邵慧麗

(商丘市第一人民醫(yī)院 病案科，河南 商丘 476000)

近年來，公立醫(yī)院改革和醫(yī)保支付方式改革不斷深入推進(jìn)，基于價(jià)值醫(yī)療理念，通過衛(wèi)生技術(shù)評估加強(qiáng)醫(yī)療成本與醫(yī)療質(zhì)量管控，推廣整合性服務(wù)，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，提升資源配置效率[1]。為控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，約束在醫(yī)療服務(wù)中占據(jù)主導(dǎo)地位的醫(yī)療服務(wù)供方行為，國際上廣泛應(yīng)用疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related group，DRG)作為醫(yī)保支付方式、衡量醫(yī)療安全與服務(wù)質(zhì)量、推動醫(yī)院管理的重要工具[2]。DRG作為一種新的支付工具，側(cè)重于以病例組合為單位，通過區(qū)域定額支付標(biāo)準(zhǔn)的制定達(dá)到醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化，這時(shí)DRG不僅僅是一種支付工具，更是衛(wèi)生制度的革新。DRG可激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本控制，發(fā)揮醫(yī)保支付的激勵(lì)約束作用。在各統(tǒng)籌區(qū)域發(fā)展不均衡不充分的情況下，國家推出利用大數(shù)據(jù)體現(xiàn)治療方式的導(dǎo)向作用的DRG，其出現(xiàn)具有比較重要的現(xiàn)實(shí)意義。推進(jìn)支付方式改革在于保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下控制住院費(fèi)用不合理增長。

共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)是通過對知識單元間的抽取揭示科學(xué)研究知識結(jié)構(gòu)之間的相互關(guān)聯(lián)，進(jìn)而反映學(xué)科特點(diǎn)[3]。共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)中，點(diǎn)代表頻次，邊代表關(guān)聯(lián)度，以點(diǎn)和邊構(gòu)成知識網(wǎng)絡(luò)與知識關(guān)聯(lián)。本文基于國際視角，對DRG研究動態(tài)進(jìn)行梳理，掌握DRG研究前沿、研究趨勢及發(fā)展脈絡(luò)，以期為我國醫(yī)療支付方式改革提供支撐和參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源以Web of Science核心集(SCI-E、SSCI、CPCI-S 和CPCI-SSH)為數(shù)據(jù)來源，檢索策略為：TS=“diagnosis related groups”或TS=“diagnosis related group”或TS=“diagnosis-related groups”或TS=“diagnosis-related group”，文獻(xiàn)類型選擇“Article”，檢索時(shí)間段為1981—2021年，檢索日期為2021年8月5日，進(jìn)行歸一化和數(shù)據(jù)去重清洗后，共得到有效檢索記錄2 731條。

1.2 研究工具借助基于Java平臺的可視化分析工具VOSviewer、CiteSpace繪制DRG研究的知識圖譜，以確定國際視野下DRG研究主題和研究態(tài)勢。VOSviewer、CiteSpace是在文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)、數(shù)據(jù)可視化背景下發(fā)展起來的科學(xué)引文分析工具，通過可視化手段呈現(xiàn)科學(xué)知識結(jié)構(gòu)、規(guī)律和分布情況等科學(xué)知識圖譜共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)，從而快速鎖定學(xué)科領(lǐng)域中的重點(diǎn)知識節(jié)點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 時(shí)間分布國際視野下DRG研究總體呈現(xiàn)上升趨勢，Web of Science檢索記錄發(fā)現(xiàn)，1981年美國Burik D發(fā)表在《Hospital & Health Services Administration》為最早的一篇有效檢索記錄，成為DRG研究的開端。有效記錄大致可以分為以下幾個(gè)階段：1981—1990年初步探索階段，文獻(xiàn)量占比3.77%；1991—2002年萌芽階段，文獻(xiàn)量占比19.74%；2003—2013年潛在階段，文獻(xiàn)量占比34.27%；2014年至今為發(fā)展期，文獻(xiàn)量占比42.22%，見圖1。

圖1 DRG研究文獻(xiàn)量分布圖

2.2 合作網(wǎng)絡(luò)分析國家合作網(wǎng)絡(luò)分析發(fā)現(xiàn)，有美國、德國、英國、法國、澳大利亞、意大利、西班牙、加拿大、瑞士等合作中心，而我國的合作力量主要來源于美國、澳大利亞、法國、加拿大、英國、瑞典、西班牙等7個(gè)國家，從節(jié)點(diǎn)中心性可以看出研究力量分布不均衡，美國、德國兩大中心研究力量遠(yuǎn)超其他國家。雖然與美國、德國、澳大利亞相比我國DRG起步較晚，DRG付費(fèi)探索的實(shí)踐一直沒有停止，出現(xiàn)過4個(gè)“爭鳴”主流版本BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG和C-DRG，而CHS-DRG的制定是我國DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)頂層設(shè)計(jì)完成的重要體現(xiàn)。見圖2。機(jī)構(gòu)共現(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，DRG相關(guān)的研究機(jī)構(gòu)類型主要是大學(xué)，合作強(qiáng)度最大的是美國的哈佛大學(xué)、波士頓大學(xué)和埃默里大學(xué)，加拿大的多倫多大學(xué)和卡爾加里大學(xué)，德國的明斯特大學(xué)，瑞士的巴塞爾大學(xué)7個(gè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)，這7個(gè)機(jī)構(gòu)為主要的合作中心。Web of Science中，中國的研究力量主要是北京大學(xué)、同濟(jì)大學(xué)、首都醫(yī)科大學(xué)、北京醫(yī)院等。見圖3。

圖2 國家合作網(wǎng)絡(luò)

圖3 機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)

2.3 知識基礎(chǔ)分析DRG研究呈現(xiàn)出多學(xué)科交叉融合，涉及衛(wèi)生保健、衛(wèi)生政策與衛(wèi)生服務(wù)、公共環(huán)境與職業(yè)衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生信息學(xué)、計(jì)算機(jī)科學(xué)、工程學(xué)、公共管理等，以及內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、護(hù)理學(xué)等專業(yè)(圖4)。大數(shù)據(jù)時(shí)代，完善的信息系統(tǒng)為DRG支付實(shí)現(xiàn)與信息安全提供技術(shù)支撐，成本控制和預(yù)算管理、績效考核等經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域與DRG協(xié)同發(fā)展。同時(shí)，DRG費(fèi)率、支付標(biāo)準(zhǔn)等模型的建立也將有助于豐富衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生信息學(xué)等相關(guān)理論。

圖4 學(xué)科共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)

2.4 研究熱點(diǎn)共現(xiàn)分析關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)反映領(lǐng)域內(nèi)研究熱點(diǎn)和共現(xiàn)關(guān)系，是文獻(xiàn)研究主題與內(nèi)容的概括與總結(jié)，節(jié)點(diǎn)頻次和中心度越大代表其在共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)中的影響度也越高，共現(xiàn)頻次越高，節(jié)點(diǎn)顯示越大。除DRG外，cost(費(fèi)用)、mortality(死亡率)、quality(質(zhì)量)、management(管理)、length of stay(住院日)等關(guān)鍵詞的頻次和中心度都很高，是自1981年以來DRG研究的熱點(diǎn)，見圖5?；诠苍~網(wǎng)絡(luò)的關(guān)鍵詞聚類共分為8類，分別是住院、重癥監(jiān)護(hù)、費(fèi)用分析、疾病診斷相關(guān)分組、管理數(shù)據(jù)、嚴(yán)重程度、費(fèi)用、外科手術(shù)，見圖6。研究熱點(diǎn)主要集中于3個(gè)方面。(1)DRG作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整工具在醫(yī)院管理與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)方面的應(yīng)用研究，包括醫(yī)院績效評價(jià)和成本管理、死亡率與疾病風(fēng)險(xiǎn)等流行病學(xué)研究，該部分關(guān)鍵詞節(jié)點(diǎn)均較大，說明學(xué)者對此方面的關(guān)注度與熱度均較高。(2)DRG在定額預(yù)付費(fèi)方面的應(yīng)用，一是DRG-PPS對縮短平均住院日、住院費(fèi)用等方面的影響[4]；另一方面是DRG-PPS對服務(wù)質(zhì)量的影響。DRG用同一標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)督和指導(dǎo)質(zhì)量差距，不僅可比較不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和效率，也可評價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室之間和診療組之間提供的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)績效，如CMI可比較不同評價(jià)對象技術(shù)難度。(3)DRG在疾病危重度方面的應(yīng)用探索，即DRG在危重癥經(jīng)濟(jì)方面減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的意義[5]。

圖5 關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)

圖6 研究熱點(diǎn)聚類

2.5 DRG研究前沿與發(fā)展趨勢用時(shí)間線圖和膨脹詞探測分析DRG研究前沿與發(fā)展趨勢。在時(shí)間線圖分析中，相同聚類的關(guān)鍵詞在同一水平線上，故可以清晰地得到各個(gè)聚類中關(guān)鍵詞隨著時(shí)間的演變過程(圖7)。而膨脹詞探測可用來度量變量值短期內(nèi)更深層變化(圖8)。1981—2021年共探測到58個(gè)突現(xiàn)詞，近5年來18個(gè)突現(xiàn)詞中readmission(再入院)強(qiáng)度最大(8.78)，其次是bundled payment(打包支付，6.9)、trend(趨勢，6.7)、clinical coding(臨床編碼，6.36)、total hip arthroplasty(全髖關(guān)節(jié)置換，5.43)等。這些突現(xiàn)詞反映了1981—2021年DRG研究前沿及發(fā)展脈絡(luò)。近年來，重癥監(jiān)護(hù)、費(fèi)用、管理數(shù)據(jù)、安全性方面研究不太突出，而醫(yī)院方面的研究前沿主要是經(jīng)濟(jì)評價(jià)與臨床編碼。病案首頁作為DRG分組的主要來源，而臨床編碼又是病案首頁的組成部分，其質(zhì)量影響分組與評價(jià)效果，成為主要的研究方向，同時(shí)，DRG研究呈現(xiàn)本土化特征，比較和約束醫(yī)療服務(wù)供方的行為。

圖7 關(guān)鍵詞演變時(shí)間線圖

圖8 近5年來膨脹詞探測圖譜

3 討論

本文應(yīng)用VOSviewer、CiteSpace文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)工具對DRG研究進(jìn)行了分析，展示了國際視野下DRG研究的時(shí)間分布、合作網(wǎng)絡(luò)、知識基礎(chǔ)，并探索近40年來DRG研究領(lǐng)域熱點(diǎn)、前沿及發(fā)展趨勢演進(jìn)過程。

3.1 DRG研究進(jìn)程政策導(dǎo)向性國際上對DRG的研究從未間斷，研究量呈現(xiàn)階段性上升，出現(xiàn)階段性高峰，與各國衛(wèi)生體制政策演進(jìn)密切關(guān)聯(lián)。DRG最先產(chǎn)生于美國，1983年美國將DRG預(yù)付制應(yīng)用于CMS購買醫(yī)療服務(wù)后受到廣泛關(guān)注，隨后，DRG被越來越多的國家和地區(qū)引進(jìn)和應(yīng)用，研究量也相應(yīng)增長，1985年出現(xiàn)第1個(gè)研究高峰。之后，1988年澳大利亞改良美國DRG系統(tǒng)并在聯(lián)邦政府的支撐下催生澳大利亞特色的AR-DRG產(chǎn)生，1991年出現(xiàn)第2個(gè)研究高峰。2003年，日本開始在三甲醫(yī)院實(shí)行基于DPC的定額支付，德國InEK在美國和澳大利亞系統(tǒng)的基礎(chǔ)上開發(fā)了適合德國的G-DRG系統(tǒng)，歐洲、亞洲逐漸展開深入研究，2003年為DRG研究一個(gè)新的開端和高峰。我國早在20世紀(jì)80年代就開始了DRG付費(fèi)可行性探索，伴隨著經(jīng)濟(jì)體制改革和醫(yī)療付費(fèi)改革的推進(jìn)，研究熱度明顯增加，DRG研究進(jìn)入成長期，但與國際相比仍有一段差距。

3.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為DRG實(shí)施主體研究力量有待加強(qiáng)國外DRG研究較早，就研究力量而言，DRG主要研究機(jī)構(gòu)是大學(xué)，美國占主體，其次是德國、澳大利亞，相比其他國家，我國DRG研究起步較晚，與其他國家合作甚少，有待進(jìn)一步加強(qiáng)與國家合作，借鑒國際經(jīng)典經(jīng)驗(yàn)，以適應(yīng)我國深化醫(yī)保支付制度改革的新要求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為DRG實(shí)施主體，DRG研究有待形成以大學(xué)為指導(dǎo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為中心的研究態(tài)勢。

3.3 DRG研究學(xué)科交叉滲透與協(xié)同發(fā)展DRG分組是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，關(guān)系到資源再配置，滲透著生物、信息等前沿學(xué)科的交叉融合，研究方向主要趨向于基于DRG的流行病學(xué)領(lǐng)域。醫(yī)學(xué)的發(fā)展依賴于科學(xué)的進(jìn)步，基于DRG的多學(xué)科交叉專家隊(duì)伍與衛(wèi)生技術(shù)評估程序，使學(xué)科融合與整合發(fā)展為中心化模式。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，通過DRG分組分析與調(diào)整病組結(jié)構(gòu)，篩選優(yōu)勢病組，打造優(yōu)勢學(xué)科，優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)科建設(shè)。

3.4 DRG研究熱點(diǎn)豐富，研究前沿與發(fā)展脈絡(luò)突出

3.4.1再入院風(fēng)險(xiǎn)的識別和對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療安全的影響 國際上學(xué)者對醫(yī)療質(zhì)量安全方面的影響研究主要集中在死亡率、生存期、再入院、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整等方面，死亡風(fēng)險(xiǎn)和疾病嚴(yán)重程度調(diào)整因素作為圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)衡量標(biāo)準(zhǔn)的驗(yàn)證。國際學(xué)者對DRG對再入院的影響持不同態(tài)度，Dimitrios等[6]認(rèn)為特定的醫(yī)療保險(xiǎn)嚴(yán)重程度疾病診斷相關(guān)分組代碼增加了胰十二指腸切除術(shù)后30 d計(jì)劃外再入院的可預(yù)測性，DRG分類算法可以更準(zhǔn)確地識別再入院風(fēng)險(xiǎn)較高的患者。Kim等[7]認(rèn)為韓國強(qiáng)制實(shí)施DRG支付制度后闌尾切除術(shù)患者再入院率明顯降低。Kutz等[8]則認(rèn)為瑞士DRG的實(shí)施似乎與再入院率的增加有關(guān)。因此，需要在醫(yī)保支付方式改革中不斷調(diào)整、完善DRG，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管，積極探索新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展。

3.4.2打包支付與價(jià)值醫(yī)療導(dǎo)向 國際視角下，基于價(jià)值的整合性醫(yī)療服務(wù)體系成為研究熱點(diǎn)之一，也將成為未來發(fā)展主流。價(jià)值醫(yī)療的基本理念是追求最高性價(jià)比的醫(yī)療服務(wù)[9]。綜合考慮醫(yī)療成本、醫(yī)療效果和患者需求，強(qiáng)調(diào)在保障醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上重點(diǎn)保護(hù)患者利益，不僅僅是為了降低成本和以服務(wù)提供為主，而是從患者需求出發(fā)，即以較低成本或者等量成本取得醫(yī)療質(zhì)量或醫(yī)療效果最大化，通過醫(yī)療效果或者醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行測量。

大健康理念下，從按項(xiàng)目和服務(wù)單元支付轉(zhuǎn)向DRG支付，即從重服務(wù)量轉(zhuǎn)向重高價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)，減少過度醫(yī)療行為，推廣整合性服務(wù)和多學(xué)科診療模式，提升資源配置效率，建立以價(jià)值為導(dǎo)向的醫(yī)療支付體系。其整合性在于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的全過程即一體化診療模式。醫(yī)療支付方式改革的主流DRG是推動醫(yī)院邁向價(jià)值醫(yī)療與精細(xì)化管理的重要方式，是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)從粗放式到精細(xì)化管理模式轉(zhuǎn)型的必然選擇。DRG可更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值。

3.4.3驅(qū)動成本效益與精細(xì)化管理 DRG支付方式改革激發(fā)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)生動力，通過臨床實(shí)踐與成本預(yù)算和成本管理更好地建立有效的成本效益[10]。對促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理、優(yōu)化資源配置、提升醫(yī)院治療效率和診治能力有明顯的推動作用?；颊咧委煶杀镜玫娇刂?，同時(shí)醫(yī)?；鹂傤~的控制利于發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買和價(jià)值購買的導(dǎo)向作用。而衡量價(jià)值驅(qū)動的結(jié)果工具與降低成本和優(yōu)化診療效果之間密切關(guān)聯(lián)，以確定成本和結(jié)果的高可變性[11]。醫(yī)院可以通過DRG更好地控制成本，從而建立一種按分類和分組支付的模式[12]。DRG的目標(biāo)是醫(yī)院籌資和預(yù)算、成本核算和質(zhì)量保證，國際上最常用于總額預(yù)算，除了基于DRG的補(bǔ)償，進(jìn)一步的質(zhì)量保證也是必要的，德國自2003年開始計(jì)劃DRG償付覆蓋所有的住院病例，這在國際上也是一項(xiàng)開創(chuàng)性的挑戰(zhàn)[13]。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理實(shí)踐中，DRG支付方式改革要求其不斷提升精細(xì)化管理水平，建立自上而下的成本數(shù)據(jù)分析與管理、成本核算機(jī)制，量化醫(yī)療質(zhì)量、重視臨床?？瓶己伺c評價(jià)。

3.4.4辯證使用DRG與DRG數(shù)據(jù)源管理 在國際視野下，DRG既是一種醫(yī)療管理工具，也是一種相對科學(xué)合理的質(zhì)量評價(jià)方法，我國DRG研究時(shí)間尚不長，在借鑒國外DRG的基礎(chǔ)上，在分組機(jī)制、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控、實(shí)施效果評價(jià)等方面尚需關(guān)注本土化特征，以適應(yīng)我國實(shí)際的DRG分組方案、醫(yī)改形勢和醫(yī)院發(fā)展的需要。DRG分組預(yù)付可能導(dǎo)致增加院外費(fèi)用增加、低標(biāo)入院、分解住院、推諉患者等風(fēng)險(xiǎn)，因此在醫(yī)療支付方式改革中，辯證地使用DRG。注重規(guī)范診療和臨床路徑管理進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，醫(yī)院的發(fā)展轉(zhuǎn)向成本管理理念，促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理和運(yùn)營效率提升。另外，病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量是DRG合理準(zhǔn)確運(yùn)行的基礎(chǔ)，其直接影響分組效果和數(shù)據(jù)評價(jià)的客觀性，因此應(yīng)做好DRG數(shù)據(jù)源管理，重點(diǎn)關(guān)注未入組、高倍率、低倍率等，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部數(shù)據(jù)質(zhì)量管理。醫(yī)院管理緊跟政策，DRG成本核算、盈虧分析、核心指標(biāo)動態(tài)調(diào)整等機(jī)制助力戰(zhàn)略管理與策略創(chuàng)新，引導(dǎo)病種結(jié)構(gòu)的調(diào)整和優(yōu)化，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動，與公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展同頻。