岳金鑫，李 鵬，姜 飛

（阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院骨二科，新疆 阿克蘇 843000）

糖尿病足是患者長期罹患糖尿病后，因高血糖導致神經(jīng)末梢損害、下肢血管損害導致的足部感染、潰瘍及足壞疽等病變，是糖尿病患者嚴重的慢性并發(fā)癥之一，且患者常因一處小傷口經(jīng)久不愈，最終演變成大面積的壞疽感染，導致不得不截肢保全生命。糖尿病足治療應(yīng)遵循個體化方案，現(xiàn)階段臨床常采用血糖控制、抗感染、改善下肢微循環(huán)及營養(yǎng)狀況等內(nèi)科治療，以及敷料覆蓋、高壓氧療、生物清創(chuàng)、負壓創(chuàng)面療法等外科治療方式針對性治療，雖然能夠?qū)Σ∏檫M行控制，但下肢血供建立困難，總體療效不佳，多數(shù)患者最終仍需截肢[1]。因此，尋找一種有效的治療方式就顯得尤為重要。基于Ilizarov的應(yīng)力 - 張力原理，臨床開發(fā)了脛骨橫向骨搬運技術(shù)，其能夠刺激患側(cè)下肢血管微循環(huán)，為糖尿病足患者創(chuàng)面愈合提供所需要的血運養(yǎng)分，有效促進糖尿病足患者創(chuàng)面愈合和血管再生，從而提高潰瘍治愈率[2]?；诖?，本研究旨在探討糖尿病足患者采用脛骨橫向骨搬運技術(shù)治療對其創(chuàng)面愈合情況的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用隨機數(shù)字表法將阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院2020年6月至12月收治的40例糖尿病足患者分為對照組和觀察組，各20例。對照組中男、女患者分別為14、6例；年齡45～83歲，平均（56.32±6.46）歲；Wagner分期[3]：Ⅰ ～ Ⅱ級15例，Ⅲ ～ Ⅳ級5例；糖尿病病程5～15年，平均（10.21±3.76）年。觀察組中男、女患者分別為15、5例；年齡45～85歲，平均（57.13±5.93）歲；Wagner分期：Ⅰ ～ Ⅱ級16例，Ⅲ ～ Ⅳ級4例；糖尿病病程4～15年，平均（10.98±3.65）年。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：符合《中國糖尿病足診治指南》[4]中的相關(guān)診斷標準者；大于18周歲者；患足創(chuàng)面未累及踝關(guān)節(jié)及其近端者等。排除標準：存在感染疾病的患者；存在嚴重臟器功能不全的患者；存在精神類疾病，無法配合治療的患者；存在嚴重營養(yǎng)不良，低蛋白血癥的患者等。院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準本研究，且患者及其家屬均知曉并簽署知情同意書。

1.2 治療方法給予對照組患者降糖、改善微循環(huán)、糾正水腫和營養(yǎng)不良等對癥治療方法，潰瘍創(chuàng)口給予換藥包扎，治療期間，對足部潰瘍創(chuàng)面存在壞死組織的患者要及時進行清創(chuàng)治療，必要時可擴創(chuàng)行負壓封閉引流術(shù)（VSD）深部引流等常規(guī)治療[5]。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予脛骨橫向骨搬運技術(shù)治療，常規(guī)消毒、鋪巾，患者取平臥位，麻醉生效后，大腿根部使用電動驅(qū)血帶驅(qū)血，取患肢小腿中段前側(cè)作縱形手術(shù)切口，長約13 cm，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜組織，顯露脛骨，在脛骨中部位置行縱向切開，而后用骨刀向兩側(cè)鈍性分開從而分離骨膜，并保留外骨膜完整，暴露右脛骨前內(nèi)側(cè)骨面，量取并標記約2 cm×12 cm骨搬移骨窗，注射器持續(xù)滴注生理鹽水降溫，于骨窗內(nèi)上下對應(yīng)位置打入用于搬移骨塊的骨搬運螺釘，然后在骨窗邊緣用鉆頭依次鉆孔打眼，并用骨刀緩慢分離開窗（骨刀僅突破骨皮質(zhì)邊緣，避免突破過深損傷骨內(nèi)膜和髓腔內(nèi)骨髓），搬移骨窗建立成功后，在骨窗遠、近端約5 mm處的脛骨內(nèi)側(cè)分別置入2枚螺釘固定骨塊，安裝單邊外固定架，將骨搬運螺釘連接在外固定架牽引器上，標記骨搬移方向，測試見牽引及回納順利，嚴密縫合各層組織，隨后進行敷料包扎，術(shù)后為防止感染，需每日進行消毒，術(shù)后5 d進行骨搬運，1 mm/d（分4次完成），先向外橫向搬運3周，靜止3 d后往回搬運3周，骨塊回到原有位置后結(jié)束搬運，固定4～6周，再次復查X線，待患者骨折線模糊后拆除外架。兩組均隨訪1年。

1.3 觀察指標①治療6周后，評估兩組患者臨床療效，顯效：潰瘍創(chuàng)面基本愈合，無滲出液；有效：潰瘍面愈合≥50%，有少量滲出液；無效：潰瘍面愈合＜50%，有大量滲出液[4]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[6]評估兩組患者治療前及治療1、4周后疼痛情況，分值范圍0～10分，分值越高表明患者疼痛程度越嚴重。③采用索尼公司的A900數(shù)碼相機照相和美國國立衛(wèi)生研究院的Image J醫(yī)學圖像分析軟件計算兩組患者治療前、治療4周后創(chuàng)面面積，隨訪期間統(tǒng)計兩組患者截肢情況，計算截肢率。④采用通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)（中國）有限公司的LOGIQ C9 Expert彩色多普勒超聲診斷儀檢測評估兩組患者治療前及治療6周后足部血流指標，包括踝肱指數(shù)及足背動脈血流速度，采用皮溫槍檢測皮膚溫度。⑤檢測治療前及治療6周后患者血清堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）、表皮生長因子（EGF）水平，采集患者空腹靜脈血約5 mL，以3 500 r/min離心10 min后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測。

1.4 統(tǒng)計學方法使用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，臨床療效、截肢率等計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；本研究VAS評分、創(chuàng)面面積、踝肱指數(shù)、足背動脈血流速度、皮膚溫度及血清bFGF、EGF水平等計量資料均經(jīng)S-W法檢驗證實服從正態(tài)分布，以(±s)表示，組內(nèi)不同時間點和組間相同時間點比較分別采用重復測量方差分析和t檢驗，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較兩組患者治療總有效率對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者VAS評分比較兩組患者治療1、4周后VAS評分均較治療前呈降低趨勢，且治療1、4周后觀察組VAS評分均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較(±s , 分)

表2 兩組患者VAS評分比較(±s , 分)

注：與治療前比，*P＜0.05；與治療1周后比，#P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) 治療前 治療1周后 治療4周后對照組 20 4.69±0.61 2.62±0.51*1.24±0.31*#觀察組 20 4.75±0.64 2.14±0.54*0.34±0.11*#t值 0.303 2.890 12.236 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者創(chuàng)面愈合情況、截肢情況比較兩組患者治療4周后創(chuàng)面面積均較治療前顯著縮小，且觀察組創(chuàng)面面積顯著小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），而兩組患者隨訪期間截肢率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者創(chuàng)面愈合情況、截肢情況比較

2.4 兩組患者足部血流指標比較兩組患者治療6周后踝肱指數(shù)、足背動脈血流速度及皮膚溫度均較治療前顯著升高，且觀察組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者足部血流指標比較(±s)

表4 兩組患者足部血流指標比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù)踝肱指數(shù) 足背動脈血流速度(cm/s) 皮膚溫度(℃)治療前 治療6周后 治療前 治療6周后 治療前 治療6周后對照組 20 0.61±0.09 0.88±0.11* 25.34±3.54 31.54±4.18* 27.64±1.72 29.81±1.74*觀察組 20 0.62±0.08 0.96±0.12* 26.68±3.61 34.62±3.84* 27.17±1.76 31.14±1.78*t值 0.371 2.198 1.185 2.427 0.854 2.390 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者血清bFGF、EGF水平比較兩組患者治療6周后血清bFGF、EGF水平均較治療前顯著升高，且觀察組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者血清bFGF、EGF水平比較(±s , pg/mL)

表5 兩組患者血清bFGF、EGF水平比較(±s , pg/mL)

注：與治療前比，*P＜0.05。bFGF：堿性成纖維細胞生長因子；EGF：表皮生長因子。

組別 例數(shù)bFGF EGF治療前 治療6周后 治療前 治療6周后對照組 20 118.42±25.95 141.28±29.41* 341.19±52.41 694.68±71.64*觀察組 20 122.47±28.55 175.42±34.61* 350.62±57.34 715.75±96.75*t值 0.469 3.362 0.543 0.783 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

足部表面布滿了豐富的神經(jīng)和血管系統(tǒng)，是血液循環(huán)最終到達的部位，糖尿病患者長期高血糖狀態(tài)會損害神經(jīng)和血管，導致下肢遠端微血管淤塞、局部末梢神經(jīng)壞死，使足部血供不足，在來自鞋子、地面等的壓力或剪切力下易形成足部潰瘍，并常常合并感染，一旦發(fā)生嚴重感染、壞疽時患者將面臨截肢。另外，神經(jīng)性疼痛是糖尿病足的常見并發(fā)癥，可嚴重影響患者的睡眠、情緒、日常活動。目前治療糖尿病足的關(guān)鍵在于有效地控制患者血糖水平，促進其潰瘍面愈合。雖然通過血糖控制、控制感染以及VSD等常規(guī)治療具有一定的治療效果，但其在患者下肢的血液循環(huán)改善方面不明顯，且其療效難以維持[7]。

脛骨橫向骨搬運技術(shù)是臨床治療糖尿病足的新方法，是在“張力 - 應(yīng)力法則”的基礎(chǔ)上形成的，持續(xù)緩慢牽拉生物組織時，其會產(chǎn)生一定的張力，組織再生功能被激活、加強，致使組織再生重建[8]。神經(jīng)、血管、骨膜和其他組織對1 mm/d的緩慢延長具有很強的生物適應(yīng)性[9]。因此本研究在術(shù)后5 d每天進行1 mm的骨搬運，符合應(yīng)力-張力原則下的最佳組織修復速度。通過脛骨橫向骨搬運技術(shù)對脛骨進行持續(xù)、緩慢地骨牽引產(chǎn)生穩(wěn)定而持續(xù)的牽張力，激發(fā)細胞的增殖及生物合成功能，調(diào)動機體組織自我修復的潛能，使脛骨及其附著的肌肉、筋膜、血管和神經(jīng)同步生長，改善微循環(huán)，進而可改善足部血運，加速血液循環(huán)，導致局部血流量升高，皮膚溫度可隨血流量的升高而恢復正常，并達到促進足部潰瘍愈合、減輕疼痛的目的，降低壞死感染再次發(fā)生的風險[10]。本研究中，相較于對照組，治療1、4周后觀察組患者VAS評分顯著降低，治療4周后觀察組患者創(chuàng)面面積顯著減小，治療6周后觀察組患者踝肱指數(shù)、足背動脈血流速度、皮膚溫度顯著升高，提示脛骨橫向骨搬移技術(shù)可改善糖尿病足患者血管微循環(huán)，從而促進潰瘍愈合，并有效改善患者皮溫低、血供差、疼痛等癥狀。但本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者總有效率和截肢率比較，差異均無統(tǒng)計學意義，與王剛等[11]的研究結(jié)論不符，究其原因可能與本研究樣本量納入較少相關(guān)。

創(chuàng)面在壞死組織清除和控制感染后處于肉芽增生期和上皮爬行期，該階段各種生長因子具有促進肉芽組織的生長、收縮及愈合作用。bFGF為成纖維細胞生長因子家族的一員，可促進創(chuàng)面肉芽組織增生，加速創(chuàng)面再上皮化進程，促進缺損創(chuàng)面愈合；EGF是存在于人體皮膚細胞內(nèi)的小分子蛋白，可促進皮膚各種細胞的新陳代謝，并增強細胞對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收能力，改善缺損創(chuàng)面的營養(yǎng)供應(yīng)狀態(tài)及血管微循環(huán)，促使創(chuàng)面修復[12-13]。采用脛骨橫向骨搬運技術(shù)治療糖尿病足，是從糖尿病足的發(fā)病病理生理機制出發(fā)，采用牽張應(yīng)力刺激的橫向牽拉技術(shù)以調(diào)動全身干細胞聚集至受損傷的組織，通過增強免疫功能，降低局部的炎癥反應(yīng)而改善局部微環(huán)境，有利于加速組織修復，并促進小腿遠端毛細血管網(wǎng)再生，有效改善了肢體遠端的血運，為足部創(chuàng)面愈合創(chuàng)造了有利條件[14-15]。本研究中，治療6周后兩組患者血清bFGF、EGF水平相比，觀察組升高更顯著，提示脛骨橫向骨搬移術(shù)在促進血管再生方面的作用更佳。

然而，脛骨橫向骨搬運治療糖尿病足治療技術(shù)在開展中還存在一些重點解決的問題。此項技術(shù)從糖尿病足肢體壞死的基本病因出發(fā)，從源頭處解決壞死的原因，但作為國內(nèi)近年來開展的技術(shù)，患者認知度還不夠，需要醫(yī)務(wù)工作者做好醫(yī)患溝通，取得良好的信任感，以便更好地開展治療工作；另外關(guān)于手術(shù)技術(shù)細節(jié)中脛骨橫向骨搬運的部位及搬運距離，國內(nèi)尚未達成一致共識，未來還需要大樣本量研究進一步確定驗證。

綜上，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合脛骨橫向骨搬移技術(shù)治療糖尿病足，療效顯著，能夠促進患者足部血管再生，從而加快潰瘍愈合，并有效改善患者皮溫低、血供差、疼痛等現(xiàn)象，值得臨床推廣應(yīng)用。