周萍萍 潘慧斌 鄒曉月 皇海萍 嵇朝暉

重癥顱腦創(chuàng)傷（severe traumatic brain injury，sTBI）患者機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，對(duì)能量、蛋白的需求高[1]，營(yíng)養(yǎng)顯得尤為重要。一項(xiàng)關(guān)于219 例sTBI 患者的營(yíng)養(yǎng)研究顯示1 個(gè)月的能量達(dá)標(biāo)率6.2%～29.1%，蛋白達(dá)標(biāo)率12.4%～24.3%[2]。另一項(xiàng)關(guān)于危重患者營(yíng)養(yǎng)調(diào)查顯示第7 天熱卡達(dá)目標(biāo)值80%以上的患者僅46.4%[3]。危重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療現(xiàn)狀不容樂觀，這與醫(yī)護(hù)對(duì)危重癥營(yíng)養(yǎng)的認(rèn)知不夠、營(yíng)養(yǎng)流程管理的不規(guī)范有很大的關(guān)系。有研究提出危重癥患者需精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)[4]，即營(yíng)養(yǎng)管理流程中各個(gè)環(huán)節(jié)都要做到精確、個(gè)體化、目標(biāo)化。而喂養(yǎng)不耐受在危重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）過程中發(fā)生率可達(dá)65%[5]。因此，本次研究旨在評(píng)價(jià)以EN耐受性評(píng)分指導(dǎo)sTBI 患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年9 月至2021 年8 月湖州市第一人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室收治的成年sTBI 患者58 例，其中男性49 例、女性9 例；年齡19～81 歲，平均年齡（60.00±13.43）歲。本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①格拉斯哥昏迷評(píng)分（glasgow coma score，GCS）3～8 分；②創(chuàng)傷至入院時(shí)間＜48 h；③危重癥患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥5 分；④重癥監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間≥21 d；⑤家屬對(duì)本次研究知情同意。并剔除：①存在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌者[6]；②存在慢性疾病終末期（如惡性腫瘤晚期、慢性肝腎功能衰竭等）者；③妊娠期婦女。按照營(yíng)養(yǎng)支持治療方法不同分為觀察組（n=31）和對(duì)照組（n=27）。兩組患者在性別、年齡、GCS 評(píng)分、急性生理學(xué)及慢性健康狀況Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）評(píng)分、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、血清前白蛋白（prealbumin，PA）、血清白蛋白（albumin，Alb）、肝素結(jié)合蛋白、降鈣素原（procalcitonin，PCT）等基本資料比較見表1。兩組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 兩組患者24～48 h 內(nèi)早期啟動(dòng)EN。根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病及腸道功能選擇不同的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。初始營(yíng)養(yǎng)管路采用鼻胃管，使用營(yíng)養(yǎng)泵恒溫持續(xù)輸注。床頭抬高30°～45°。根據(jù)急性胃腸功能損傷（acute gastrointestinal injury，AGI）分級(jí)選擇初始速度[1]：0～Ⅰ級(jí)：初始速度25 ml/h；Ⅱ級(jí)：初始速度15 ml/h；Ⅲ級(jí)：初始速度10 ml/h。目標(biāo)熱卡：104.6 kJ·kg-1·d-1，蛋白質(zhì)需求1.2 g·kg-1·d-1。參照2018 年歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)指南[7]，前3 天不超過目標(biāo)熱卡的70%，3 d 后逐漸增加至目標(biāo)熱卡的80%～100%。

對(duì)照組采用以上常規(guī)的EN 管理方案。當(dāng)患者出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、腹脹等喂養(yǎng)不耐受表現(xiàn)時(shí)通常停止EN，待癥狀緩解、消失，再以初始速度重啟EN。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上借助EN 耐受性評(píng)分指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)支持治療。①成立管理小組：由當(dāng)日管床護(hù)士及管床醫(yī)生組成管理小組。②記錄EN 啟動(dòng)后每4 小時(shí)耐受性評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)液制劑、評(píng)分前營(yíng)養(yǎng)泵滴速、評(píng)分后營(yíng)養(yǎng)泵滴速、藥物干預(yù)、其他處置情況以及24 h 熱卡總量等。③按照EN 耐受性評(píng)分指導(dǎo)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療管理流程：每4 小時(shí)進(jìn)行EN 耐受性評(píng)分給予相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)支持治療。0 分：每4 小時(shí)上調(diào)營(yíng)養(yǎng)泵滴速10 ml/h（不超過120 ml/h）；1～2 分：維持原有速度；3～4 分：營(yíng)養(yǎng)泵滴速減至原速度的50%；≥5 分及以上：暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，重啟EN 需以初始速度。如出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹瀉等喂養(yǎng)不耐受表現(xiàn)予以對(duì)癥處理，包括明確喂養(yǎng)管在位、使用促動(dòng)力藥物、改幽門后喂養(yǎng)、更換營(yíng)養(yǎng)液制劑、完善檢查明確原因等。密切監(jiān)測(cè)耐受性，根據(jù)評(píng)分動(dòng)態(tài)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)泵滴速?；颊哌_(dá)到目標(biāo)熱卡后EN 泵速不再增加，但仍需每4 小時(shí)監(jiān)測(cè)EN 耐受性評(píng)分。

1.3 觀察指標(biāo) ①7 d 內(nèi)EN 實(shí)施情況：記錄兩組患者啟動(dòng)EN 后7 d 內(nèi)喂養(yǎng)不耐受中斷次數(shù)、平均熱卡、誤吸次數(shù)（誤吸指從患者口腔鼻腔分泌物及痰液中可見營(yíng)養(yǎng)液）、達(dá)目標(biāo)喂養(yǎng)時(shí)間。②營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組患者啟動(dòng)EN 后第7、14 天的Alb、PA；③第7 天免疫相關(guān)指標(biāo)：比較兩組患者肝素結(jié)合蛋白、PCT水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，比較采用Z檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者7 d內(nèi)EN實(shí)施情況比較見表2

表2 兩組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施情況比較

由表2 可見，與對(duì)照組比較，觀察組患者7 d內(nèi)的喂養(yǎng)不耐受中斷次數(shù)明顯減少、平均熱卡明顯增加，達(dá)目標(biāo)喂養(yǎng)時(shí)間明顯提前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=5.75，t=2.75，Z=2.92，P均＜0.05），兩組誤吸例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.52，P＞0.05）。

2.2 兩組患者第7、14 天的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較見表3

表3 兩組患者第7、14 天的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

由表3可見，與對(duì)照組比較，觀察組患者啟動(dòng)EN后第7、14 天的Alb、PA 均明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=2.50、2.08、2.90、2.91，P均＜0.05）。

2.3 兩組EN后第7天的免疫相關(guān)指標(biāo)比較見表4

表4 兩組EN后第7天的免疫相關(guān)指標(biāo)比較

由表4 可見，EN 后第7 天，觀察組患者肝素結(jié)合蛋白水平、PCT 水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=3.26、2.40，P均＜0.05）。

3 討論

營(yíng)養(yǎng)支持治療已成為sTBI 救治過程中的重要組成部分。sTBI 患者由于其高分解代謝、高消耗的病理生理特點(diǎn)，因此對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求更加迫切。營(yíng)養(yǎng)的達(dá)標(biāo)情況可影響sTBI 患者的預(yù)后[8]。而顱腦損傷往往會(huì)影響正常的腦腸反饋機(jī)制，導(dǎo)致胃腸功能紊亂，造成患者更容易出現(xiàn)惡心嘔吐、胃潴留、腹脹等喂養(yǎng)不耐受的表現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，sTBI 患者喂養(yǎng)不耐受率達(dá)50%～80%[9]。一項(xiàng)多中心研究顯示重癥患者喂養(yǎng)不耐受與不良預(yù)后顯著相關(guān)[10]。這對(duì)臨床工作中sTBI患者的營(yíng)養(yǎng)管理提出了較大的挑戰(zhàn)。

EN實(shí)施過程中，一旦患者出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、胃潴留等表現(xiàn)，臨床上常選擇中斷喂養(yǎng)，且無明確的重啟標(biāo)準(zhǔn)。EN實(shí)施過程中存在很大的隨意性及主觀性，直接可能導(dǎo)致患者喂養(yǎng)不足。本次研究通過以EN耐受性評(píng)分指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)支持治療管理流程對(duì)sTBI患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)管理，目標(biāo)更為明確，患者喂養(yǎng)中斷次數(shù)、達(dá)目標(biāo)喂養(yǎng)時(shí)間明顯減少，患者平均熱卡、血清Alb、PA水平均明顯增加（P均＜0.05），明顯改善了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，且患者的誤吸風(fēng)險(xiǎn)并無明顯差異，亦證實(shí)了重癥患者早期EN 耐受性評(píng)估及管理的重要性[11]。同時(shí)，本次研究觀察組患者肝素結(jié)合蛋白水平、PCT 水平明顯降低（P均＜0.05），表明實(shí)施EN耐受性評(píng)分指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)支持治療的流程能增強(qiáng)sTBI 患者的機(jī)體免疫，改善疾病預(yù)后。王超等[12]也對(duì)ICU氣管切開長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者進(jìn)行EN耐受評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化流程管理可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。也有研究采用信息化動(dòng)態(tài)管理患者EN耐受性策略發(fā)現(xiàn)可減少喂養(yǎng)中斷、增加營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率[13]?？傊?，對(duì)sTBI患者實(shí)施以EN耐受性評(píng)分指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)支持治療管理流程提高了醫(yī)護(hù)人員的主觀能動(dòng)性，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員對(duì)喂養(yǎng)不耐受的重視，且管理流程清晰，量化評(píng)估，有據(jù)可依，較傳統(tǒng)的常規(guī)管理凸顯出優(yōu)勢(shì)。

本次研究尚存在不足：①如未涉及腸外營(yíng)養(yǎng)、白蛋白等血液制品的使用情況、未涉及非腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受中斷情況等，可能影響試驗(yàn)結(jié)果；②本次研究為單中心研究，樣本量小，可能存在一定的偏倚。這些將在后期的研究中予以規(guī)避及改進(jìn)。