折患者血供能力較差的背景下常見骨折延遲愈合，乃至骨折不愈合等并發(fā)癥[5]。微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板（MIPO）手術(shù)是一種隨著骨折生物學(xué)內(nèi)固定理念而研發(fā)出的新型內(nèi)固定技術(shù)，該項(xiàng)手術(shù)以往多用于脛骨遠(yuǎn)端骨折群體，并有良好效果[6-7]。本次研究將兩種術(shù)式用于脛骨中下段骨折患者的治療并比較其療效差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年8 月-2021 年8 月南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院骨科收治的80 例脛骨中下段骨折患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組（n=40）、對(duì)照組（n=40）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均接受影像學(xué)檢查（CT、X 線）確診為脛骨中下段骨折；（2）患者均為單側(cè)、新鮮、閉合骨折，骨折前患肢功能無損害；（3）患者符合MIPO與交鎖髓內(nèi)釘手術(shù)指征，無嚴(yán)重血管、神經(jīng)損傷并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴骨腫瘤疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、精神系統(tǒng)疾?。唬?）伴臟器功能衰竭、惡性腫瘤疾病；（3）伴嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、筋膜間室綜合征、脛骨關(guān)節(jié)面骨折損傷。本次研究得院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，經(jīng)患者及家屬同意。

1.2 治療方法 兩組均采用連續(xù)硬膜外麻醉，持仰臥位。術(shù)前軟組織腫脹嚴(yán)重者接受根骨牽引治療，于腫脹消退后接受手術(shù)治療；有患肢同側(cè)腓骨損傷者，先腓骨手術(shù)治療后接受手術(shù)治療。（1）對(duì)照組采用交鎖髓內(nèi)釘手術(shù)治療?；颊叱盅雠P位的同時(shí)屈髖屈膝。于C 型臂下完成骨折牽引與閉合復(fù)位，若有閉合復(fù)位失敗者則接受骨折端有限切開復(fù)位治療，使用持股鉗進(jìn)行臨時(shí)固定。于患者髕韌帶正中間位置作3～5 cm 切口，劈開髕韌帶后于脛骨平臺(tái)前緣位置斜坡處作進(jìn)針入口，置入導(dǎo)針擴(kuò)髓。擴(kuò)髓通道直徑應(yīng)超過髓內(nèi)釘直徑1 mm 左右。而后置入主釘，于C 型臂下確認(rèn)骨折復(fù)位效果，矯正患者下肢長(zhǎng)度、旋轉(zhuǎn)畸形。最后置入鎖定釘、尾帽。沖洗傷口并逐層縫合。（2）試驗(yàn)組采用MIPO 手術(shù)治療。于C 型臂下完成骨折閉合復(fù)位，使用點(diǎn)式復(fù)位鉗維持。若有閉合復(fù)位失敗者則接受骨折端有限切開復(fù)位，使用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定。于患者內(nèi)踝作4 cm左右切口，使用骨膜剝離器完成骨膜、深筋膜之間的鈍性分離，制作脛骨內(nèi)側(cè)隧道，于隧道內(nèi)置入脛骨內(nèi)側(cè)鎖定接骨板。于C 型臂下調(diào)整鋼板位置。于皮外使用相同型號(hào)接骨板并根據(jù)螺釘孔所在位置制作切口，鉆孔、打釘并連接鋼板，于骨折遠(yuǎn)端、近端分別完成3、4 孔固定。于C 型臂下確認(rèn)骨折復(fù)位效果，沖洗切口、放置引流管后縫合。兩組患者均接受6 個(gè)月隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）一般手術(shù)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)。其中并發(fā)癥發(fā)生率包括術(shù)后骨折延遲愈合或不愈合、術(shù)后切口感染壞死等；（2）骨折治療效果：使用Johner-Wruhs 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組骨折治療效果進(jìn)行評(píng)估，Johner-Wruhs評(píng)分主要針對(duì)患者骨髓炎、骨不連、膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、步態(tài)及力量性活動(dòng)等多項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估，分值0～100 分。90～100 分者為優(yōu)秀、80～89 分者為良好、70～79 分者為中等，得分＜70 分者為較差[8]。療效優(yōu)良率=（優(yōu)秀+良好）例數(shù)/總例數(shù)×100%；（3）關(guān)節(jié)功能評(píng)分：使用美國(guó)特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)兩組患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，HSS 評(píng)分系統(tǒng)包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等多個(gè)項(xiàng)目，分值0～100 分，得分越高即表示患者膝關(guān)節(jié)功能越好[9]；使用Olerud-Molander踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)對(duì)兩組患者踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，Olerud-Molander 評(píng)分系統(tǒng)包括僵硬、疼痛、腫脹等多個(gè)項(xiàng)目，總分值100 分，得分越高即表示患者踝關(guān)節(jié)功能越好[10]。兩組評(píng)估時(shí)間均為術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 試驗(yàn)組中男22 例，女18 例；年齡20～60 歲，平均（44.95±6.72）歲；骨折側(cè)別為左側(cè)25 例，右側(cè)15 例；骨折分型（AO分 型[11]）為A 型12 例、B 型18 例、C 型10 例。對(duì)照組中男24 例，女16 例；年齡18～60 歲，平均（45.73±6.59）歲；骨折側(cè)別為左側(cè)26 例，右側(cè)14 例；骨折分型為A 型11 例、B 型20 例、C 型9 例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組一般手術(shù)指標(biāo)比較 試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般手術(shù)指標(biāo)比較（）

表1 兩組一般手術(shù)指標(biāo)比較（）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組與對(duì)照組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.409，P=0.235），見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 兩組骨折治療效果比較 術(shù)后6 個(gè)月，試驗(yàn)組與對(duì)照組骨折治療效果優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.125，P=0.723），見表3。

表3 兩組骨折治療效果比較[例（%）]

2.5 兩組關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 術(shù)后6 個(gè)月，試驗(yàn)組與對(duì)照組的HSS 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但試驗(yàn)組的Olerud-Molander踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較[分，（）]

表4 兩組手術(shù)前后關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較[分，（）]

3 討論

基于人體脛骨解剖結(jié)構(gòu)的因素影響，脛骨后動(dòng)脈的營(yíng)養(yǎng)主要源于脛骨干的骨膜血供，人體血液在脛骨未損傷時(shí)以離心形態(tài)通過，在脛骨骨折后則基于骨折端壓力逆行，因此脛骨中下段骨折治療難度較高，患者術(shù)后常見骨折延遲愈合乃至不愈合等問題[12]。同時(shí)基于人體小腿內(nèi)側(cè)軟組織覆蓋程度較低、厚度較薄的原因，該項(xiàng)區(qū)域內(nèi)的整體血供相對(duì)較差，因此脛骨中下段骨折患者治療后還容易出現(xiàn)切口感染壞死、內(nèi)固定物刺激等并發(fā)癥[13]。脛骨中下段骨折的治療難度較高，對(duì)主治醫(yī)生的操作能力要求也較高。MIPO 與交鎖髓內(nèi)釘手術(shù)均是當(dāng)前臨床針對(duì)脛骨中下段骨折患者常用的微創(chuàng)固定技術(shù)。其中髓內(nèi)釘固定手術(shù)治療一度被臨床視為脛骨中下段骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)[14]。該項(xiàng)手術(shù)在脛骨骨折患者的治療中能在保證患者患肢肢體長(zhǎng)度的基礎(chǔ)上使用髓內(nèi)釘內(nèi)固定系統(tǒng)能有效避免骨折斷端移位、旋轉(zhuǎn)等問題的發(fā)生。此前研究即證實(shí)：交鎖髓內(nèi)釘手術(shù)能充分利用中心固定技術(shù)，對(duì)促進(jìn)骨折患者骨組織融合有積極作用，具有縮短手術(shù)時(shí)間、提升生活質(zhì)量等多項(xiàng)優(yōu)勢(shì)[15-16]。但基于脛骨中下段骨折患者遠(yuǎn)端髓腔相對(duì)較大的原因，使用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定系統(tǒng)治療時(shí)很難保證髓內(nèi)釘與骨皮質(zhì)的有效接觸，因此對(duì)患者骨折行閉合復(fù)位操作時(shí)難以實(shí)現(xiàn)優(yōu)秀的解剖復(fù)位效果，髓內(nèi)釘置于髓腔中間位置的操作難度較高，患者術(shù)后常見骨折畸形、對(duì)位度差等問題。

MIPO 手術(shù)在脛骨中下段骨折治療中的應(yīng)用則充分利用了骨折復(fù)位操作時(shí)避開骨折端的思路，通過遠(yuǎn)離骨折端的內(nèi)固定系統(tǒng)來避免對(duì)骨折端血供的干擾，從而充分起到提升骨折端血供保護(hù)效果的操作目的。與交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定系統(tǒng)相比，MIPO 手術(shù)同樣具有切口較小、創(chuàng)傷較少的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)[17]。同時(shí)，MIPO 手術(shù)于患肢內(nèi)側(cè)皮下組織作切口，鈍性分離骨膜的操作可有效減少骨膜損傷，通過橋接鋼板、鎖定釘?shù)认到y(tǒng)的使用有效提升內(nèi)固定系統(tǒng)的穩(wěn)定性與牢固性，通過接骨板形態(tài)設(shè)計(jì)避免內(nèi)固定系統(tǒng)與骨皮質(zhì)的大量接觸，有效預(yù)防應(yīng)力遮擋問題，從整體和細(xì)節(jié)等不同方面為患者骨折愈合奠定優(yōu)良基礎(chǔ)。研究證實(shí)：MIPO 手術(shù)能有效避免骨折斷端的直接暴露，維持適當(dāng)穩(wěn)定性的同時(shí)最大限度地保護(hù)骨折斷端與周圍血供，確?；颊吖钦塾吓c軟組織修復(fù)能夠接受更加優(yōu)秀的生物學(xué)影響[18]。本次研究結(jié)果中試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），充分說明MIPO 手術(shù)相較于交鎖髓內(nèi)釘手術(shù)能夠有效縮短脛骨中下段骨折患者的手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及住院時(shí)間，對(duì)優(yōu)化患者手術(shù)指標(biāo)具有積極作用，與同類研究結(jié)果[19]相似。試驗(yàn)組與對(duì)照組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但亦有研究顯示MIPO 對(duì)術(shù)后骨折畸形愈合的預(yù)防效果優(yōu)于交鎖髓內(nèi)釘手術(shù)，對(duì)術(shù)后淺表組織感染的預(yù)防效果劣于交鎖髓內(nèi)釘手術(shù)[20]。本次研究中兩者并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的原因可能在于研究病例數(shù)量較少，后續(xù)需進(jìn)一步擴(kuò)大研究規(guī)模。術(shù)后6 個(gè)月，試驗(yàn)組與對(duì)照組骨折治療效果優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明MIPO 與交鎖髓內(nèi)釘手術(shù)對(duì)脛骨中下段骨折均有良好的近期手術(shù)效果，但遠(yuǎn)期手術(shù)效果仍需進(jìn)一步隨訪觀察。術(shù)后6 個(gè)月，試驗(yàn)組的Olerud-Molander 踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其原因可能在于MIPO 手術(shù)能為脛骨中下段骨折提供更好的脛骨抗旋轉(zhuǎn)能力，而脛骨抗旋轉(zhuǎn)能力越好則患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能就越好[21]。

綜上所述，微創(chuàng)接骨板手術(shù)治療脛骨中下段骨折患者與交鎖髓內(nèi)釘手術(shù)療效相近，對(duì)保障患者骨折愈合效果均有積極價(jià)值，但微創(chuàng)接骨板手術(shù)時(shí)間更短，患者骨折愈合速度更快且踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果更好，值得深入研究。