唐惠乾

（海南省萬寧市人民醫(yī)院內(nèi)科，海南 萬寧 571500）

糖尿病酮癥酸中毒是一種糖尿病急性并發(fā)癥，主要是由于糖尿病患者機體發(fā)生嚴重的急性代謝紊亂，致使酮體大量蓄積，患者可表現(xiàn)為嘔吐、惡心、呼氣呈爛蘋果味等典型癥狀，病情發(fā)展較快，若不及時治療可能會導致昏迷甚至死亡。臨床上常采用外源性補充胰島素治療糖尿病酮癥酸中毒，及時緩解患者臨床癥狀，且胰島素的主要給藥方式為靜脈持續(xù)輸注和胰島素泵連續(xù)皮下輸注，如何根據(jù)患者病情選擇合理的輸注途徑是臨床醫(yī)師關(guān)注的重點[1]。靜脈輸注胰島素方式降糖效果明確，但此種方式可控性欠佳，易造成患者血糖波動較大，部分患者可出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象，因此整體效果欠佳[2]。胰島素泵皮下注射作為近年來新興的胰島素輸注方式，其主要通過模擬人體胰島素的分泌模式，并依據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素劑量，以達到穩(wěn)定血糖的目的，可控性較強，在保證基礎(chǔ)胰島素分泌的同時可減少低血糖的發(fā)生風險，臨床上可將其應(yīng)用于住院患者并使得血糖水平在短期內(nèi)迅速得到有效控制[3]?；诖?，本研究主要探討胰島素不同給藥方式對糖尿病酮癥酸中毒患者血糖及pH值、碳酸氫根（HCO3-）、二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年9月至2021年9月海南省萬寧市人民醫(yī)院收治的94例糖尿病酮癥酸中毒患者，依據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各47例。對照組中男、女患者分別為25、22例；年齡40～61歲，平均（51.05±3.51）歲；糖尿病病程2～7年，平均（4.06±0.87）年。觀察組中男、女患者分別為27、20例；年齡41～63歲，平均（52.03±3.49）歲；糖尿病病程2～8年，平均（4.09±0.74）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間可比。診斷標準：參照《中國糖尿病血酮監(jiān)測專家共識》[4]中的相關(guān)診斷標準。納入標準：與上述診斷標準相符者；入院后有惡心、腹痛等典型癥狀者；近期未服用對血糖造成影響的藥物者等。排除標準：機體內(nèi)重要器官功能出現(xiàn)障礙者；因手術(shù)、心腦血管疾病、妊娠等其他因素引發(fā)的酮癥酸中毒者；患有惡性腫瘤者；對本研究藥物過敏者等?；颊呋蚣覍倬炇鹬橥鈺?，且本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準通過。

1.2 治療方法兩組患者均進行常規(guī)治療（補液、吸氧、糾正水與電解質(zhì)紊亂等，必要時進行血液凈化治療），對照組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予甘精胰島素注射液[賽諾菲（北京）制藥有限公司，國藥準字S20201000，規(guī)格：3 mL∶300 IU），加入0.9%氯化鈉溶液中靜脈滴注，速率為0.1 U/(kg·h)，每隔 2 h監(jiān)測1次隨機血糖，當目標血糖＜13.9 mmol/L，且pH值＞7.3后，將胰島素與葡萄糖按照1 IU∶4～6 g的比例加入5%葡萄糖注射液混合后，以相同的速率持續(xù)靜脈滴注，直至患者癥狀改善，且尿酮體消失后改為皮下注射長效胰島素。觀察組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予胰島素泵（珠海福尼亞醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號：IP-101- Ⅲ）皮下輸注治療。將胰島素注射液裝入胰島素泵中進行皮下輸注，滴注速率控制在0.1 U/(kg·h)，每隔2 h監(jiān)測1次隨機血糖，當隨機血糖＜13.9 mmol/L，且pH值＞7.3時，調(diào)整泵注速率為0.6～1.2 U/h，直至尿酮體消失，兩組均連續(xù)治療并觀察7 d。

1.3 觀察指標①使用血糖儀（杭州微策生物技術(shù)股份有限公司，型號：VGM60）檢測患者治療后血糖水平，并記錄血糖達標時間（隨機血糖持續(xù)3 h介于7.80～11.00 mmol/L之間）；每隔2 h檢測并記錄患者尿酮體變化，記錄尿酮體轉(zhuǎn)陰時間（自首次檢測至水平達到正常范圍值的時間），尿酮體正常范圍為2.0～4.0 mg/L；使用血糖血酮分析儀（杭州微策生物技術(shù)股份有限公司，型號：VGM400）每隔2 h檢測并記錄患者治療后的血酮水平，血酮正常范圍為＜0.6 mmol/L，記錄血酮恢復(fù)正常時間；記錄患者尿酮體轉(zhuǎn)陰時胰島素總用量，并取平均值作為胰島素平均用量。②分別于治療前后采集兩組患者晨起空腹靜脈血及餐后2 h靜脈血各3 mL，待其自行凝固后，其中3 mL于離心裝置（離心時間：15 min，轉(zhuǎn)速：3 000 r/min）分離血清，采用血糖儀檢測患者血清FPG、餐后2 h血糖（2 h PG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平。③采集兩組患者治療前后的動脈血，采用血氣分析儀（武漢明德生物科技股份有限公司，型號：PT1000）檢測兩組患者動脈血pH值、HCO3-水平，采用全自動生化分析儀（桂林優(yōu)利特醫(yī)療電子有限公司，型號：CA-800A）檢測兩組患者二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）。④分別于治療前后采集兩組患者晨起空腹靜脈血3 mL，血清制備方法同②，并采用放射免疫法檢測血清谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）、總抗氧化能力（TAC）水平，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清單核細胞趨化蛋白1（MCP-1）水平，采用速率法檢測血清肌酐（Cr）、血尿素氮（BUN）水平。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料均符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，行t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標比較觀察組患者的血糖達標時間、尿酮體轉(zhuǎn)陰時間、血酮恢復(fù)正常時間均短于對照組，胰島素平均用量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較(±s)

表1 兩組患者臨床指標比較(±s)

組別 例數(shù) 血糖達標時間(h)尿酮體轉(zhuǎn)陰時間(h)血酮恢復(fù)正常時間(h)胰島素平均用量(IU)對照組 47 9.03±1.15 16.02±1.24 33.07±2.06 57.45±4.89觀察組 47 5.72±1.08 7.15±0.78 16.79±1.45 40.12±3.77 t值 14.384 41.510 44.305 19.242 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者血糖指標水平比較與治療前比，治療后兩組患者血清FPG、2 h PG、HbA1c水平均降低，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血糖指標水平比較(±s)

表2 兩組患者血糖指標水平比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。FPG：空腹血糖；2 h PG：餐后2 h血糖；HbA1c：糖化血紅蛋白。

組別 例數(shù)FPG(mmol/L) 2 h PG(mmol/L) HbA1c(%)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 47 9.11±2.03 7.09±0.74* 16.58±2.64 9.21±2.42* 9.02±1.28 7.75±0.78*觀察組 47 9.47±2.34 4.99±0.65* 16.74±2.20 6.12±1.78* 9.11±1.31 6.09±0.59*t值 0.797 14.617 0.319 7.052 0.337 11.636 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者血氣分析指標水平比較與治療前比，治療后兩組患者動脈血pH值、HCO3-、CO2CP水平均升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血氣分析指標水平比較(±s)

表3 兩組患者血氣分析指標水平比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。HCO3-：碳酸氫根；CO2CP：二氧化碳結(jié)合力。

組別 例數(shù)pH值 HCO3-(mmol/L) CO2CP(mmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 47 7.11±0.21 7.30±0.42* 13.02±1.33 15.36±1.72* 6.87±1.02 18.20±1.54*觀察組 47 7.14±0.39 7.55±0.31* 12.88±1.56 20.25±2.41* 6.94±0.98 21.03±2.27*t值 0.464 3.283 0.468 11.323 0.339 7.073 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者血清GSH-Px、TAC、MCP-1、Cr、BUN水平比較與治療前比，治療后兩組患者血清GSH-Px、TAC水平均升高，且觀察組均高于對照組；血清MCP-1、Cr、BUN水平均降低，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者血清GSH-Px、TAC、MCP-1、Cr、BUN水平比較(±s)

表4 兩組患者血清GSH-Px、TAC、MCP-1、Cr、BUN水平比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。GSH-Px：谷胱甘肽過氧化物酶；TAC：總抗氧化能力；MCP-1：單核細胞趨化蛋白1；Cr：肌酐；BUN：血尿素氮。

組別 例數(shù)GSH-Px(U/L) TAC(kU/L) MCP-1(pg/mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 47 66.02±4.51 80.11±4.02* 5.08±0.23 7.01±0.38* 7.02±0.36 5.41±0.22*觀察組 47 65.88±5.63 96.34±5.27* 5.04±0.17 9.42±0.74* 6.87±0.54 4.02±0.13*t值 0.133 16.787 0.959 19.862 1.585 37.291 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)Cr(μmol/L) BUN(mmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后對照組 47 155.88±11.46 140.05±7.88* 15.44±3.43 10.16±1.47*觀察組 47 156.14±12.03 118.71±6.41* 15.74±2.01 8.74±0.45*t值 0.107 14.403 0.517 6.332 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

糖尿病酮癥酸中毒作為糖尿病中一種常見并發(fā)癥，其發(fā)病機制為糖尿病患者血糖水平持續(xù)過高且時間過長而導致血酮和尿酮顯著升高，同時可使糖、脂肪、蛋白質(zhì)的代謝紊亂，從而產(chǎn)生細胞毒性并影響胰島β細胞的分泌功能，導致胰島素分泌不足。隨病情加重可導致患者出現(xiàn)體力、體質(zhì)量下降等癥狀，嚴重者可引發(fā)腦水腫、不可逆性神經(jīng)性損害等，對患者生命健康造成嚴重威脅[5]。外源性補充胰島素是治療糖尿病酮癥酸中毒的主要方式，胰島素靜脈持續(xù)滴注通過動態(tài)監(jiān)測患者血糖實時調(diào)整滴量，達到降低血糖的目的，但胰島素連續(xù)靜脈輸注易導致部分患者出現(xiàn)血糖波動明顯的現(xiàn)象，且長時間靜脈輸注，患者活動受限，導致依從性較差，效果欠佳[6]。

胰島素泵皮下輸注作為一種有效的降血糖途徑，其主要采用人工智能控制的胰島素輸入裝置，并持續(xù)皮下輸注胰島素，模擬人體正常胰島素細胞的釋放，符合機體分泌胰島素的規(guī)律，能夠?qū)颊咚璧囊葝u素使用量進行穩(wěn)定調(diào)節(jié)，進而糾正患者的血糖紊亂狀態(tài)，使其恢復(fù)至正常范圍內(nèi)；同時可連續(xù)為患者輸注胰島素，并保證胰島素吸收的穩(wěn)定性，進而能夠使得每日胰島素供給具有可重復(fù)性，在縮短治療時間的同時能夠輔助穩(wěn)定患者的病情[7-8]；另一方面，相比胰島素靜脈輸注，胰島素泵體積小，方便攜帶，能夠使患者靈活調(diào)節(jié)胰島素泵入量，通過使用胰島素泵的方式能夠與患者自身的血糖水平變化達到較高的吻合性，可縮短酮體消失的時間，利于穩(wěn)定患者的病情。通過胰島素泵持續(xù)皮下注射的方式具有較強的可控性，可針對患者需要的胰島素量進行隨時調(diào)節(jié)并穩(wěn)定，進而能夠有效避免由于靜脈輸注胰島素所引發(fā)的血糖波動及低血糖發(fā)生風險，使得患者的血糖短期內(nèi)恢復(fù)至正常的水平[9-10]。pH值、HCO3-、CO2CP等指標的水平變化能夠有效反映機體的酸中毒狀態(tài)與嚴重程度，胰島素泵的操作方式能夠糾正血氣指標紊亂進而減輕酸中毒狀態(tài)[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的血糖達標時間、尿酮體轉(zhuǎn)陰時間、血酮恢復(fù)正常時間均短于對照組，胰島素平均用量少于對照組，治療后的血清FPG、2 h PG、HbA1c水平均低于對照組，pH值、HCO3-、CO2CP水平均高于對照組，提示臨床上對于糖尿病酮癥酸中毒患者行胰島素泵皮下輸注胰島素治療能夠降低血糖水平，改善血氣指標和臨床指標，療效顯著。

糖尿病酮癥酸中毒患者機體持續(xù)酸中毒及高糖狀態(tài)易引發(fā)大量氧自由基的生成，進而機體可出現(xiàn)氧化應(yīng)激反應(yīng)，造成一系列的組織損傷[12]。GSH-Px、TAC等因子在脂質(zhì)過氧化的過程中能夠起到清除氧自由基的作用，防止脂質(zhì)過氧化，進而保護細胞膜免受損傷[13]。MCP-1水平升高可導致大量巨噬細胞的聚集，加重腎臟損傷和腎纖維化進程，進而誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生[14]；Cr、BUN水平異常升高易促使患者機體多器官功能衰竭，引發(fā)微循環(huán)障礙，加重患者中毒癥狀[15]。行胰島素泵皮下輸注胰島素的治療方式能夠有效抑制對酮體的代謝過程，同時因其能夠嚴格控制胰島素輸入劑量與時間，減輕高血糖狀態(tài)，進一步減輕因其引發(fā)的器官功能損傷，糾正機體的代謝紊亂狀態(tài)，穩(wěn)定患者病情[16]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者血清GSH-Px、TAC水平均高于對照組；血清MCP-1、Cr、BUN水平均低于對照組，提示臨床上對于糖尿病酮癥酸中毒患者行胰島素泵皮下輸注治療能夠改善氧化應(yīng)激指標，促進病情恢復(fù)。

綜上，糖尿病酮癥酸中毒患者行胰島素泵皮下輸注胰島素治療，能夠降低其血糖水平，改善血氣與氧化應(yīng)激指標，促進病情恢復(fù)，療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。